PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA w Zespole Szkół im. Janusza Korczaka w Szydłowie. na rok szkolny /

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA w Zespole Szkół im. Janusza Korczaka w Szydłowie. na rok szkolny /"

Anna Jaworska
7 lat temu
Przeglądów:

www.zsszydlowo.pl Zespół Szkół im. Janusza Korczaka w Szydłowie 64 930 Szydłowo 43 tel./fax 67 216 11 29 NIP: 764 22 36 676 zsszydlowo@interia.pl PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA w Zespole Szkół im.

1 Zespół Szkół im. Janusza Korczaka w Szydłowie Szydłowo 43 tel./fax NIP: zsszydlowo@interia.pl PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA w Zespole Szkół im. Janusza Korczaka w Szydłowie na rok szkolny / Data złożenia wniosku: KONTYNUACJA UCZĘSZCZANIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SZYDŁOWO - miejsce uczęszczania do przedszkola KOTUŃ - miejsce uczęszczania do przedszkola I. INFORMACJE DOTYCZĄCE POBYTU DZIECKA W PRZEDSZKOLU 3- latki 4 - latki 5 - latki Grupa przedszkolna Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu 5 godzin realizacja podstawy programowej - 5 godzin ( ) 9 godzin 6 - latki ( roczne przygotowanie przedszkolne) II. DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL Drugie imię Data urodzenia Miejsce urodzenia III. ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA DZIECKA Poczta IV. ADRES CZASOWEGO ZAMELDOWANIA DZIECKA

2 Poczta V. ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Poczta VI. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (należy zakreślić odpowiedź) W przypadku zakreślenia TAK, należy przedłożyć odpowiedni dokument Dodatkowe informacje o dziecku (stan zdrowia, zalecenia lekarskie, diety) TAK NIE VII. DANE OSOBOWE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ (właściwe zakreślić) prawny Nie udzieli informacji Nie żyje Nieznany mieszka za granicą ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Dzielnica DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon dom/komórka Adres DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO (właściwe zakreślić) prawny Nie udzieli informacji Nie żyje Nieznany mieszka za granicą ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Dzielnica DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO

3 Telefon dom/komórka Adres VIII. KRYTERIA PRZYJĘCIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA W PRZYPADKU, GDY LICZBA KANDYDATÓW JEST WIĘKSZA NIŻ LICZBA WOLNYCH MIEJSC W PRZEDSZKOLU Kryterium ustawowe: L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Zgłoszenie kryterium do oceny Tak*) 1. Wielodzietność rodziny 2. Niepełnosprawność Oświadczenie o wielodzietności rodziny Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie 4. Niepełnosprawność obojga rodziców Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia 5. Niepełnosprawność rodzeństwa Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie. Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą. Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz oraz z 2013 r. poz. 154 i 866)

4 Jeżeli chcesz, by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium napisz TAK i dołącz do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium. Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie...

5 Kryterium samorządowe: Lp. Kryterium Liczba punktów Zgłoszenie kryterium do oceny Tak*) 1. Dzieci, których rodzice pracują lub studiują w systemie dziennym Dzieci posiadające rodzeństwo w tym samym przedszkolu /szkole 8 3. Dzieci, których rodzic pracuje lub studiuje w systemie dziennym 4 4. Dzieci urodzone w roku Dzieci, których rodzice deklarują całodzienny pobyt dziecka w przedszkolu, nie krótszy niż 8 godzin 4 6. Dzieci, które zamieszkują w obwodzie danego przedszkola 4 Jeżeli chcesz, by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium napisz TAK i dołącz do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium. Dokumenty potwierdzające kryteria samorządowe: 1) Zaświadczenie z uczelni potwierdzające odbywanie studiów dziennych kryterium nr 1 i 3, 2) Zaświadczenie potwierdzające zatrudnienie kryterium nr 1 i 3, 3) W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub dokumenty potwierdzające działalność rolniczą kryterium nr 1 i 3, Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie... Jednocześnie wyrażam życzenie, aby moje dziecko uczestniczyło w zajęciach religii (dotyczy dzieci realizujących roczne przygotowanie przedszkolne - zaznaczyć znakiem x) TAK NIE Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkole, wskazanych w II części wniosku. Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym). 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Data.. Czytelny podpis wnioskodawcy- rodzica/prawnego opiekuna kandydata

Podobne dokumenty

REKRUTACJA 2018/2019. Wniosek o przyjęcie dziecka

REKRUTACJA 2018/2019. Wniosek o przyjęcie dziecka Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Samorządowego w Nowej Wsi Ełckiej w Zespole Szkolno Przedszkolnym w Nowej Wsi Ełckiej na rok szkolny 2018 / 2019 Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do