FIZJOLOGIA I LECZENIE BÓLU. Olga Flis Magdalena Dzięga Paulina Dzięga r.

Transkrypt

1 FIZJOLOGIA I LECZENIE BÓLU Olga Flis Magdalena Dzięga Paulina Dzięga r.

2 Definicja bólu (wg IASP) Ból jest to przykre i negatywne wrażenie zmysłowe i emocjonalne, powstające pod wpływem bodźców uszkadzających tkanki lub zagrażających ich uszkodzeniem

3 NOCYCEPCJA =odbieranie i przetwarzanie bodźców bólowych NOCYCEPTORY =receptory bólowe, są pobudzane przez bodźce bólowe

4 Powstawanie bólu bodźce biologiczne, mechaniczne, termiczne, chemiczne lub elektryczne przekraczają wartość progową (PRÓG BÓLU) Uwolnienie mediatorów bólu z uszkodzonych komórek (substancja P, bradykinina, acetylocholina, leukotrieny) Pobudzenie nocyceptorów Impulsy do rdzenia kręgowego, a następnie do mózgu

5 WZGÓRZE TWÓR SIATKOWATY ROGI TYLNE RDZEŃ KRĘGOWY TRANSMISJA OBWODOWA

6 Ból jest przewodzony włóknami: A -cienkie włókna z osłonkąmielinową, przewodzą szybko ból C -bez osłonki mielinowej, przewodząwolniej, od 0,5 do 2 m/s, Dotyk przewodzony jest przez włóknaa β, ale gdy występujeallodynia(odczuwanie bólu w wyniku działania bodźca, który normalnie bólu nie wywołuje) to tymi włóknami jest także przewodzony ból

7 W trzewiach sąciche receptory niewrażliwe na ból, sąone uwrażliwiane przez stan zapalny W całym przebiegu szlaku dochodzi do modulacji bólu-> dużo neuronów kończy się w tworze siatkowatym

8 Hamowanie bólu Jest za nie odpowiedzialny ENDOGENNY UKŁAD OPIOIDOWY Włókna na poziomie rdzenia, ponadrdzeniowym i na obwodzie uwalniają neuromodulatory znane jako endogenne opioidy, które hamują transmisjębólowąłącząc sięz receptorami opioidowymi

9 ENDOGENNE OPIOIDY -białka powstające z prekursorów Należą do nich: Β-endorfina powstaje wskutek odszczepienia proopiomelanokortynyz prekursora, ma powinowactwo głównie do rec.μ, w mniejszym stopniu do Met-i Leu- enkefalina -powstająz proenkefaliny, powinowactwo gł. do rec. Dynorfina - powstaje z prodynorfiny, wiąże się z receptorami ϰ

10 Rodzaje bólu BÓL OSTRY Jest to ból fizjologiczny Rola odruchowo obronna Krótkotrwały, ograniczony do miejsca uszkodzenia Jego natężenie zależy bezpośrednio od siły bodźca Zazwyczaj towarzysząmu objawy wegetatywne: wzrost ciśnienia krwi, rozszerzenie źrenic, przyspieszenie oddechu, uczucie niepokoju, strachu Np. występuje przy złamaniu, skręceniu ta okolica jest przez ból unieruchomiona ból korzystny, sprzyja zagojeniu

11 BÓL PRZEWLEKŁY Traci funkcje ostrzegającą Trwa dłużej niż 3 miesiące Jest to ból patologiczny, dochodzi do przebudowy OUN Ból utrzymuje się dłużej niż bodziec, co go wywołał W następstwie tego bólu dochodzi do uwrażliwienia receptorów bólu i to zjawisko przejawia się: HIPERALGEZJĄ wzrost wrażliwości na bodziec bólowy, który w normalnych warunkach wywołuje ból ALLODYNIĄ odczuwanie bólu w wyniku działania bodźca, który normalnie bólu nie wywołuje (np. ból na dotyk) Zniesienie tego rodzaju bólu nie jest proste Może dojść do przejścia bólu ostrego w przewlekły

12 BÓL NOCYCEPTOROWY (RECEPTOROWY) Ból powstający w wyniku podrażnienia zakończeńnerwowych przez silne bodźce np. uraz a) Ból fizjologiczny dojdzie do podrażnienia zdrowej tkanki przez bodziec b) Ból patologiczny powstaje w następstwie uszkodzenia lub zapalenia tkanki, jest przewlekły, towarzyszy mu allodynia i hiperalgezja I) Ból somatyczny dotyczy skóry, mięśni, stawów II)Ból trzewny powstaje w wyniku podrażnienia receptorów w lub na narządach wewnętrznych

13 BÓL NIERECEPTOROWY a) ból psychogenny o nieustalonej przyczynie, jest związany z procesem myślenia, ze stanem emocjonalnym np. ból brzucha przy zdenerwowaniu b) ból neuropatyczny -powodowany wadliwym funkcjonowaniem układu percepcji bólu w obwodowym lub ośrodkowym układzie nerwowym wskutek urazu, choroby (np. cukrzyca) lub uszkodzenia chirurgicznego (np. ciągły ból odczuwany w odjętej kończynie ból fantomowy )

14 Szczególne rodzaje bólu BÓL PRZEBIJAJĄCY napad szybko narastającego bólu, który trwa zazwyczaj od kilku do 30 minut. Nakłada się on zwykle na ból o charakterze ciągłym. Cechy kliniczne: napadowy charakter (kilka do kilkunastu epizodów dziennie), szybki (kilka minut) czas narastania, krótki czas trwania (ok. 30 min), znaczne nasilenie (VAS ok. 5 u pacjentów leczonych przeciwbólowo) Ból przebijający zazwyczaj jest zlokalizowany w tym samym miejscu co ból podstawowy, u 1/3 chorych występują krotko przed przyjęciem kolejnej dawki analgetyku

15 BÓL KOŃCA DAWKI -ból pojawiający sięwraz z ustępowaniem działania leków, powtarzający się regularnie przed pora podania kolejnej porcji analgetyku u chorych, którym zastosowano zbyt małądawkęleku. Zaleca się zwiększenie dawki o 25-50%. BÓL INCYDENTALNY - pojawia sięprzy wykonywaniu określonych czynności (zabiegi pielęgnacyjne, kaszel, ruch, wypróżnienie). Zaleca siępodanie dodatkowych ratujących dawek leków prewencyjnie, przed wykonaniem czynności prowokującej.

16 Ocena natężenia bólu SKALA WZROKOWO-ANALOGOWA graficzna skala opisowa, chory określa stopieńnatężenia bólu na linijce o długości 10cm (0 brak bólu, 10 najsilniejszy do wyobrażenia ból) SKALA NUMERYCZNA-określa natężenie bólu w punktach od 0 do 10.

17 SKALA SŁOWNA-(ang. verbalratingscale, VRS) Skala ocenia ból w sposób opisowy i ma charakter czterostopniowy (brak bólu, ból słaby, umiarkowany, silny) lub pięciostopniowy(skala Likkerta brak bólu, ból słaby, umiarkowany, silny, nie do zniesienia). KWESTIONARIUSZE

18 Leczenie bólu W leczeniu bólu wykorzystuje sięschemat zwany drabiną analgetyczną Drabina analgetycznajest to zdefiniowany przez WHO w 1986r. schemat stosowania leków przeciwbólowychoraz innych farmaceutyków podawanych w celu zmniejszenia doznańbólowych chorego.

19 Drabina analgetyczna W schemacie wyróżniono trzy stopnie intensywności leczenia w zależności od poziomu odczuwania bólu. I stopień analgetyki nieopioidowe (+ ewentualnie lek wspomagający) II stopień słaby opioid (+ ewentualnie analgetyki nieopioidowe) (+ ewentualnie lek wspomagający) III stopień silny opioid (+ ewentualnie analgetyki nieopioidowe) (+ ewentualnie lek wspomagający) Leczenie rozpoczyna sięod stopnia I, w przypadku braku ustąpienia lub nasilenia bólu przechodzi siędo stopnia wyższego.

20 NLPZ działają przeciwbólowo, przeciwgorączkowo i przeciwzapalnie działają przez hamowanie cyklooksygenazy słabsze od narkotycznych analgetyków działanie przeciwbólowe nie wywołują euforii wykazują działanie pułapowe

21 Wpływ NLPZ na przemiany kwasu arachidonowego Fosfolipidy błonowe fosfolipaza A 2 kwas arachidonowy LOX COX leukotrieny endonadtlenki prostaglandyny, tromboksany, prostacyklina (PGI 2 ) PG są mediatorami procesów zapalnych, uczestniczą w przekaźnictwie bodźców bólowych (uwrażliwiająnocyceptory), sąkońcowymi mediatorami termoregulacji.

22 Podziałcyklooksygenaz COX-1- wydzielana fizjologicznie COX-2- wytwarzana pod wpływem zapalenia COX-3

23 * Niezaliczany do NLPZ Paracetamol * Działa przeciwbólowo i przeciwgorączkowo * Mechanizm działania- hamowanie COX-3 * Nie działa przeciwzapalnie, więc nie hamuje syntezy prostaglandyn na obwodzie- nie uszkadza przewodu pokarmowego * Możliwość stosowania u osób z chorobą wrzodową, nadciśnieniem tętniczym * Brak interakcji z lekami przeciwzakrzepowymi, synergizm w działaniu przeciwbólowym z opioidami

24 Paracetamolc.d. W ok. 5% metabolizowany do N-acetylo-phydroksyfenylochinoiminy-NAPQI (silnie hepatotoksyczny), który ulega sprzężeniu z glutationem Uszkodzenie wątroby występuje u osób z indukcjąenzymów wątrobowych (układ CYP 450), osób z uszkodzonąwątrobąlub w przypadku bardzo dużego przedawkowania (12-15g). Zatrucie związane z NAPQI, odtrutka N-acetylocysteina U dzieci do 4 r.ż.-aktywnośćcyp 450 nie jest w pełni rozwinięta-toksyczny NAPQI praktycznie nie powstaje Nerka analgetyczna po przyjmowaniu łącznie paracetamolu i aspiryny

25 Działanie przeciwgorączkowe NLPZ Układ termoregulacji znajduje sięw podwzgórzu i jest dwuczęściowy. W przednim podwzgórzu-ośrodek utraty ciepła, w tylnym zachowania ciepła. Czynnośćtermostatu podwzgórzowego regulują liczne czynniki i układy szczególną rolęodgrywająprostaglandyny, zwłaszcza z grupy E (PGE 1, PGE 2 ). Leki przeciwgorączkowe normalizująnastawę termostatu podwzgórzowegopodwyższonąprzez patologiczne czynniki gorączkotwórcze. Czynniki te nasilają syntezęprostaglandyn, aktywując ośrodek zachowania ciepła.

26 PodziałNLPZ I generacja (klasyczne)-kilka-kilkadziesiąt razy większe powinowactwo do COX-1 niż COX-2 II generacja (preferencyjne)-większe powinowactwo do COX-2 niż COX-1 III generacja (selektywne)- działają wybiórczo na COX-2

27 Działania niepożądane Niekorzystny wpływ na p.p. poprzez hamowanie PGE 2, PGI 2 (działająochronnie na błonę śluzową p.p., powodują wydzielanie śluzu i wodorowęglanów) Nudności, krwawienia, owrzodzenie, perforacje Uszkodzenia p.p. zależą od czasu stosowania i wielkości dawek Wrzodom zapobiega analog PGE 2 -mizoprostol(powoduje biegunki) Mogąuszkadzaćdolny odcinek p.p.-enteropatiez towarzyszącąutratąbiałka, owrzodzenia jelita grubego Upośledzenie czynności nerek (PGE 2, PGI 2 odpowiadająza prawidłowy przepływ w łożysku nerkowym) retencja sodu i wody obrzęki, skłonnośćdo nadciśnienia Właściwości przeciwzakrzepowe zwiększenie prawdopodobieństwa krwotoków szczególnie w skojarzeniu z kumarynami NLPZ I generacji mogą nasilać skurcze oskrzeli i powodować astme aspirynopochodną przeciwwskazane w astmie

28 Przeciwwskazania Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy Astma oskrzelowa Skazy krwotoczne Niewydolność wątroby i nerek

29 Interakcje Niekojarzenie NLPZ ze sobą Hamują działanie leków moczopędnych Osłabiają działanie leków hipotensyjnych WiększośćNLPZ I generacji nasila działanie antyagregacyjne pochodnych kumaryn NLPZ I generacji kojarzone z antybiotykami aminoglikozydowymi zwiększenie nefrotoksyczności

30 NLPZ I generacji 1. Pochodne kwasów karboksylowych Salicylany Pochodne kwasu indolooctowego Pochodne kwasu fenylooctowego Pochodne kwasu fenylopropionowego Pochodne kwasu fenemowego Pochodne kwasów enolowych

31 Salicylany Aspiryna(kwas acetylosalicylowy) * częste występowanie uszkodzeńprzewodu pokarmowego, nefrotoksyczności, astmy aspirynopochodnej * nie stosowany u dzieci poniżej 12 r.ż.-zespółrey a * nieuzasadnione stosowanie jako leku przeciwzapalnego, przeciwbólowego, przeciwgorączkowego * złoty standard leczenia antyagregacyjnego-w małych dawkach stosowany jako lek przeciwzakrzepowy, hamuje nieodwracalnie COX-1 w pozbawionych jąder płytkach krwi w ten sposób uniemożliwia przez cały czas ich życia wytwarzanie nasilających agregacjętromboksanów, w tak małych dawkach nie uszkadza p.p. * zmniejsza śmiertelnośći częstośćwystępowania zawałowi udarów mózgu Benorylat- ester paracetamolowy aspiryny

32 Pochodne kwasu indolooctowego Indometacyna * bardzo silny inhibitor COX-1 * działa silnie przeciwzapalnie i słabo przeciwbólowo * najczęściej wywołuje uszkodzenia p.p. i zgony wśród NLPZ I generacji * powoduje bóle głowy * stosowana miejscowo- skuteczność nie jest potwierdzona * rzadko stosowana, może uszkadzać szpik Acemetacyna- prolek indometacyny Sulindak * działa dopiero po przekształceniu w siarczek w wątrobie * wśród NLPZ I generacji najrzadziej uszkadza nerki * powoduje zmiany zabarwienia moczu Tolmetyna- podobna do indometacyny

33 Pochodne kwasu fenylooctowego Diklofenak * działa silnie przeciwzapalnie i przeciwbólowo * jest jednym z najsilniej działających NLPZ (obok naproksenui ketoprafenu) * często uszkadza wątrobę Aklofenak Fenklofenak

34 Pochodne kwasu fenylopropionowego Ibuprofen * najbezpieczniejszy wśród leków I generacji * najrzadziej wywołuje uszkodzenia p.p. * maksymalne działanie w dawce 400 mg, wykazuje synergizm z opioidami * zalecany u dzieci, gdy paracetamol jest niewystarczający * działanie przeciwzapalne występuje z opóźnieniem, ale utrzymuje się długo Deksibuprofen Naproksen * hamuje agregację płytek krwi Ketoprofen- dość często powoduje uszkodzenia p.p. Flurbiprofen * silnie, choćodwracalnie hamuje agregajcępłytek krwi (działanie to nie jest wykorzystywane) Oksaprozyna, kwas tiaprofenowy-reklamowane jako leki ochraniające chrząstkę- nieprawda, dodatkowo mogą uszkadzać nerki. Kwas tiaprofenowy wywołuje uszkodzenia pęcherza moczowego

35 Pochodne kwasu fenamowego Wykazująsilne działanie przeciwbólowe, sądośćsilnie toksyczne ( nie należy stosowaćdłużej niż7 dni) Kwas mefenamowy

36 Pochodne kwasów enolowych 1. Oksikamy 2. Pirazolony Bardzo silnie hamują COX-1, są silnie toksycze, silnie wrzodotwórcze, mogą być tylko krótko stosowane Fenylobutazon * przypadki kończących sięzgonami,uszkodzeniaszpiku, łącznie z niedokrwistością aplastyczną i agranulocytozą * nie stosowany poniżej 14 r.ż.

37 Pochodne kwasów enolowychc.d. Metamizol (Pyralgina) * silne działanie przeciwbólowe * przypadki wstrząsów nawet po doustnym podaniu (obecnośćgrupy sulfonowej) * może uszkadzaćszpik (według niektórych opracowańporównywalnie z aminofenazonem- sól noraminofenazonu) * przeciwwskazany w ciąży Propyfenazon * wprowadzony w celu zastąpienia aminofenazonu * może powosować niedokrwistość hemolityczną * nie jest stosowany samodzielnie (z paracetamolem i kofeinąnieudowodnione działanie, z metamizolem- bezsensowne)

38 Pochodne kwasów enolowychc.d. Aminofenazon-wycofany z lecznictwa we wszystkich rozwiniętych krajach powoduje uszkodzenia szpiku Piroksikam, tenoksikam * bardzo silnie hamującox-1, bardzo duża toksyczność, silnie wrzodotwórcze, majądługi okres półtrwania (wywołująretencjęsodu i wody * przeciwwskazane u osób starszych-upośledzajączynnośćnerek wskutek zmniejszenia filtracji kłębuszkowej

39 NLPZ II generacji Etodolak * powoduje zwiększenie wydzielania kwasu moczowego * dość silne działanie przeciwbólowe Meloksikam * dość często powoduje uszkodzenie p.p. * przeciwwskazany u osób uczulonych na sulfonamidy Nabumeton * pozbawiony aktywności, właściwe działanie czynny metabolit * bardzo rzadko uszkadza p.pi nerki najpierw ujawnia się jego działanie przeciwzapalne potem przeciwbólowekojarzony z paracetamolem Nimesulid * bardzo słabo hamuje COX * silny inhibitor metaloproteinaz( wraz z wolnymi rodnikami powodująrozkład macierzy chrząstkowej w procesie zwyrodnieniowym * pośrednio hamuje fosfolipazęa 2 * przeciwwskazany u osób uczulonych na sulfonamidy

40 NLPZ III generacji-koksiby 200 razy większe powinowactwo do COX-2 niż do COX-1 COX-2 związany jest nie tylko z procesami patologicznymi, w niektórych tkankach jest enzymem konstytutywnym (procesy reparacyjne, gojenie, zrastanie się kości) Zahamowanie COX-2 uczynnia szlak lipooksygenazy leukotrieny-silnie kurcząmięśnie gładkie oskrzeli, uszkadzająbłonęśluzowąp.p. Nie mają działania przeciwzakrzepowego, a nawet mogą nasilać agregację płytek Ich skuteczność nie przewyższa NLPZ I i II generacji Stosowane głównie u osób u których przeciwwskazane sąnplz I i II generacji (ch. wrzodowa, niewydolność serca, nadwrażliwość) Działania niepożądane zbliżone do NLPZ I i II generacji

41 NLPZ III generacji-koksibyc.d. Celekoksib * przypadki uszkodzenia nerek * nie zwiększa agregacji płytek krwi * może powodować astmę aspirynopodobną- przeciwwskazany w astmie * przeciwwskazany u osób uczulonych na sulfonamidy, kobiet w ciąży * przy jednorazowym podaniu działanie nie jest proporcjonalne do dawki Refekoksib * powinowactwo do COX razy większe niżdo COX-1 * zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia zawałów serca * przeciwwskazany u osób uczulonych na sulfonamidy

42 NLPZ III generacji-koksibyc.d. Waldekoksib * opisano wystąpienie ciężkich reakcji skórnych po jego stosowaniu * przeciwwskazany u osób uczulonych na sulfonamidy Parekoksib * prolek waldekoksibu

43 Opioidy Leki agonistyczne czyści agonisci Leki agonistyczne o słabych właściwościach antagonistycznych Leki antagonistyczne o słabych właściwościach agonistycznych Leki antagonistyczne czyści antagoniści

44 Opium Zestalony na powietrzu sok maku lekarskiego Papaver Somniferum zawierający około 40 alkaloidów wśród których wyróżniamy 2 typy: alkaloidy fenantrenowe (morfina) i benzyloizochinolinowe (papaweryna) Otrzymywany przez nacięcie niedojrzałych torebek Po raz pierwszy wymienione w pismach Teofrasta w III wieku p. n. e. jednak podejrzewa się, że znane było jużtrzy tysiące lat przed Chrystusem wśród Sumerów, którzy uprawiali mak, a jego soku używali jako środka wyzwalającego euforiępodczas uroczystości rytualnych i religijnych.

45 Dużąbiegłośćw stosowaniu opium osiągnęli lekarze arabscy, kupcy arabscy wprowadzili ten środek do krajów Orientu gdzie był stosowany przede wszystkim jako środek przeciwbiegunkowy W średniowieczu opium było powszechnie stosowane i zalecane jako cudowny środek na wiele schorzeń W 1680 roku Sydenham napisał Spośród leków, które Bogu Wszechmogącemu spodobało się dać człowiekowi, żeby ulżyć jego cierpieniom, żaden nie jest tak uniwersalny i tak skuteczny jak opium

46 Czyści agoniści Alkaloidy opium Półsyntetyczne analogi Leki syntetyczne

47 Mechanizm działania leków opioidowych Oddziałują na receptory opioidowe Występują trzy główne typy receptorów opioidowych μ(mi), δ(delta) i κ(kappa) Od dawna zwracano uwagęna przeplatanie sięw ich działaniu objawów hamujących (łagodzenie bólu) i objawów pobudzających ( nudności, wymioty, podwyższenie nastroju) Agoniści receptorów opioidowych w bardzo małych stężeniach wydłużają czas trwania potencjału czynnościowego i nasilają uwalnianie mediatora. Działanie to jest znoszone przez bardzo małe stężenia antagonistów naloksonu i naltreksonu. Udowodniono, że podanie ultramałych dawek antagonisty wraz z morfina nasila jej działanie p/bólowe i hamuje rozwój tolerancji przy długotrwałym podawaniu leku

48 W dużych stężeniach agoniści skracajączas trwania potencjału czynnościowego oraz hamująuwalnianie mediatorów. Działanie to jest znoszone przez duże stężenia antagonistów. Receptor opioidowy może więc funkcjonowaćw trybie pobudzeniowym (powiązany z białkiem Gs) albo hamującym (związany z białkiem Go lub Gi) Praca w trybie hamującym automatycznie maskuje skutki pobudzające, praca w trybie pobudzającym utrudnia wystąpienie skutków hamujących. W następstwie pobudzenia receptorów opioidowych dochodzi do zmian wewnątrzkomórkowych stężeńcyklicznych nukleotydów( spadek stężenia camp lub kumulacja cgmp) Pobudzenie receptorów typu μ oraz δ powoduje również aktywację niektórych podtypów kanałów potasowychco z kolei powoduje hiperpolaryzacjębłony neuronu i spadek częstości przewodzonych impulsów w konsekwencji przewodzenie bodźców głównie bólowych znacznie słabnie. Pobudzenie wszystkich trzech typów receptorów powoduje zamykanie kanałów wapniowych typu Nco powoduje spadek uwalniania wielu neuroprzekaźników

49 Alkaloidy opium Morfina Nazwa morfiny wywodzi się od imienia greckiego boga marzeń sennych Morfeusza, ze względu na jej nasenne właściwości wykorzystywane dawniej. Jest najważniejszym z alkaloidówwchodzących w skład opium. Łączy się głownie z receptorami µ.

50 Działanie Ośrodkowe Przeciwbólowe- łatwiej pod wpływem morfiny ustępują bóle tępe, przewlekłe np. nowotworowe bóle ostre wymagają zastosowania większych dawek. Niektóre typy bólu nie poddają się działaniu morfiny np. bóle neuropatyczne Uspokajające- występuje przy stosowaniu terapeutycznych dawek charakteryzuje się stosunkowo szybkim rozwojem tolerancji, po wielokrotnym podaniu pojawia się euforia (tylko przy podaniu pozajelitowym) Zniesienie emocji (lęku, uczucia zagrożenia, panicznego strachu) towarzyszących doznaniom bólowym Depresja czynności oddechowej spowodowana zmniejszeniem wrażliwości neuronów ośrodka oddechowego na ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla. Po przedawkowaniu opioidów mimo znacznego podwyższenia pco2 i obniżenia po2 nie występuje duszność.

51 Działanie ośrodkowe c.d. Przeciwkaszlowe wskutek depresyjnego wpływu na ośrodek kaszlu w rdzeniu przedłużonym Wpływają na wydzielanie dokrewne osi przysadka podwzgórze. Powodują uwalnianie hormonu antydiuretycznego (wazopresyny) spadek wydzielania moczu. Hamują uwalnianie hormonu luteinizującego, foilikulostymuliny i tyreotropiny. Dwufazowe działanie na ośrodek wymiotny. Przy pierwszym podaniu następuje pobudzenie ośrodka wymiotnego (nudności wymioty) następnie w późniejszym okresie dochodzi do zahamowania ośrodka wymiotnego (utrudnione jest wywołanie wymiotów ) Obniżenie progu drgawkowego wskutek hamowania przekaźnictwa GABA-ergicznego. Zwężenie źrenic na działanie to praktycznie nie rozwija się tolerancja (charakterystyczne zwężenie źrenic u narkomanów, szpileczkowate źrenice po przedawkowaniu). Nie wszystkie opioidy wywołują to zjawisko petydyna powoduje rozszerzenie źrenic.

52 Działanie obwodowe Zwiększenie napięcia mięśni gładkich, z wyjątkiem mięśni gładkich naczyń krwionośnych i macicy Zaparcia spastyczne Znaczny wzrost ciśnienia w drogach żółciowych Utrudnienie oddawania moczu Hamujączynnośćskurczowąmacicy znacznie wydłużając poród, przenikają przez barierę łożyskową i wywołują depresje oddechowąu noworodków (wyjątki petydyna, pentazozyna) Uwalnianie histaminy- świąd, pokrzywka, u chorych na astmę może doprowadzićdo skurczu oskrzeli (niebezpieczne dla życia, zanika duszność która jest objawem ostrzegawczym)

53 Działania niepożądanei p/wskazania Upośledzona wydolność oddechowa ( astma oskrzelowa rozedma płuc) Niemowlęta i dzieci (nie w pełni sprawna bariera krew-mózg) Przeciwwskazana w łagodzeniu bóli porodowych (hamuje czynność skurczową macicy, wydłużenie porodu) Kolki wątrobowe i nerkowe Przerost gruczołu krokowego (bezmocz) Tolerancja szybkie zmniejszenie działania p/bólowego p/kaszlowego i euforyzującego tylko nieznaczne osłabienie działania depresyjnego na ośrodek oddechowy, tolerancja nie rozwija sięna spastyczne działanie morfiny i zwężenie źrenic Zależność psychiczna i fizyczna Zespółabstynencji występuje u osób uzależnionych po nagłym odstawieniu leku lub podaniu antagonisty (dysforia, łzawienie, katar, bezsenność, zlewne poty, podwyższenie ciśnienia tętniczego, drżenia mięśniowe skurcze jelit, majaczenie, drgawki, zapaść)

54 Kodeina Jest lekiem p/kaszlowym ma słabe działanie p/bólowe Nasila działanie p/bólowe paracetamolu i ibuprofenu często stosowana w połączeniu z kofeiną. Słabo zaznaczone działania niepożądane: działanie zapierające, stany skurczowe dróg żółciowych Bardzo rzadko wywołuje zależność

55 Półsyntetyczne analogi Heroina Bardziej hydrofobowy charakter niż morfina łatwiej przenika przez barierękrew-mózg ( grupy acetylowe ) Wywołuje dużo poważniejszą zależność psychiczną i fizyczną Stosowana jest bardzo rzadko jako środek p/ bólowy we wziewnych środkach p/ bólowych zwłaszcza u dzieci w przypadkach złamań (popularna w UK)

56 Oksykodon Silne działanie p/bólowe ale słabsze niż morfina Nieco słabiej kurczy zwieracze przewodu pokarmowego-mniej działańniepożądanych ze strony układu pokarmowego Hydrokodon Rzadko stosowany w Polsce Działa silniej p/bólowo niż morfina 1,5 mg odpowiada 10mg morfiny

57 Pochodne syntetyczne Leworfanol Działa silniej p/bólowo niż morfina 2 mg odpowiadają 10mg morfiny Prawoskrętny izomer dekstrorfan jest pozbawiony działania p/bólowego ma silne działanie p/ kaszlowe

58 Petidyna Działanie ośrodkowe identyczne jak morfina Wykazuje różnice w działaniu obwodowym wypływające w dużej mierze z właściwości cholinolitycznych Słabsze działanie kurczące mięśnie gładkie mniej działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego Brak hamującego wpływu na czynnośćskurczowąmacicy w czasie porodu słabiej przenika przez barierę łożyskową Nie kurczy źrenic poza ciężkim przedawkowaniem Nie może byćstosowana długotrwale ze względu na kumulację norpetidyny wywołującej drgawki

59 Fentanyl Działa silniej p/bólowo niż morfina Równoważne dawki p/bólowe sąokoło 80x mniejsze Działanie p/bólowe pojawia sięszybko ale trwa krótko do minut Neuroleptyki np. droperidol nasilająjego działanie p/bólowe Stosowany w anestezjologii-podany nawet w bardzo dużych dawkach wywołujących pełnąanalgezjęi utratę świadomości nie wpływa na układ krążenia Nie powoduje uwalniania histaminy W dużych dawkach powoduje sztywność mięśni

60 Metadon Działa niemal równie silnie p/bólowo po podaniu doustnym co pozajelitowym Stosowany w leczeniu zależności morfinowej i heroinowej. Stosując doustnie metadon nie dopuszcza siędo wystąpienia objawów abstynencji, znosi działanie euforyzujące morfiny i heroiny

61 Leki agonistyczne o słabych właściwościach antagonistycznych W lecznictwie wykorzystywane sąwłaściwości agonistyczne (działanie p/bólowe) Ze względu na właściwości antagonistyczne działanie p/bólowe jest samoograniczone (pułapowe) po przekroczeniu charakterystycznej dawki nie ulega nasileniu Podobnie samoograniczeniu ulega depresyjne działanie na ośrodek oddechowy Działania niepożądane są podobne do działań niepożądanych wywoływanych przez morfinęale niebezpieczeństwo wystąpienia zależności fizycznej jest wielokrotnie mniejsze

62 Pentazocyna Działanie p/bólowe słabsze od morfiny i utrzymuje się do 3h przy podaniu pozajelitowym Słabiej od morfiny wpływa na mięsnie gładkie nie hamuje czynności porodowej, słabiej przenika przez łożysko Wywołuje objawy psychozomimetyczne Większe dawki wpływająniekorzystnie na układ krążenia (wzrost ciśnienia krwi i przyspieszenie czynności serca) jest to związane z uwalnianiem przez lek amin katecholowych z nadnerczy Objawy przedawkowania znosi wyłączne nalokson

63 Buprenorfina Bardzo silne działanie antagonistyczne 3x silniejsze od naloksonu Wykorzystywane jest jej działanie p/bólowe Działanie p/bólowe 100x silniejsze od morfiny Nie wywołuje objawów psychozomimetycznych Znosi euforyzujące działanie morfiny i heroiny stosowana w plastrach w leczeniu zależności. Objawy przedawkowania nie sąznoszone przez nalokson

64 Tramadol Silne właściwości p/bólowe Mechanizm działania p/bólowego jest bardziej skomplikowany niżw przypadku innych opioidów oprócz receptora opioidowego lek pobudza równieżzstępujący układ noradrenergiczny hamujący przekaźnictwo nocyceptywne Niewielkie prawdopodobieństwo uzależnienia

65 Leki antagonistyczne o słabych właściwościach agonistycznych Majądziałanie p/bólowe, które nie jest jednak wykorzystywane w lecznictwie ze względu na silne działanie dysforyczne i psychomimetyczne dawek koniecznych do wywołania analgezji W lecznictwie wykorzystywane sąich właściwości antagonistyczne Znosząobjawy przedawkowania leków grupy 1 natomiast nie znosząobjawów przedawkowania leków grupy 2 Najważniejsze leki z tej grupy to nalorfinai lewalorfan

66 Czyści antagoniści Znosząobjawy przedawkowania większości agonistów oprócz buprenorfiny, również opioidów endogennych Najważniejsze leki należące do tej grupy to nalokson, nalmefen, naltreksen ( wyróżnia się długim działaniem i jest stosowany u osób nadużywających morfiny lub heroiny, które po całkowitej detoksykacji pragną zabezpieczyć się przed powrotem uzależnienia)

67 Leczenie zależności 1. Przejście z zależności niekontrolowanej w kontrolowaną (doustne stosowanie metadonu, który nie wywołuje błogostanu nie dopuszcza do wystąpienia euforii po dożylnym podaniu morfiny lub heroiny i zapobiega objawom odstawienia ) 2. Stopniowa detoksykacja organizmu 3. Resocjalizacja osoby uzależnionej i utrwalenie uprzednio uzyskanych wyników leczenia

68 Kapsaicyna Kapsaicyna jest stosowana jako lek przeciwbólowy i rozgrzewający, stosowany zewnętrznie -głównie w balsamachi maściach zmniejszających ból stawów i mięśni. Zwykle jest ona dodawana do specyfików w formie ekstraktu z papryki chili (capsic. oleo. res.). Mechanizm działania: kapsaicyna, będąca jednym z alkaloidówz grupy wanilinoidów, łączy sięz receptoremwanilinoidowym podtypu 1 (VR1), który jest zwykle stymulowany przez ciepło lub mechaniczne uszkodzenie ciała. W wyniku pobudzenia tych receptorów wyzwalany jest impuls elektryczny, który prowadzi do wydzielania substancji P (transmiter bólowy) po pewnym czasie jej stężenie spada i objawia siędziałanie przeciwbólowe.

69 AKUPUNKTURA Jest starożytnąchińskąmetodąleczenia. Technika ta polega na nakłuwaniu ciała srebrnymi lub złotymi igłami w odpowiednich punktach (około 700 punktów akupunkturowych), odpowiadających za największąaktywnośćnarządów wewnętrznych. Punkty te zlokalizowane sąwzdłużtzw. meridianów (linii energetycznych), zgodnie z koncepcją wyrównywania potencjału energetycznego organizmu. Stosowana w leczeniu bólu i bardzo wielu innych schorzeń.

70 Akupunktura wpływa regulacyjnie na poziom energii w organizmie, a także na jej obieg. Punkty akupunktury cechują się kilkakrotnie mniejszą opornością elektryczną niż otaczająca je skóra, w ich obszarze znajduje się znaczna ilośćreceptorów czuciowych.

71 Rysunek obrazuje punkty akupunktury i przyporządkowane im narządy

72 Mechanizm działania akupunktury mechanizm neurofizjologiczny:zaobserwowano, że odczucie bólu jest przewodzone w układzie nerwowym dwoma grupami włókien o różnym czasie przewodzenia impulsu. Wiadomo również, że bodziec, który dotrze do ośrodkowego układu nerwowego szybciej, może blokować bodziec po nim następujący. Bodziec powstały po nakłuciu wędruje poprzez "szybsze" włókna i hamuje odczucie bólu przewodzone wolniej. mechanizm neurohormonalny:po zabiegu w tkance mózgowej rośnie poziom beta-endorfin, serotoniny i wielu innych związków, które powodująpodniesienie progu odczuwania bólu i poprawę samopoczucia.

73 Wskazania do stosowania: Drogi oddechowe: zapalenie zatok bocznych nosa zapalenie nosa zapalenie migdałków podniebiennych zapalenie oskrzeli dychawica oskrzelowa Choroby oczu: zapalenie spojówek zaćma bez powikłań jaskra zanik nerwy wzrokowego Choroby jamy ustnej: zapalenie dziąseł parodontoza ostre i przewlekłe zapalenie gardła bóle poekstrakcyjne zębów Choroby układu krążenia: choroba wieńcowa choroba nadciśnieniowa Choroby neurologiczne i ortopedyczne: bóle głowy, migrena neuralgia nerwu trójdzielnego porażenie obwodowe nerwu twarzowego niedowłady po udarach mózgu neuropatie obwodowe moczenie nocne neuralgia międzyżebrowa kręcz karku łokieć tenisisty zespół bolesnego barku rwa kulszowa reumatoidalne zapalenie stawów kurcz pisarski A także: w urologii, położnictwie i ginekologii, chorobach żołądka i jelit itd

74 Przeciwwskazania do stosowania akupunktury hemofilia uogólnione choroby skórne choroby psychiczne choroby zakaźne choroby nowotworowe (tylko w paliatywnym leczeniu bólu nowotworowego) wiek niemowlęcy dekompensacja układu krążenia lub oddechowego czynna gruźlica lub sarkoidoza

75 Dziękujemy za uwagę Olga Flis Magdalena Dzięga Paulina Dzięga r.