6 Obręcz barkowa i kość ramienna

Transkrypt

1 rozdział 6 Obręcz barkowa i kość ramienna Złamania obojczyka 116 Zwichnięcia stawu barkowo- -obojczykowego 118 Złamania łopatki 119 Zwichnięcia stawu ramiennego 121 Zwichnięcia przednie 122 Zwichnięcia tylne 126 Zwichnięcia wyprostne odwiedzeniowe 127 Zastarzałe zwichnięcia stawu ramiennego 128 Nawykowe zwichnięcia stawu ramiennego 129 Uszkodzenia pierścienia rotatorów 129 Złamania bliższego odcinka kości ramiennej 129 Klasyfikacja Neera złamań bliższego odcinka kości ramiennej 130 Złamania trzonu kości ramiennej 138 Klasyfikacja AO złamań bliższego odcinka kości ramiennej 141 Klasyfikacja AO złamań trzonu kości ramiennej 142 Test 143 Odpowiedzi do testu 145

2 116 Złamania obojczyka 1. Urazy obojczyka: Mechanizm urazu. Większość (94%) obrażeń obojczyka jest skutkiem bezpośredniego urazu okolicy barku, najczęściej wskutek upadku na bok (A). Rzadziej siła może zostać przeniesiona przez ramię podczas upadku na odwiedzioną kończynę górną (B). W wieku do 30 lat najczęstszą przyczyną urazu są wypadki komunikacyjne i urazy sportowe. Złamania: dotyczą w 2/3 przypadków środkowych 3/5 obojczyka (1) i w tej grupie najczęstsze jest złamanie w okolicy połączenia 1/3 środkowej i dystalnej (2). Złamania dystalnej 1/5 obojczyka (3) są mniej powszechne, a proksymalnej 1/5 należą do rzadkości. Podwichnięcia i zwichnięcia: mogą dotyczyć stawu barkowo-obojczykowego (5) lub mostkowo-obojczykowego (6). Złamania obejmujące staw barkowo-obojczykowy zdarzają się sporadycznie (2,8% przypadków). 2. Najczęstszy przebieg szpary złamania (a). Złamania typu zielonej gałązki są dość powszechne, zwłaszcza w okolicy połączenia środkowej i zewnętrznej 1/3 kości. Mogą one nie być widoczne na przeglądowych zdjęciach RTG i często u dzieci w celu porównania pomocne jest wykonanie badania RTG obydwu obojczyków. W wielu przypadkach jedynym objawem widocznym na zdjęciach jest miejscowe zgrubienie obrysu obojczyka. Zrost w tego typu złamaniach następuje szybko, a repozycja nie jest konieczna. 3. Najczęstszy przebieg złamania (b). U dorosłych nieprzemieszczone złamania zdarzają się często i są względnie stabilne. Późniejsze przemieszczenia należą do rzadkości. Objawy ustępują szybko i nie wymagają złożonego leczenia. 4. Najczęstszy przebieg złamania (c). Wskutek działania większych sił dochodzi do rozdzielenia końców złamanej kości. Koniec bliższy pod wpływem pociągania przez mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy często jest uniesiony (1). Bark traci podporowe działanie obojczyka i ma tendencję do opadania do przodu i w dół (2). Panewka (3), wyrostek kruczy (4), wyrostek barkowy (5). 5. Najczęstszy przebieg złamania (d). W przypadku większego przemieszczenia dochodzi do nakładania się odłamów i skrócenia obojczyka, lecz zrost zazwyczaj następuje szybko. Przebudowa kości, nawet u dorosłych, jest na tyle dobra, że nie jest konieczne powtarzanie nastawienia, aby ustawić odłamy w pozycji anatomicznej. Rzadko dochodzi do braku zrostu, najczęściej w przypadku znacznie przemieszczonych złamań w obrębie 1/3 dystalnej części kości. Złamania patologiczne mogą być skutkiem martwicy kości (w następstwie radioterapii z powodu nowotworu piersi) i mogą być omyłkowo rozpoznane jako następstwo przerzutu.

3 Złamania obojczyka Diagnostyka. Klinicznie stwierdza się bolesność uciskową nad okolicą złamania; czasami widoczne jest zniekształcenie z miejscowym obrzękiem, a pacjent może przytrzymywać kończynę przeciwległą ręką. W przypadkach zgłoszenia się do lekarza kilka dni po urazie miejscowe wybroczyny są wyraźnie widoczne. Diagnozę potwierdzają odpowiednie projekcje RTG; pojedyncze RTG barku w projekcji AP jest zazwyczaj wystarczające u dorosłych. 7. Leczenie (a). Najważniejszym aspektem leczenia jest zapewnienie podwieszenia kończyny, w której funkcja obojczyka została osłabiona. Jako zasadę przyjęto podwieszenie kończyny w chuście lub temblaku. Dodatkową stabilizację można uzyskać, zakładając na zewnątrz odpowiednie ubranie (2). Nie jest konieczne jakiekolwiek dodatkowe unieruchomienie w przypadku złamań nieprzemieszczonych lub typu zielonej gałązki. 8. Leczenie (b). Jeżeli jest obecne znaczne przemieszczenie złamania obojczyka, należy skorygować skrócenie odłamów oraz dokonać próby korekcji przedniego przemieszczenia łopatki wokół ściany klatki piersiowej (1). Nie ma prostego sposobu by to osiągnąć. Wszystkie próby przyłożenia siły od przodu barku (2), mimo że mogą okazać się względnie mało skuteczne co do nastawienia złamania, pomagają choremu, działając przeciwbólowo. 9. Leczenie (c). Opatrunek pierścieniowy. Dwa rękawy elastyczne przycina się na dwa równe odcinki długości 1 m (1). Środkowe odcinki wypełnia się następnie watą (2). Jeden z rękawów układa się wypełnionym watą odcinkiem do przodu od barku i mocuje mocno z tyłu (3). 10. Leczenie (d). Drugi rękaw jest umieszczony w podobny sposób na barku po drugiej stronie (4). Następnie należy poprosić pacjenta, aby ściągnął barki do tyłu, i wolne końce związuje się razem (5). Pod węzły można podłożyć miękki podkład z waty zawiniętej w gazę (6). 11. Leczenie (e). Opatrunek ósemkowy. Podkłady lub samą watę ostrożnie układamy wokół obydwu barków (1). Pacjent, który powinien siedzieć na taborecie, jest następnie poproszony o ściągnięcie barków do tyłu [lub uniesienie rąk ponad głowę z dłońmi opartymi na potylicy przyp. tłum.]; bawełniany bandaż jest następnie owijany w kształt litery osiem (2). Aby dodatkowo zabezpieczyć unieruchomienie warstw bandaża, można je lekko zszyć w miejscu skrzyżowania (3).

4 118 Zwichnięcia stawu barkowo-obojczykowego 12. Leczenie (f). Dostępne komercyjne uprzęże barkowe pokryte irchą mogą być użyte w celu stabilizacji po związaniu paskiem. Wiele innych modeli może być wykorzystanych w celu stabilizacji obojczyka. Każdorazowo należy jednak uważać, by nie wywołać ucisku na strukturę dołu pachowego i dodatkowo odciążyć kończynę górną za pomocą temblaka przez pierwsze 2 tygodnie po urazie. Należy zwrócić uwagę, że starsi pacjenci źle znoszą stabilizację obojczyka i temblak może być jedyną akceptowaną metodą stabilizacji (stabilizacja wewnętrzna zob. ramka 25). 13. Opieka pooperacyjna: 1. Unieruchomienia złamań obojczyka wszelkiego typu wymagają stałej kontroli i przynajmniej początkowo mogą wymagać sprawdzania co 2 4 dni w celu usunięcia ich obluzowania. 2. Jeżeli stosuje się opatrunki stabilizujące w połączeniu z temblakiem, ten ostatni można z reguły usunąć po 2 tygodniach. 3. Wszelkie unieruchomienie można usunąć, gdy zniknie bolesność okolicy złamania. 4. Fizjoterapia jest rzadko konieczna, z wyjątkiem starszych osób, u których doszło do ograniczenia ruchomości barku (sztywność). 5. Rodzice dziecka powinni być zawsze poinformowani, że wypukła blizna wokół złamania jest normalnym zjawiskiem i zniknie po kilku miesiącach na skutek przebudowy kości. Uwaga: Jeśli występują objawy kręczu szyi towarzyszące złamaniu obojczyka, konieczne jest dodatkowe badanie kręgosłupa szyjnego, jako że tego typu objaw może sugerować współistniejący uraz na poziomie C1 C2 (zablokowane stawy międzykręgowe). Jeżeli na zwykłych projekcjach RTG nie uwidoczniono patologii, należy wykonać badanie TK. 14. Urazy stawu barkowo-obojczykowego. Uszkodzenia stawu barkowo-obojczykowego są zazwyczaj skutkiem upadku, podczas którego pacjent przewraca się na bark. Należy zwrócić uwagę, że normalnie obojczyk jest połączony z łopatką przez więzadła barkowe (1), stożkowe (2) i czworoboczne (3). Łopatkowa komponenta ruchu odwodzenia kończyny górnej w stawie barkowym wymaga pełnej ruchomości w stawie barkowo- -obojczykowym. 15. Patologia. Warto zwrócić uwagę, że: (1) w podwichnięciach i skręceniach uszkodzeniu ulegają więzadła barkowo-obojczykowe, a obojczyk pozostaje w częściowym kontakcie z wyrostkiem barkowym. W zwichnięciach obojczyk traci całkowicie połączenie z łopatką, więzadła stożkowate i czworoboczne są rozerwane albo oderwane obojczyka. Przemieszczenie może być znaczne, a późniejszy krwiak może skostnieć (3). 16. Rozpoznanie (a). Pacjent powinien znajdować się w pozycji stojącej, z barkami ustawionymi symetrycznie w tej samej pozycji. Zewnętrzny koniec obojczyka jest uniesiony, a w przypadkach z uszkodzeniem więzadła stożkowatego i czworobocznego uniesienie może być bardzo wyraźne. 17. Rozpoznanie (b). Należy potwierdzić podwichnięcie, podtrzymując łokieć jedną ręką i delikatnie naciskając na obojczyk drugą. Poprawa obrysu zewnętrznego końca obojczyka potwierdza rozpoznanie podwichnięcia lub zwichnięcia obojczyka.

5 Złamania łopatki Rozpoznanie (c). Następnie trzeba stanąć za pacjentem i odwieść kończynę do 90. Zgiąć i wyprostować ramię, delikatnie zbadać staw barkowo-obojczykowy. Nieprzyleganie dalszego końca obojczyka do wyrostka barkowego wskazuje na uszkodzenie więzadła stożkowatego i czworobocznego. 19. Radiogramy (a). Przemieszczenie obojczyka o odległość równą jego średnicy lub więcej w stosunku do wyrostka barkowego sugeruje rozerwanie więzadła stożkowatego i czworobocznego. Zmiany uwidocznione na radiogramach są jednak często nieadekwatne do wielkości uszkodzenia (uszkodzenie nie jest widoczne). Powodem tego zjawiska jest tendencja do spontanicznej redukcji przemieszczenia w pozycji leżącej, w jakiej wykonywane są normalne zdjęcia AP. 20. Radiogramy (b). Powinno się zaznaczyć na skierowaniu do RTG, że podejrzewa się uszkodzenie stawu barkowo-obojczykowego. Radiogramy należy wykonać w pozycji stojącej. Masa kończyn jest często wystarczająca, by uwidocznić przemieszczenie, ale powszechną praktyką jest trzymanie przez pacjenta obciążenia w obydwu rękach. W celu porównania ewentualnego przemieszczenia należy uwidocznić obydwa barki. 21. Leczenie (a). Jeśli nie ma dużej niestabilności, leczenie przy użyciu szerokiego temblaku pod odpowiednim ubraniem przez 4 6 tygodni jest wystarczające. Fizjoterapia rzadko jest konieczna i z reguły uzyskuje się dobre wyniki leczenia. Podwichnięcia łatwo dają się odprowadzić i ustabilizować plastrami samoprzylepnymi, ale to leczenie nie powinno być stosowane z powodu wczesnych reakcji skórnych prowadzących do zaniechania tego sposobu postępowania. 22. Leczenie (b). W przypadku znacznej niestabilności zazwyczaj uzyskuje się dobre wyniki leczenia metodami zachowawczymi. Powikłania często zdarzają się po leczeniu chirurgicznym, ale powinno ono być rozważane w przypadku pacjentów wykonujących ciężka pracę fizyczną lub wymagającą długotrwałego unoszenia ramion. Powszechną metodą stabilizacji obojczyka w prawidłowym ustawieniu w stosunku do wyrostka barkowego jest jego ufiksowanie do wyrostka kruczego za pomocą śruby ciągnącej. Zastosowanie podkładki pozwala rozłożyć siły na większej powierzchni, a niektórzy zalecają zastosowanie wchłanianych szwów (3) w okolicy stawu barkowo-obojczykowego. Każde uszkodzenie więzadła stożkowatego lub czworobocznego powinno być również naprawione. Leczenie (c): Inne metody stabilizacji wewnętrznej obejmują druciany popręg ósemkowy okolicy barkowo-obojczykowej. Można wykorzystać szew PDS (kwas poliglikolowy) lub poliester do uformowania popręgu wokół obojczyka i wyrostka kruczego. Druty Kirschnera wprowadzone przez staw mają tendencję do migracji i nie są rekomendowaną przez autorów metodą. We wszystkich przypadkach istnieje duże ryzyko uszkodzenia wewnętrznej stabilizacji i ważne jest dodatkowe unieruchomienie kończyny w szerokim temblaku (pod ubranie z przytrzymaniem ramienia do tułowia) na 8 tygodni. Śruby muszą być usunięte po 6 8 tygodniach przed uruchomieniem.