(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

Transkrypt

1 OSWIADCZENIE MAJATK czlonka zarzqdu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika p organizacyjnej powiatu, eseby zarzqdzajqccj powiatowq osobq prawnq oraz osoby wydujqccj docyzjc administrucyjne w starosty. Piotrkow Trybunalski, dnia r. (miejscowosc) UWAGA: 1. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawda^ starannego i zupefnego wypemienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajduj^ w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac,,nie dotyczy". 3. Osoba skladaj^ca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych sktadnikow maj^tkowych, dochodow i zobowia^an do majatku odrebnego i maj^tku objetego malzeriskq wspolnosci^ maj^tkow^. 4. Oswiadczenie majatkowe dotyczy majatku w kraju i za granic^. 5. Oswiadczenie majatkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci pieniezne. 6. W czesci A oswiadczenia zawarte s^ informacje jawne, w czesci B zas informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania skladaj^cego oswiadczenie oraz miejsca potozenia nieruchomosci. CZ^SC A Ja, nizej podpisany(a), Rafal Pawel Czajka (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony r. w Piotrkowie Trybunalskim Zespol Szkol Ponadgimnazjalnych wszydlowie, dyrektor szkoty (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pemi^ce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorz^dzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 25c tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodz^ce w skiad matzenskiej wspolnosci majqtkowej lub stanowi^ce moj maj^tek odrebny: I. Zasoby pieniezne : - srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej : zt (malzenska wspolnosc majqtkowa) - srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej : nie posiadam - papiery wartosciowe : nie posiadam na kwote : nie dotyczy

2 II. 1. Dom o powierzchni : nie posiadam m2, o wartosci: nie dotyczy tytul prawny : nie dotyczy 2. Mieszkanie o powierzchni: ,86 m2, o wartosci: zl, tytul prawny : spoldzielcze wlasnosciowe prawo do lokalu, wspobvlasnosc, jedna druga czesci, moj majqtek odrebny; ,26 m2, o wartosci zi, tytul prawny: spoldzielcze wlasnosciowe prawo do lokalu, wspolwlasnosc, jedna druga czesci, moj majqtek odrebny; 3. Gospodarstwo rolne : rodzaj gospodarstwa : nie posiadam, powierzchnia: nie dotyczy o wartosci: nie dotyczy rodzaj zabudowy : nie dotyczy tytul prawny : nie dotyczy Z tego tytulu osiaj>najem w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci : nie dotyczy. 4. Inne nieruchomosci: III. Posiadam udzialy w spolkach handlowych z udzialem gminnych osob prawnych lub przedsi^biorcow, w ktorych uczestnicza takie osoby -- nalezy podac liczbe i emitenta udziatow: nie posiadam udziafy te stanowi^ pakiet wi^kszy niz 10 % udzialow w spotce : nie dotyczy Z tego tytufu osi^gnalem w roku ubiegfym dochod w wysokosci : nie dotyczy IV. Posiadam akcje w spolkach handlowych z udzialem gminnych osob prawnych lub przedsiebiorcow, w ktorych uczestnicz^ takie osoby - nalezy podac liczb$ i emitenta akcji: nie posiadam akcje te stanowi^ pakiet wi^kszy niz 10 % akcji w spotce : nie dotyczy Z tego tytuhi osiajmatem w roku ubieglym dochod w wysokosci : nie dotyczy V. Nabylem (am) (nabyt moj mateonek, z wytqczeniem mienia przynaleznego do jego majatku odrebnego) od Skarbu Pahstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu terytorialnego, ich zwiazkow lub od komunalnej osoby prawnej nast^pujace mienie, ktore podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i dat^ nabycia, od kogo: nie dotyczy

3 VI. 1. Prowadze dzialalnosc gospodarcza (nalezy podac forme prawna i przedmiot dzialalnosci): nie prowadz? - osobiscie nie dotyczy - wspolnie z innymi osobami nie dotyczy Z tego tytuhi osiagnajem w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci nie dotyczy 2. Zarzadzam dzialalnosc izj gospodarcza lub jestem przedstawicielem petnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac forme prawna i przedmiot dzialalnosci): nie zarzqdzam - osobiscie nie dotyczy - wspolnie z innymi osobami nie dotyczy Z tego tytuhi osiagnalem w roku ubieglym dochod w wysokosci : nie dotyczy VII. 1. W spolkach handlowych (nazwa, siedziba spolki): nie dotyczy -jestem czlonkiem zarz^du (od kiedy): nie dotyczy -jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy) : nie dotyczy -jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy) : nie dotyczy Z tego tytulu osiagnatem w roku ubiegtym dochod w wysokosci: nie dotyczy 2. W spoldzielniach: -jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): nie dotyczy -jestem czlonkiem rady nadzorczeji (od kiedy): nie dotyczy -jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): nie dotyczy Z tego tytulu osiagnalem w roku ubieglym dochod w wysokosci: nie dotyczy

4 3. W fundacjach prowadzacych dzialalnosc gospodarcza: -jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): nie dotyczy -jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): nie dotyczy -jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): nie dotyczy Z tego tytulu osiagnalem w roku ubieglym dochod w wysokosci: nie dotyczy vra. Inne dochody osi^gane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajec, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu: o umowy o prace: 93429,24 zl o umowy o dzieto i zlecenia: 12856,25 zl o prawa autorskie i inneprawa (art. 18 ustawy): 640,00 zl o dochod Iqcznie: ,49 zi o diety radnego: 17731,00 zl o tytulem wyroku sqdowego: 1000,00 zl IX. Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej zlotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac marke, model i rok produkcji) : RENAULT LACUNA 1.9 DCI2005 r. (majqtek wlasny) X. Zobowiazania pieniezne o wartosci powyzej ztotych, w tym zaciagniete kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzeniem. wjakiej wysokosci): Wspolkredytobiorca: Kredyt mieszkaniowy hipoteczny WLASNYK^T udzielony 20.05,2013 roku przez PKO BP S^. w wysokosci ,00 zl na okres 360 miesiecy. Na dzien roku pozostalo do splaty ,47 zl

5 Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy (a), iz na podstawie art.233 I Kodeksu karnego za podanie meprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. Piotrkow Trybunalski, r. (miejscowosc, data) (podpis) Nie dotyczy rad nadzorczych spowzielni mieszkaniowych.