Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej, prowadzonego przez gminę Radzymin

Transkrypt

1 Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej, prowadzonego przez gminę Radzymin imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica kandy adres do korespondencji I. DANE OSOBOWE KANDYDATA I RODZICÓW 1. Imię/imiona i nazwisko kandy 2. Data urodzenia kandy 3. PESEL kandy w przypadku braku numeru PESEL, podać serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4. Imię/imiona i nazwiska rodziców kandy Matki Ojca Ulica 5. Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandy Nr domu/nr mieszkania Miejscowość Kod pocztowy Numer telefonu 6. Informacje dodatkowe: adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandy, o ile je posiadają Matki Ojca Adres poczty elektronicznej Numer telefonu Adres poczty elektronicznej II. INFORMACJA O ZŁOŻENIU WNIOSKU O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PUBLICZNYCH JEDNOSTEK PROWADZĄCYCH WYCHOWANIE PRZEDSZKOLNE Jeśli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandy do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkoli lub oddziałów przedszkolnych w szkole, w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych. Każdy egzemplarz wniosku uwzględnia tę samą kolejność przedszkoli/oddziałów przedszkolnych. 1. Pierwszy wybór: Drugi wybór: Trzeci wybór:...

2 III. INFORMACJA O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW OKREŚLONYCH W USTAWIE O SYSTEMIE OŚWIATY I ZAŁĄCZNIKACH DO WNIOSKU, POTWIERDZAJĄCYCH ICH SPEŁNIANIE Rodzice spełniający którekolwiek z kryteriów zobowiązani są dołączyć do wniosku stosowne dokumenty wskazane przy każdym z kryteriów. Brak dokumentów - załączników do wybranego kryterium - eliminuje przyznanie punktów przez komisję rekrutacyjną. * Proszę wpisać TAK obok kryterium, które komisja rekrutacyjna ma wziąć pod uwagę i do którego będą dołączone dokumenty, potwierdzające jego spełnienie. ** Wzory oświadczeń potwierdzających kryteria ujęte w punktach 1 i 6 stanowią załącznik nr 1 do wniosku. *** Dokumenty mogą być składane w oryginale, notarialne poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego odpisu lub wyciągu z dokumentu. Lp. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Zgłoszenie kryterium do oceny (proszę wpisać TAK*) Wielodzietność rodziny kandy Niepełnosprawność kandy Niepełnosprawność jednego z rodziców kandy Niepełnosprawność obojga rodziców kandy Niepełnosprawność rodzeństwa kandy Samotne wychowywanie kandy w rodzinie Objęcie kandy pieczą zastępczą Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandy** Rodzina wielodzietna to taka, w której wychowuje się troje lub więcej dzieci (łącznie z kandydatem). Orzeczenie*** o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 roku Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Orzeczenie*** o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 roku Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Orzeczenia*** o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 roku. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Orzeczenie*** o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 roku Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Prawomocny wyrok sądu rodzinnego*** orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu*** oraz oświadczenie** o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Dokument poświadczający*** objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 roku o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz oraz z 2013 r. poz. 154 i 866) Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie...

3 IV. INFORMACJA O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW USTALONYCH UCHWAŁĄ NR 37/V/2015 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE Z DNIA 2 MARCA 2015 ROKU W SPRAWIE OKREŚLENIA KRYTERIÓW OBOWIĄZUJĄCYCH NA DRUGIM ETAPIE POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO DO PRZEDSZKOLI I ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH W SZKOŁACH PODSTAWOWYCH, DLA KTÓRYCH GMINA RADZYMIN JEST ORGANEM PROWADZĄCYM 1. Kryteria obowiązujące w postępowaniu rekrutacyjnym do przedszkoli Wypełniają rodzice ubiegający się o objęcie kandy wychowaniem przedszkolnym w przedszkolach. * Proszę wpisać TAK obok kryterium, które komisja rekrutacyjna ma wziąć pod uwagę i do którego będą dołączone dokumenty, potwierdzające jego spełnienie. ** Wzory oświadczeń potwierdzających kryteria ujęte w punktach 3, 4, 5 i 6 stanowią załącznik nr 2 do wniosku. Lp. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Zgłoszenie kryterium do oceny (proszę wpisać TAK*) Odpowiednio: a) 1. Praca zawodowa rodziców: a) oboje rodzice pracują lub uczą się w trybie dziennym b) jedno z rodziców pracuje lub uczy się w trybie dziennym 1) zaświadczenie pracodawcy o zatrudnieniu albo zaświadczenie o wykonywaniu pracy na podstawie umowy cywilnoprawnej, 2) zaświadczenie szkoły lub szkoły wyższej potwierdzające naukę w trybie dziennym, 3) aktualny wydruk (wykonany nie wcześniej niż na 3 dni przed złożeniem wniosku) ze strony internetowej Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub Krajowego Rejestru Sądowego, 4) zaświadczenie wydane prze Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, potwierdzające podleganie w okresie składania wniosku rekrutacyjnego ubezpieczeniu społecznemu rolników. b) Miejsce rozliczenia podatku dochodowego od osób fizycznych (PIT) za rok 2014 a) 2. a) rozliczenie podatku w Urzędzie Skarbowym w Wołominie z podaniem miejsca zamieszkania na obszarze gminy Radzymin przez obojga rodziców Kopia pierwszej strony zeznania o wysokości osiągniętego dochodu w roku podatkowym (PIT) za rok 2014 b) b) rozliczenie podatku w Urzędzie Skarbowym w Wołominie z podaniem miejsca zamieszkania na obszarze gminy Radzymin przez jednego z rodziców 3. Zadeklarowanie przez rodziców kandy czasu korzystania z oferty przedszkola Oświadczenie** o czasie pobytu dziecka w przedszkolu 4. Wskazanie przedszkola preferowanego przez rodziców kandy Oświadczenie** o wskazaniu przedszkola preferowanego przez rodziców kandy 5. Kandydat ubiegał się o przyjęcie do przedszkola w poprzednim roku szkolnym i nie został przyjęty Oświadczenie** o ubieganiu się o przyjęcie do przedszkola w poprzednim roku szkolnym i nie bycie przyjętym 6. Wychowanie kandy w rodzinie objętej wsparciem asystenta rodziny Oświadczenie** o wychowywaniu kandy w rodzinie objętej wsparciem asystenta rodziny Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie

4 2. Kryteria obowiązujące w postępowaniu rekrutacyjnym do oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych Wypełniają rodzice ubiegający się o objęciem kandy wychowaniem przedszkolnym w oddziałach przedszkolnych w szkołach podstawowych. * Proszę wpisać TAK obok kryterium, które komisja rekrutacyjna ma wziąć pod uwagę i do którego będą dołączone dokumenty, potwierdzające jego spełnienie. ** Wzory oświadczeń potwierdzających kryteria ujęte w punktach 1, 4 i 5 stanowią załącznik nr 3 do wniosku. Lp. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Zgłoszenie kryterium do oceny (proszę wpisać TAK*) 1. Wskazanie oddziału przedszkolnego najbliżej położonego od miejsca zamieszkania kandy jako placówki pierwszego wyboru Oświadczenie** o placówce pierwszego wyboru Miejsce rozliczenia podatku dochodowego od osób fizycznych (PIT) za rok 2014 a) 2. a) rozliczenie podatku w Urzędzie Skarbowym w Wołominie z podaniem miejsca zamieszkania na obszarze gminy Radzymin przez obojga rodziców Kopia pierwszej strony zeznania o wysokości osiągniętego dochodu w roku podatkowym (PIT) za rok 2014 b) b) rozliczenie podatku w Urzędzie Skarbowym w Wołominie z podaniem miejsca zamieszkania na obszarze gminy Radzymin przez jednego z rodziców Odpowiednio: a) 3. Praca zawodowa rodziców: a) oboje rodzice pracują lub uczą się w trybie dziennym b) jedno z rodziców pracuje lub uczy się w trybie dziennym 1) zaświadczenie pracodawcy o zatrudnieniu albo zaświadczenie o wykonywaniu pracy na podstawie umowy cywilnoprawnej, 2) zaświadczenie szkoły lub szkoły wyższej potwierdzające naukę w trybie dziennym, 3) aktualny wydruk (wykonany nie wcześniej niż na 3 dni przed złożeniem wniosku) ze strony internetowej Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub Krajowego Rejestru Sądowego, 4) zaświadczenie wydane prze Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, potwierdzające podleganie w okresie składania wniosku rekrutacyjnego ubezpieczeniu społecznemu rolników. b) 4. Rodzeństwo kandy w roku szkolnym, na który prowadzona jest rekrutacja, będzie uczęszczało do tej samej szkoły Oświadczenie** o szkole, do której będzie uczęszczało rodzeństwo kandy 5. Wychowanie kandy w rodzinie objętej wsparciem asystenta rodziny Oświadczenie** o wychowywaniu kandy w rodzinie objętej wsparciem asystenta rodziny Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie...

5 POUCZENIE 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na postawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli i oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych, wskazanych w II części wniosku. 3. Zgodnie z artykułem 20t ust. 7 ustawy o systemie oświaty, przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniach, o których mowa w art. 20t ust. 2 tej ustawy lub może zwrócić się do Burmistrza o potwierdzenie tych okoliczności. Burmistrz potwierdza te okoliczności w terminie 14 dni. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY 1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że dane podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz 1182 z późn. zm.).

6 Załącznik nr 1 do wniosku imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica kandy miejscowość i adres do korespondencji seria i numer dokumentu tożsamości OŚWIADCZENIA dotyczące kryteriów ustawowych Świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że: 1) jestem mieszkańcem gminy Radzymin. 2). wychowuje się w rodzinie imię i nazwisko dziecka kandy wielodzietnej. 3). wychowuję samotnie oraz nie imię i nazwisko dziecka kandy wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.

7 Załącznik nr 2 do wniosku imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica kandy miejscowość i adres do korespondencji seria i numer dokumentu tożsamości OŚWIADCZENIA dotyczące kryteriów ustalonych Uchwałą Nr 37/V/2015 Rady Miejskiej w Radzyminie, obowiązujące w postępowaniu rekrutacyjnym do przedszkoli Świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że: 1). wychowuję w rodzinie objętej imię i nazwisko dziecka kandy wsparciem asystenta rodziny. 2). będzie korzystał/-a z oferty imię i nazwisko dziecka kandy przedszkola... godzin dziennie.

8 3) we wszystkich wnioskach o przyjęcie dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej, prowadzonego przez gminę Radzymin, które złożyłem/-am w poszczególnych placówkach, zgodnie z moimi preferencjami wskazałem/-am: jako placówkę pierwszego wyboru, nazwa przedszkola/nazwa szkoły, w której zorganizowany jest oddział przedszkolny jako placówkę drugiego wyboru, nazwa przedszkola/nazwa szkoły, w której zorganizowany jest oddział przedszkolny.. jako placówkę trzeciego wyboru. nazwa przedszkola/nazwa szkoły, w której zorganizowany jest oddział przedszkolny 4)... w roku szkolnym 2014/2015 ubiegał/-a imię i nazwisko dziecka kandy się o przyjęcie do..... nazwa przedszkola i nie został/-a przyjęty/-a.

9 Załącznik nr 3 do wniosku imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica kandy miejscowość i adres do korespondencji seria i numer dokumentu tożsamości OŚWIADCZENIA dotyczące kryteriów ustalonych Uchwałą Nr 37/V/2015 Rady Miejskiej w Radzyminie, obowiązujące w postępowaniu rekrutacyjnym do oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych Świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że: 1). wychowuję w rodzinie objętej imię i nazwisko dziecka kandy wsparciem asystenta rodziny. 2) jako placówkę pierwszego wyboru we wniosku wskazałem oddział przedszkolny w. i jest to placówka nazwa szkoły najbliżej położona od miejsca zamieszkania kandy. 3) rodzeństwo kandy w roku szkolnym, na który prowadzona jest rekrutacja, będzie uczęszczało do.... nazwa szkoły