Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola

Transkrypt

1 Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Publicznego Przedszkola Nr 2 w Lwówku Śląskim Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola I. Dane osobowe i rodziców. (Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi) 1. Imię/Imiona i Nazwisko 2. urodzenia 3. PESEL w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4. Imię/Imiona i Nazwiska rodziców / opiekunów prawnych Matki 5. Adres miejsca zamieszkania: Kandydata Ojca Matki / opiekuna prawnego - o ile jest inny niż Ojca / opiekuna prawnego - o ile jest inny niż Kod pocztowy Miejscowość Ulica i numer domu / mieszkania 6. Informacje dodatkowe: Matki / opiekuna prawnego Ojca / opiekuna prawnego Nr telefonu do kontaktu Adres poczty elektronicznej o ile jest posiadany II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne. Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych. WYBRANE PLACÓWKI wg preferencji rodziców (Kolejność wskazań jest istotna w procesie rekrutacji) Lp. Przedszkole Adres przedszkola 1. pierwszego wyboru 2. drugiego wyboru 3. trzeciego wyboru 1

2 III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie 1 *) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy wybranym kryterium wstaw znak X L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Tak *) Nie *) Wielodzietność rodziny jednego z rodziców obojga rodziców rodzeństwa Samotne wychowywanie w rodzinie 3 Objęcie pieczą zastępczą Oświadczenie 2 o wielodzietności rodziny Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie 4 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem dokumentu kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz oraz z 2013 r. poz. 154 i 866) Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie/punktach:... 1 Zgodnie z Art. 20 c ust. 2 i 3 ustawy o systemie oświaty, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość. 2 Zgodnie z Art. 20 t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 3 Zgodnie z art. 20 b pkt. 2 ustawy o systemie oświaty, definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 4 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka (patrz pkt. 8). Oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej. 2

3 IV. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym *) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy wybranym kryterium wstaw znak X L.p. Kryterium Tak *) Nie *) Kandydat w roku szkolnym 2014/2015 podlega obowiązkowi odbycia rocznego przygotowania przedszkolnego. Rodzice zatrudnieni są w pełnym wymiarze czasu pracy lub rodzic samotnie wychowujący dziecko zatrudniony jest w pełnym wymiarze czasu pracy (1 etat) Do przedszkola uczęszcza rodzeństwo Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu w roku szkolnym 2014/2015 wynosi, co najmniej 8 godzin. Rodzice są płatnikami podatku od osób fizycznych na rzecz gminy Lwówek Śląski. 1. Zgodnie z Art. 6 ustawy o systemie oświaty, spełnianie przez kryteriów określonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym jest potwierdzane oświadczeniami. 2. Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie:... Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkole oraz innych formy wychowania przedszkolnego, wskazanych w II części wniosku. Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Czytelny podpis wnioskodawcy- rodzica V. Zobowiązanie Zobowiązuję się w okresie od r. do r. do godz. 15:00 pisemnie potwierdzić wolę zapisu dziecka do przedszkola, do którego zostało zakwalifikowane. W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do przedszkola. Czytelny podpis wnioskodawcy- rodzica 5 1 etat należy rozumieć, gdy rodzic/prawny opiekun jest zatrudniony na umowę o pracę lub prowadzi własną działalność gospodarczą lub studiuje w systemie dziennym lub rodzic/prawny opiekun nie pracuje zawodowo ale opiekuje się dzieckiem niepełnosprawnym 3

4 .. Imię i Nazwisko.. Adres zamieszkania Oświadczenie Świadom/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 6, oświadczam, że (należy wybrać właściwy tekst): 1) (imię i nazwisko ) wychowuje się w rodzinie wielodzietnej, w której wychowuje się dzieci. 2) (imię i nazwisko ) wychowuję samotnie, jako (panna, kawaler, wdowa, wdowiec, osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osoba rozwiedziona*) i nie wychowuję żadnego dziecka z jego rodzicem. 3) rodzice zatrudnieni są w pełnym wymiarze czasu pracy lub rodzic samotnie wychowujący dziecko zatrudniony jest w pełnym wymiarze czasu pracy*. 4) do przedszkola uczęszcza rodzeństwo (imię i nazwisko ). Imię i nazwisko rodzeństwa:. 5) (imię i nazwisko ) w roku szkolnym 2014/2015 będzie przebywał/ła w przedszkolu godzin dziennie. 6) rodzice są płatnikami podatku od osób fizycznych na rzecz gminy Lwówek Śl. *właściwe podkreślić. Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie 6 Zgodnie z Art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 4

5 Dyrektor. (miejscowość, data) Publicznego Przedszkola Nr 2 w Lwówku Śląskim ul. Partyzantów 10 POTWIERDZENIE WOLI ZAPISU DZIECKA Potwierdzam wolę zapisu * dziecka... (imię i nazwisko dziecka) do Publicznego Przedszkola Nr 2 w Lwówku Śląskim na rok szkolny.../.... Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu odnotowano znakiem X: 5 godzin dziennie powyżej 5 godzin dziennie w godzinach: od. do Oświadczam, że dane zawarte we wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola nie uległy zmianie/zobowiązuję się do uaktualnienia danych zawartych we wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola. ** (podpisy rodziców/opiekunów prawnych) * Potwierdzenie woli należy złożyć do 10 maja 2014r. po podaniu do publicznej wiadomości listy kandydatów zakwalifikowanych i niezakwalifikowanych. ** Niepotrzebne skreślić. 5