KARTA ZGŁOSZENIA DO UDZIAŁU W SZKOLENIU/KURSIE

Transkrypt

1 KARTA ZGŁOSZENIA DO UDZIAŁU W SZKOLENIU/KURSIE PROSIMY WYPEŁNIĆ WSZYSTKIE RUBRYKI DRUKOWANYMI LITERAMI Nazwisko: Imię: Data i miejsce urodzenia: PESEL Wiek w chwili przystąpienia do projektu: DANE PERSONALNE UCZESTNIKA Płeć: kobieta mężczyzna Wykształcenie: Zawód wyuczony: brak podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie wyższe Status na rynku pracy: zatrudniony samozatrudniony nieaktywny zawodowo bezrobotny długotrwale bezrobotny rolnik osoba ucząca się lub kształcąca Zawód wykonywany: (ostatnio/obecnie) Niepełnosprawny: TAK NIE ADRES ZAMIESZKANIA/ZAMELDOWANIA (niepotrzebne skreślić) Ulica: Nr budynku i lokalu: Kod pocztowy i miejscowość: Gmina: Powiat: Obszar: miejski wiejski Telefon stacjonarny/ komórkowy Faks: Ulica: Nr budynku i lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Firma/nazwa: Adres siedziby: Adres jednostki organizacyjnej Instytucji Zgłaszającej na terenie powiatu gorlickiego/nowosądeckiego: Telefon: Faks: NIP instytucji: Imię, nazwisko i stanowisko osoby/osób upoważnionej do reprezentowania Instytucji Zgłaszającej: ADRES KORESPONDENCYJNY INSTYTUCJA ZGŁASZAJĄCA

2 Jestem zainteresowana(y) udziałem w następujących kursach/szkoleniach: Kurs spawania blach i rur spoinami pachwinowymi metodą MAG (na poniższej karcie proszę zaznaczyć TYLKO JEDEN KURS) Kurs spawania blach spoinami czołowymi metodą MAG-135 Kurs spawania blach i rur spoinami pachwinowymi metodą TIG Kurs ręcznego cięcia plazmowego Kurs programowania i obsługi obrabiarek sterowanych numerycznie CNC Kurs projektowania w programie AutoCad Kurs obsługi komputera pakiet Office Kurs : Kierowca wózka jezdniowego z napędem silnikowym Kurs elektryczny na uprawnienia SEP (Grupa1) Kurs z zakresu przedsiębiorczości zakładanie i prowadzenie firmy Szkolenia dla rolników*. * TEMATYKA SZKOLENIA DLA ROLNIKÓW Szkolenia i kursy realizowane są w ramach projektu Lokalne inicjatywy na rzecz rozwoju regionalnego powiatu gorlickiego i nowosądeckiego Szwajcarsko Polskiego Programu Współpracy w ramach obszaru tematycznego Inicjatywy na rzecz rozwoju regionalnego regionów peryferyjnych i słabo rozwiniętych", Priorytet I: Bezpieczeństwo, stabilność, wsparcie reform. Projekt, którego Liderem jest Małopolska Agencja Rozwoju Regionalnego S.A. realizowany jest w partnerstwie. Partnerami projektu są: Powiat Nowosądecki, Powiat Gorlicki, Małopolska Organizacja Turystyczna. Oświadczam, że zapoznałem/am się, akceptuję i zobowiązuję się do przestrzegania Regulaminu rekrutacji i realizacji szkoleń i kursów w ramach projektu Lokalne inicjatywy na rzecz rozwoju regionalnego powiatu gorlickiego i nowosądeckiego Szwajcarsko Polskiego Programu Współpracy (dostępnego na stronie internetowej ), w szczególności zobowiązuję się do regularnego udziału w zajęciach. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiat Gorlicki -Centrum Kształcenia Praktycznego i Ustawicznego w Gorlicach zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Jednocześnie oświadczam, że akceptuję następujące warunki: 1) administratorem moich danych osobowych jest Powiat Gorlicki -Centrum Kształcenia Praktycznego i Ustawicznego w Gorlicach, 2) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione podmiotom realizującym kursy/szkolenia, podmiotom wdrażającym i kontrolującym Szwajcarsko-Polski Program Współpracy oraz innym podmiotom w celach związanych z realizacją projektu, 3) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 4 ) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. J Miejsce i data Podpis Uczestnika podpis i pieczęć osoby upoważnionej do reprezentowania Instytucji Zgłaszającej

3 Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji OŚWIADCZENIE o spełnieniu wymogów kwalifikacyjnych dla rolników Ja niżej podpisana(y) imię i nazwisko zamieszkała(y).. adres zamieszkania legitymująca(y) się dowodem osobistym seria i numer posiadająca(y) PESEL oświadczam, że 1 : jestem zameldowana/y (na pobyt stały lub czasowy) na obszarze wiejskim powiatu gorlickiego lub nowosądeckiego (z wyłączeniem miasta na prawach powiatu Nowy Sącz); zamieszkuję (zgodnie z przepisami Kodeksu Cywilnego) obszar wiejski powiatu gorlickiego lub nowosądeckiego (z wyłączeniem miasta na prawach powiatu Nowy Sącz); jestem rolnikiem/domownikiem rolnika (w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990 roku o ubezpieczeniu społecznym rolników) zamieszkałym/zameldowanym na terenie powiatu gorlickiego lub nowosądeckiego (z wyłączeniem miasta na prawach powiatu Nowy Sącz); prowadzę działalność rolniczą bądź okołorolniczą na terenie powiatu gorlickiego lub nowosądeckiego (z wyłączeniem miasta na prawach powiatu Nowy Sącz); Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych danych zgodnie z Kodeksem Karnym oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą i stanem faktycznym. Gorlice, dnia... Podpis 1 Właściwe zaznaczyć

4 Załącznik nr 3 do Regulaminu rekrutacji OŚWIADCZENIE o spełnieniu wymogów kwalifikacyjnych związanych z udziałem w projekcie Ja niżej podpisana(y) imię i nazwisko zamieszkała(y).. adres zamieszkania legitymująca(y) się dowodem osobistym.. seria i numer posiadająca(y) PESEL... oświadczam, że 2 : jestem zameldowana/y na terenie powiatu gorlickiego lub nowosądeckiego (z wyłączeniem miasta na prawach powiatu Nowy Sącz); zamieszkuję (zgodnie z przepisami Kodeksu Cywilnego) na terenie powiatu gorlickiego lub nowosądeckiego (z wyłączeniem miasta na prawach powiatu Nowy Sącz); pobieram naukę na terenie powiatu gorlickiego lub nowosądeckiego (z wyłączeniem miasta na prawach powiatu Nowy Sącz); jestem zatrudniony i świadczę pracę (na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej) w przedsiębiorstwie, którego siedziba lub struktury organizacyjne są zlokalizowane na terenie powiatu gorlickiego lub nowosądeckiego (z wyłączeniem miasta na prawach powiatu Nowy Sącz); prowadzę działalność gospodarczą na terenie powiatu gorlickiego lub nowosądeckiego (z wyłączeniem miasta na prawach powiatu Nowy Sącz); Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych danych zgodnie z Kodeksem Karnym oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą i stanem faktycznym. Gorlice, dnia... Podpis 2 Właściwe zaznaczyć

5 OŚWIADCZENIE o spełnieniu kryteriów preferencyjnych Załącznik nr 4 do Regulaminu rekrutacji Ja niżej podpisana(y) imię i nazwisko zamieszkała(y). adres zamieszkania legitymująca(y) się dowodem osobistym seria i numer oświadczam, że 3 : jestem osobą w wieku poniżej 25 roku życia, tzn. w dniu złożenia dokumentów rekrutacyjnych nie ukończyłam/em 25 roku życia; jestem osobą w wieku powyżej 45 roku życia, tzn. w dniu złożenia dokumentów rekrutacyjnych ukończyłam/-em co najmniej 45 lat; jestem osobą niepełnosprawną, tzn. osobą, która posiada wydane przez właściwy organ orzeczenie o stopniu niepełnosprawności i ma zdolność do pracy; jestem osobą długotrwale bezrobotną, tzn. osobą, która w przeciągu ostatnich 24 miesięcy była zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy przez co najmniej 12 miesięcy, z wyłączeniem okresów odbywania stażu i przygotowania zawodowego dorosłych. Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych danych zgodnie z Kodeksem Karnym oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą i stanem faktycznym. Gorlice, dnia... Podpis 3 Właściwe zaznaczyć

6 Załącznik nr 5 do Regulaminu rekrutacji OŚWIADCZENIE PRZEDSIĘBIORSTWA o zgłoszeniu pracowników do udziału w projekcie Przedsiębiorstwo... (nazwa przedsiębiorcy) z siedzibą w.... (adres przedsiębiorcy) wpisane do rejestru przedsiębiorstw /ewidencji działalności gospodarczej przez... pod numerem KRS/nr wpisu do Ewidencji...NIP... REGON... PKD... reprezentowane przez Pana/Panią:... Oświadczam, iż: a. siedziba lub struktury organizacyjne przedsiębiorstwa są zlokalizowane na terenie powiatu gorlickiego lub nowosądeckiego (z wyłączeniem miasta na prawach powiatu Nowy Sącz), b. przedsiębiorstwo posiada status: mikro, małego, średniego 4 przedsiębiorstwa, c. zgłaszam pracowników wymienionych w załączniku nr 1 oświadczenia do udziału w projekcie Lokalne inicjatywy na rzecz rozwoju regionalnego powiatu gorlickiego i nowosądeckiego, d. delegowani pracownicy są zatrudnieni i świadczą pracę (na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej) w przedsiębiorstwie, którego siedziba lub struktury organizacyjne są zlokalizowane na terenie powiatu gorlickiego lub nowosądeckiego (z wyłączeniem miasta na prawach powiatu Nowy Sącz) e. przedsiębiorstwo nie pozostaje pod zarządem komisarycznym, nie znajduje się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego, postępowania naprawczego, f. na przedsiębiorstwie nie ciąży obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej, uznający pomoc za niezgodną z prawem lub ze wspólnym rynkiem (rynkiem wewnętrznym) zgodnie z art. 25 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej. g. przedsiębiorstwo nie działa w sektorze rybołówstwa i akwakultury, budownictwa okrętowego, węgla, hutnictwa żelaza i stali, włókien syntetycznych, produkcji pierwotnej produktów rolnych miejscowość, data czytelny podpis i pieczątka osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorstwa 4 niewłaściwe skreślić

7 ZAŁĄCZNIK NR 1 OŚWIADCZENIA W oparciu o powyższe oświadczenia zgłaszamy do udziału w projekcie następujące osoby: Lp. 1 Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer telefonu kontaktowego pracownika miejscowość, data czytelny podpis i pieczątka osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorstwa

8 Załącznik nr 7 do Regulaminu rekrutacji miejscowość, data OŚWIADCZENIE O OTRZYMANIU / NIEOTRZYMANIU POMOCY DE MINIMIS Oświadczam, iż podmiot:... (Imię i nazwisko, adres / pełna nazwa firmy, siedziba)... * w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy oraz dwa poprzedzające go lata podatkowe nie otrzymał pomocy de minimis z różnych źródeł i w różnych formach, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiega, przekraczałaby równowartość w złotych kwoty euro, a w przypadku podmiotu prowadzącego działalność w sektorze transportu drogowego - równowartość w złotych kwoty euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. * w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy oraz dwa poprzedzające go lata podatkowe otrzymał pomoc de minimis w łącznej wysokości.. zł brutto**, co stanowi. euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. Jednocześnie zobowiązuję się do dostarczenia do CKPiU w Gorlicach zaświadczeń o pomocy de minimis uzyskanej po dniu zgłoszenia udziału w kursie a przed dniem rozpoczęcia kursu, wydanych zgodnie ze wzorem zawartym w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 20 marca 2007r. w sprawie zaświadczeń o pomocy de minimis i pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 53, poz. 354 z późn. zm.). Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne ze stanem faktycznym. *niepotrzebne skreślić ** należy podać łączną wartość uzyskanej pomocy de minimis brutto w PLN i EUR oraz załączyć do oświadczenia kopie zaświadczeń o uzyskanej pomocy Imię i nazwisko stanowisko telefon Czytelny podpis Beneficjenta pomocy / osoby upoważnionej do reprezentowania Beneficjenta pomocy