Złamania kręgosłupa u dzieci i młodzieży

Transkrypt

1 Projekt LT-PL-1R-042 Poprawa opieki zdrowotnej nad dziećmi w regionie przygranicznym Litwy i Polski (Interreg V-A Litwa-Polska) Złamania kręgosłupa u dzieci i młodzieży Prof. dr hab. med. Janusz Popko Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

2 Urazy kręgosłupa można podzielić na: 1. skręcenia, 2. podwichnięcia i zwichnięcia, 3. złamania stabilne i niestabilne

3 Skręcenie kręgosłupa objawia się pourazowym zespołem bólowym kręgosłupa bez widocznych uszkodzeń w badaniach obrazowych. Polega na naciągnięciu, naderwaniu układu więzadłowotorebkowego-mięśniowego bez utraty jego stabilności. W praktyce z uwagi na ruchomość kręgosłupa spotykamy się ze skręceniem kręgosłupa szyjnego lub lędźwiowego. Leczenie polega na 2-4 tygodniowym unieruchomieniu w ortezie (kołnierz szyjny miękki, sznurówka lędźwiowa) i podawaniu leków przeciwbólowych i rozluźniających (myorelaksantów).

4 Prezentacja przypadku Wywiad Pacjentka M. P. lat 15, przyjęta do Kliniki z powodu dolegliwości bólowych odcinka szyjnego kręgosłupa, uczucia drętwienia palców IV,V ręki prawej, osłabienia kończyn dolnych, po przebytym urazieuczestniczyła w wypadku komunikacyjnym. Zaopatrzona pierwotnie kołnierzem ortopedycznym

5 Badanie przedmiotowe Stwierdzono bolesność miejscową kręgosłupa szyjnego z bólowym ograniczeniem zakresu ruchów zwłaszcza zgięcia i nadwyprostu, przy dosyć dobrze zachowanych ruchach rotacyjnych Dodatni objaw szczytowy Deficyty neurologiczne pod postacią dodatniego objawu Fromenta i osłabienia czucia w zakresie unerwienia nerwu łokciowego (C8) Osłabienie siły kończyn dolnych

6 Badania radiologiczne w projekcjach A-P i bocznej

7 Badania radiologiczne (linie) czynnościowe w maksymalnym zgięciu do przodu i nadwyproście

8

9 Wytyczne do rozpoznania niestabilności

10 Kontrolne badania radiologiczne w unieruchomieniu gipsowym

11 Kontrolne badania radiologiczne po zakończeniu leczenia- projekcja boczna i zdjęcia czynnościowe

12 Wynik końcowy Cofanie się objawów neurologicznych obserwowano od następnego dnia po unieruchomieniu gorsetem Po 3 miesiącach leczenia, zdjęciu unieruchomienia stwierdzamy niewielkie dolegliwości bólowe, bez śladu deficytów neurologicznych Brak cech niestabilności w badaniach kontrolnych rtg, pomimo niepełnego odtworzenia fizjologicznej lordozy szyjnej

13 Złamania stabilne nie wymagające leczenia operacyjnego to złamania struktur nie mających wpływu na stabilność kręgosłupa (złamanie wyrostka poprzecznego, kolczystego, rzadko łuku przy zachowanej stabilności stawów), oraz czyste złamania kompresyjne trzonu kręgowego z niewielkim jego zgnieceniem (maksymalnie o 1/3 wysokości trzonu). Do leczenia zachowawczego kwalifikuje się też podwichnięcia o niewielkich przemieszczeniach bez utraty stabilności w obrębie stawów. Leczenie tych pacjentów jest podobne jak w skręceniach i polega farmakoterapii oraz unieruchomieniu w ortezie na dłuższy okres (w złamaniu trzonu na 4-6 miesięcy).

14 Złamania stabilne Złamania trzonów o niewielkim ich zgnieceniu można również leczyć operacyjnie. Dzięki stabilizacji operacyjnej kręgosłupa chory nie wymaga uciążliwego i długotrwałego unieruchomienia zewnętrznego, a dolegliwości bólowe związane ze złamaniem znacznie szybciej się wycofują.

15 Wygojone złamanie Th7 uraz niskoenergetyczny 2 lata temu Przypadek 1 M.K. 13 -letnia dziewczynka po urazie kręgosłupa piersiowego, którego doznała po upadku ze schodów została przyjęta do Kliniki Ortop. UDSK celem leczenia z powodu złamania Th4.

16 W badaniu DXA wartość masy kostnej BMD odc. L kręgosłupa jest poniżej normy dla wieku i płci (Z-score -2,2)

17 cd. Leczona gorsetem Jewetta

18 Złamania niestabilne Złamania z objawami neurologicznymi i zwichnięcia wymagają bezwzględnie leczenia operacyjnego. Celem tego leczenia jest uzyskanie stabilnego kręgosłupa pozwalającego na uruchamianie chorego i uwolnienie rdzenia czy korzeni z ucisku w przypadkach wgłobień odłamów kostnych do światła kanału lub zwichnięć. Operacyjna stabilizacja umożliwia szybką pionizację chorego. Dla chorych bez deficytów neurologicznych umożliwia ona szybkie zmniejszenie dolegliwości bólowych, likwiduje dyskomfort noszenia gorsetu, a w dłuższej perspektywie zmniejsza ryzyko powstawania bólów związanych ze zmianami zwyrodnieniowymi czy przewlekłymi niestabilnościami.

19 Złamania niestabilne W przypadkach całkowitego uszkodzenia rdzenia i braku szans na powrót funkcji neurologicznych kończyn stabilizacja operacyjna umożliwia dalszą rehabilitację ruchową. U chorych z objawami neurologicznymi zabieg przeprowadza się w trybie pilnym najlepiej w przeciągu do 6 godzin od urazu. Ma to kardynalne znaczenie ze względu na powrót funkcji ruchowych kończyn.

20 Złamania urazowe kręgosłupa dziecięcego nie są zjawiskiem częstym. W naszym materiale klinicznym stanowią one w ciągu roku około 1,0 % wszystkich urazów charakterystycznych dla wieku rozwojowego

21 Obrażenia kręgosłupa W latach leczyliśmy 77 chorych w wieku 5-18 lat z urazowym uszkodzeniem kręgosłupa

22 Przyczyny urazu kręgosłupa Wypadek komunikacyjny 35 Upadek z wysokości 22 Przygniecenie 3 Urazy sportowe 13 Skok do wody 4 Razem 77

23 Diagnostyka I. Wywiad ocena mechanizmu urazu II. Badanie przedmiotowe : a. ocena objawu szczytowego b. bolesności miejscowej z promieniowaniem bólu c. ruchomość kręgosłupa ( zwłaszcza w odcinku szyjnym ) d. ocena stanu neurologicznego pacjenta

24 Diagnostyka obrazowa I. Badanie radiologiczne A-P i bocznediagnostyka wstępna. II. Badanie tomografii komputerowej z rekonstrukcją 3D umożliwia dokładną ocenę uszkodzeń. III. Badanie MRI jest badaniem z wyboru u pacjenta ze złamaniem kręgosłupa i towarzyszącym deficytem neurologicznym. Badanie to jest wskazane u dzieci młodszych z podejrzeniem uszkodzeń SCIWORA (spinal cord injury without radiographic abnormality).

25 Stopień uszkodzeń układu nerwowego towarzyszący obrażeniom kręgosłupa wg skali Frankela. Wysokość uszkodzen ia Stopień uszkodzenia rdzenia kręgowego A B C D E Razem C1 - C4 1 1 C5 - C D1 - D D12 - L Poniżej L Razem

26 Leczenie operacyjne 1. Odcinek szyjny kręgosłupa: a) usztywnienie przednie 2 b) usztywnienie tylne 1 2. Odcinek piersiowy kręgosłupa: 1 3. Odcinek piersiowo-lędźwiowy kręgosłupa; odbarczenie rdzenia kręgowego i usztywnienie a) z dostępu tylnego: 11 b) z dostępu przedniego: 1 Razem 16

27 Wyniki leczenia operacyjnego (okres obserwacji powyżej 12 miesięcy) Stopień uszkodzenia układu nerwowego Pacjenci (n-16) przed leczeniem po leczeniu D. M. A B Ś. Ł. E E A. P. C D R. K. A A B. E. A B B. A. C D M. D. C D W. A. B E B.J. C D S.M. A A K. H. E E Ch. D. D E B. P. C D A.M A B K.D. B C M.M. E E

28 Przypadek 1 A.M letni chłopiec został przyjęty do Kliniki celem leczenia z powodu obrażeń kręgosłupa szyjnego jakiego doznał w wyniku skoku do wody na głowę. W wykonanym badaniu TK - złamanie wieloodłamowe trzonu kręgu C5. (grupa A z poprawą na B wg skali Frankela)

29 cd. W znieczuleniu ogólnym dotchawiczym wykonano z dostępu przedniego usunięcie fragmentów złamanego trzonu ze stabilizacją płytką i przeszczepem z talerza biodrowego

30 Przypadek 2 Ch.D. 13-letni pacjent został przyjęty do Kliniki Ortopedii UDSK z powodu urazu kręgosłupa na wysokości odcinka lędźwiowego, którego doznał w wypadku komunikacyjnym - jako kierowca skutera potrącony przez samochód osobowy (grupa D z poprawa na E wg. skali Frankela)

31 cd. przeprowadzono z dostępu tylnego repozycję i stabilizację transpedikularną Th11-L2

32 Przypadek 3 S.M. 18 letni pacjent, przyjęty do Kliniki po wypadku komunikacyjnym, ze złamaniem kręgu L1, ze stenozą kanału kręgowego, porażenie zwieraczy i kończyn dolnych ( grupa A wg skali Frankela bez poprawy ).

33 cd. Operowany w dniu przyjęcia- wykonano odbarczenie tylne rdzenia kręgowego ze stabilizacją przeznasadową Th12-L2 i przeszczepem z talerza biodrowego

34 Przypadek 4 B.A. 17-letni pacjent przyjęty do Kliniki z powodu obrażeń jakich doznał po upadku z wysokości ok. 3 m. (grupa C z poprawą na D wg skali Frankela)

35 cd. Wykonano odbarczenie kanału kręgowego poprzez laminektomię L1, repozycja i stabilizacja kręgosłupa L2-Th11 śrubowo-hakowa ze spondylodezą tylną przeszczepami pobranymi z talerza kości biodrowej

36 Przypadek 5 17-letni chłopiec M.M. został przyjęty do Kliniki Ortop. UDSK celem leczenia z powodu urazu odcinka lędźwiowego kregosłupa i ręki prawej po upadku z wysokości ok. 3 m. (Grupa E wg. skali Frankela)

37 cd. Pacjenta operowano - Repozycja złamania L1, stabilizacja transpedicularna Th12- L2, plastyka allogenna. Laminektomia na wys. L1, kontrola i odbarczenie kanału kręgowego, gorset Jevett`a.

38 Przypadek 6 Ś.Ł. 17-letni pacjent został przyjęty do Kliniki z powodu obrażeń jakich doznał po upadku z motoroweru. W badaniu Rtg stwierdzono złamania kręgów Th-9, Th-10. (grupa E wg. skali Frankela)

39 cd.

40 cd. Po przygotowaniu operowany - stabilizacja kręgosłupath8-th12

41 Przypadek 7 K.H. 16-letnia pacjentka została przyjęta do Kliniki z powodu obrażeń jakich doznała w wyniku upadku z pierwszego piętra. Diagnostyka radiologiczna przy przyjęciu wykazała złamanie kompresyjne kręgu L1. (Grupa E wg. skali Frankela)

42 cd. stabilizacja kręgosłupa Th12-L2

43 cd. Dwa miesiące poźniej ponownie została przyjęta do Kliniki z powodu bólu pleców w prawej okolicy lędźwiowej po upadku w domu. W wykonanym zdjęciu Rtg stwierdzono destabilizację zespolenia ( wyrwanie prętów na wysokości dolnych śrub transpedikularnych w L2)

44 cd. W trakcie hospitalizacji wykonano zabieg operacyjny ponownej stabilizacji złamania L1z wymianą dolnych śrub w L2

45 Przypadek 8 B.P. 18-letni pacjent, przyjęty do Kliniki dn r. po wypadku komunikacyjnym ze złamaniem kręgu L1 (grupa C z poprawą na D wg skali Frankela).

46 cd. Operowany w dniu przyjęcia- repozycja i stabilizacja transpedikularna kręgosłupa odcinka Th11-L2

47 cd. Pacjent został ponownie przyjęty do Kliniki z powodu destabilizacji zespolenia, celem kontynuacji leczenia złamania kręgu L1 leczonego operacyjnie

48 cd. Wykonano korporektomię kręgu L1 z odbarczenie światła kanału kręgowego, zaimplantowano koszyk międzytrzonowy oraz ustabilizowano odcinek Th12-L2 stabilizatorem z dostępu przednio- bocznego

49 Podsumowanie 1. Złamania kręgosłupa u dzieci są rzadkie, najczęściej występują w urazach wysokoenergetycznych 2. Leczenie uszkodzeń kręgosłupa u dzieci i młodzieży nie powinno odbiegać od przyjętego sposobu postępowania u pacjentów dorosłych; o wyborze sposobu postępowania powinien decydować rodzaj występujących obrażeń 3. Wcześnie podjęte leczenie operacyjne przyniosło zdecydowaną poprawę stanu neurologicznego u 80 % chorych.

50 Dziękuję za uwagę