Marcin Rawicz Sedacja w intensywnej terapii dziecięcej

Transkrypt

1 Marcin Rawicz Sedacja w intensywnej terapii dziecięcej Wrzesień 2006

2 Motto Nie jest sztuką uśpić dziecko, sztuką jest je obudzić

3 Podział sedacji Z zachowaniem świadomości dziecko ma ograniczone reakcje, ale w każdej chwili może być obudzone silniejszym bodźcem dotykowym, świetlnym lub dźwiękowym Z zachowaniem odruchów dziecko samoistnie utrzymuje drożność dróg oddechowych, ma zachowany odruch połykania i kaszlowy, ale trudno je dobudzić Głęboka stan przejściowy pomiędzy sedacją a anestezją, w którym zniesione są podstawowe odruchy obronne, natomiast dziecko bez patologii sercowo-płucnej jest wydolne oddechowo

4 Uwagi ogólne Ocena bólu i sedacji u małych dzieci leczonych w warunkach intensywnej terapii nie jest łatwa Konieczne jest ustalenie strategii postępowania i posiadanie pisemnych zasad

5 Ocena bólu i sedacji Sprawdzają się czy są powtarzalne wyniki? Zmienność Różnice kulturalne Tradycje lokalne Nie ma złotego standardu

6 Śpi czy nie śpi? Objawy aktywności układu współczulnego nie muszą objawami bólu Objawy aktywności układu współczulnego są nierzadko korzystne Konieczne jest odróżnienie bólu od niepokoju i sygnalizacji potrzeb fizjologicznych Głód i/lub pragnienie Wzdęcie/niedrożność jelit Pełny pęcherz Zimno Mdłości

7 Sposoby oceny bólu i sedacji Ocena subiektywna Skale Punktacja

8 Ocena stopnia sedacji Obserwacja subiektywna Płacz/krzyk Wyraz buzi Body language Stan emocjonalny

9 Ocena stopnia sedacji Parametry fizjologiczne Częstość akcji serca Częstość oddechów Ciśnienie tętnicze

10 Noworodki Noworodki się nie poskarżą Celowa reakcja dla uniknięcia nieprzyjemnych bodźców jest stwierdzana wcześnie Powtarzalność i celowane znaczenie grymasów i płaczu jest udowodniona u noworodków

11 Sposoby oceny bólu i sedacji Skala Skala Comfort 8 parametrów, 5 stopni Uwagi Dla oceny sedacji w OIT, przydatna do oceny bólu Skala Hartwiga FLACC CHEOPS Własne 5 parametrów, 5 stopni Dla oceny sedacji w OIT 5 parametrów, 3 stopnie. Przydatna 6 parametrów, skomplikowana, mało użyteczna w OIT Każdy OIT ma (powinien mieć) swoją (?)

12 Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) Nie boli Trochę boli Bardzo boli Buzia Spokojna Grymas Ból Płacz Brak Popłakuje Krzyczy Oddech Spokojny Przyspieszony Wysilony Rączki Swobodne Zgięte Wyprostowane Nóżki Swobodne Zgięte Wyprostowane Rozumek Śpi Nie śpi Pobudzony

13 Skala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) Buzia Spokojna Okresowe grymasy Częste napięcie, zaciśnięte usta, drżąca bródka Płacz Brak Popłakuje Krzyczy Aktywność Leży w normalnej pozycji Wierci się, napięty Wygina się, sztywnieje, szarpie się Nóżki Swobodne Niespokojne, napięte Kopie, podciąga Ukojenie Spokojny Daje się uspokoić głaskaniem, przytulaniem, ale niespokojny Nie można utulić

14 Skala Comfort Świadomość Śpi głęboko Śpi płytko Śpiący Aktywny Hiperaktywny Nastrój Spokojny Lekko zaniepokojony Niespokojny Bardzo niespokojny Panika Oddech Nie oddycha ani nie kaszle Oddycha; prawie nie kłóci się z respiratorem Okresowo kaszle lub kłóci się z respiratorem Kaszle, aktywnie kłóci respiratorem Walczy z respiratorem, sinieje z wysiłku Ruchy Nie rusza się Porusza się od czasu do czasu Częste ruchy Żywe ruchy Miota się MAP Poniżej normy W normie Wzrasta o 15% od czasu do czasu(1-3 razy w czasie obserwacji) Wzrasta często o ponad 15% od czasu do czasu (>3 razy w czasie obserwacji) Stale podwyższone > 15% HR Poniżej normy W normie j.w. j.w. j.w. Napięcie mięśni Brak Obniżone Prawidłowe Wzmożone, zgięta palce rąk i nóg Bardzo wzmożone na granicy kurczu Wyraz buzi Bez wyrazu; śpi Normalny; bez napięcia Wyraźne napięcie w niektórych mięśniach Wyraźne napięcie we wszystkich mięśniach Skrzywiony, grymaśny

15 Ból Noworodki i dzieci czują ból Noworodki nie przyzwyczajają się do bolesnych bodźców i je pamiętają Zachowanie się dziecka nie musi wcale odzwierciedlać nasilenia bólu Narkotyki nie są bardziej niebezpieczne dla noworodków niż dla starszych dzieci i dla dorosłych

16 Strategia Podawanie w pewnych odstępach czasu czy we wlewie ciągłym? Na żądanie czy wg farmakokinetyki? Monoterapia czy łączenie leków?

17 Strategia 14 Adaptowanie metod do sytuacji Stefan Pölt, FRA IN/P

18 Niewystarczająca sedacja Zaburzenia wentylacji Obkurczenie naczyń płucnych Problemy sprzętowe Uraz układu oddechowego

19 Nadmierna sedacja Depresja krążenia Odleżyny Upośledzenie perystaltyki Niemożność oceny neurologicznej Problemy z wybudzaniem

20 Jak prowadzić sedację?

21 Dawkowanie okresowe Pro Dostosowanie do indywidualnych potrzeb dziecka Krótsze budzenie, krótszy pobyt w OIT, mniej powikłań i skutków ubocznych Contra Ryzyko nieoczekiwanych wahań głębokości sedacji i analgezji Pro memoriam Musi być stosowana przez bardzo doświadczony personel i często oceniana w standaryzowany sposób

22 Wlew ciągły Pro Stałe stężenie w surowicy, równy poziom analgezji i sedacji Łagodne zmiany dawkowania Contra Brak punktów kontrolnych, ryzyko przedawkowania Zwiększone zapotrzebowanie na środki inotropowe Zespół odstawienia, problemy techniczne Pro memoriam Konieczna bardzo staranna ocena indywidualnych potrzeb przez doświadczony zespół

23 Monoterapia Pro Doświadczenie co do dawek, efektów ubocznych, leczenia powikłań Contra Nawet wysokie dawki opioidów często nie zapewniają pełnej analgezji i sedacji działając tylko na jeden rodzaj receptorów Pro memoriam Albo jeden opioid albo jeden lek sedacyjny

24 Polipragmazja Pro Synergizm, zmniejszenie dawki opioidów Contra Mieszanie leków i ich skutków Różna farmakokinetyka Możliwości pomyłek Niezgodności farmakologiczne Trudna identyfikacja skutków ubocznych Pro memoriam Jeden opioid i jeden lek nasenny

25 Wpływ sedacji na leki krążeniowe i wpływ leków krążeniowych na sedację!

26 Wpływ sedacji na leki krążeniowe i układ krążenia Pośredni poprzez tłumienie endogennej odpowiedzi układu współczulnego Bezpośredni poprzez zakłócenie gry naczyniowej, komórek mięśnia sercowego i w efekcie czynności serca jako pompy Działanie takie wykazują wszystkie leki stosowane w sedacji w stopniu zależnym od ich dawki - benzodwuazepiny, barbiturany, chloropromazyna, fenotiazyny, ketamina...

27 Wpływ sedacji na leki krążeniowe i układ krążenia Głęboka sedacja zwiększa zapotrzebowanie na leki inotropowe Leki sedacyjne działają specyficzne na centralną i obwodową regulację krążenia Chloropromazyna - receptory dopaminergiczne Ketamina układ współczulny Midazolam w wysokich dawkach Barbiturany w zwykłych dawkach

28 Wpływ leków krążeniowych na sedację Wszystkie leki krążeniowe przechodzą przez barierę krewmózg Adrenalina, noradrenalina i dopamina są neuromediatorami i wywierają silny wpływ na psychikę!

29 Wpływ leków krążeniowych na sedację i vice versa Czasami jedynie zmniejszenie dawki leków sedacyjnych wystarcza do ograniczenia wspomagania inotropowego Czasami jedynie zmniejszenie wspomagania inotropowego wystarcza do ograniczenia zapotrzebowania na leki sedacyjne

30 LEKI

31 Opioidy Morfina silnie działający metabolit - Mo-6- pochodna glukuronowa powoduje długo trwającą depresję oddechową wciąż polecana w sedacji jako jeden z podstawowych leków Fentanyl jest teoretycznie lepszy Petydyna nie nadaje się do dłuższej sedacji z uwagi na drgawkorodne działanie kumulującego się metabolitu - norpetydyny

32 Sufentanyl N-[(4-(metoksymetylo-1-(2-(2-tienylo)etyl)-4- piperidinylo)]-n-fenylpropanamid

33 Farmakokinetyka l/kg sufentanylu min Klirens Vdss t 1/2ß Noworodek Niemowlę Dziecko Nastolatek Greeley WJ et al.: Anesth. Analg 1987, 66,

34 Sufentanyl w sedacji Pewniejsze działanie od fentanylu Mniejsza sztywność klatki piersiowej Zdecydowanie lepsza stabilność krążenia w PPHN mniej przełomów Trochę dłuższe odłączanie

35 Sufentanyl w sedacji Dawka nasycająca 0,25 mcg/kg u wcześniaka 0,5 mcg/kg u noworodka donoszonego i starszego dziecka Wlew 0,35 0,75 mcg/kg/godz w zależności od wieku i reaktywności dziecka

36 Działanie sufentanylu na łożysko płucne Kaye AD et al: Eur J Pharmacol 2006; 18, Sufentanyl rozszerza naczynia płucne Działanie to jest blokowane przez nalokson i difenydraminę Blokowanie NOS i kanałów potasowych nie znosiły tego działania

37 Sufentanyl nasze doświadczenia Podstawowy lek w sedacji pacjentów niestabilnych krążeniowo + PPHN Dawkowanie podstawowe 0,5 mcg/kg/godz w połączeniu z midazolamem Czas odłączania podobny do sedacji fentanylem

38 Leki sedacyjne i nasenne Propofol nie jest dopuszczony do stosowania w sedacji u dzieci powyżej 12 roku życia Chloropromazyna polecana w przypadku rozwoju tachyfilaksji na midazolam, szczególnie w PPHN. Silny antagonista dopaminy!!! Fenobarbital wciąż przydatny, szczególnie w okresie po ciężkiej sedacji i u dzieci z uszkodzeniem OUN

39 Fenobarbital Wciąż przydatny, szczególnie w okresie po ciężkiej sedacji i u dzieci z uszkodzeniem OUN Najskuteczniejszy lek przeciwdrgawkowy Niezastąpiony w łagodnej sedacji Nasycanie przez 24 godz Konieczne oznaczanie stężenia we krwi

40 Chloropromazyna Polecana w przypadku rozwoju tachyfilaksji na midazolam, szczególnie w PPHN. Silny antagonista dopaminy!!! Poprawia krążenie obwodowe Możliwe obniżenie ciśnienia skurczowego

41 Mieszanka lityczna Petydyna, prometazyna, chloropromazyna 1,0 : 0,5 : 0,5 Do jednorazowej sedacji bardzo niespokojnego dziecka Obniża ciśnienie wysoką ciepłotę ciała Antyk?

42 Midazolam Lek dobrze znany W miarę stosowania rozwija się tolerancja, zarówno ze strony układu krążenia jak i OUN Słabe działanie przeciwdrgawkowe, sam może powodować drgawki Bardzo istotna pierwsza dawka i miejsce wstrzyknięcia

43 Midazolam szkodzi? Ng E et al.: Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD Niższe ciśnienie tętnicze w porównaniu z morfiną i placebo Większy odsetek powikłań neurologicznych (IVH, PVL) Dłuższy pobyt w NICU Brak przekonywujących danych, które rekomendowałyby zastosowanie midazolamu w neonatologii

44 Midazolam a powikłania neurologiczne Anand KJ et al.: Arch Pediatr Adolesc Med. 1999; 153: Placebo Morfina Midazolam

45 Midazolam i apoptoza Jevtovic-Todorovic V et al.: J Neurosci. 2003; 23: dniowe szczury otrzymywały midazolam, N 2 O i izofluran Obserwowano neurodegenerację na podłożu apoptozy w OUN, uszkodzenie hipokampa i trwałe upośledzenie pamięci i zdolności uczenia się

46 i ketamina też Young C et al: Br J Pharmacol 2005; 146: Noworodki myszy otrzymywały ketaminę, midazolam lub połączenie tych leków w subanestetycznych dawkach Oba leki powodowały nasilenie apoptozy w stopniu zależnym od dawki Połączenie tych leków wywierało silniejsze działanie

47 Diazepam Stary lek, ale ma swoje zalety Ze względu na kumulację nie nadaje się do przedłużonego stosowania Silne działanie przeciwdrgawkowe Do krótkotrwałego pogłębiania sedacji

48 Lorazepam Długo działająca benzodwuazepina Silne działanie przeciwdrgawkowe Czasem używamy w zespole odstawienia w dawce 50 mcg/kg W Polsce niedostępny w postaci pozajelitowej

49 Propofol Krótko działający anestetyk, nierozpuszczalny w wodzie, rozpuszczony w emulsji tłuszczowej U niemowląt wolniejsza eliminacja i większa objętość dystrybucji Depresja układu krążenia 3-4 mg/kg do krótkotrwałego pogłębienia sedacji jest bezpieczne

50 Zespół popropofolowy Przedawkowanie leku w przedłużonej sedacji Nieprawidłowa przemiana kwasów tłuszczowych i uszkodzenie łańcucha oddechowego w mitochondriach Kwasica metaboliczna Mioglobinuria Zaburzenia rytmu Lipemiczna surowica 4 mg/kg/godz Przy pełnych objawach 90% śmiertelności

51 Opis przypadku 4-letnia dziewczynka z zapaleniem nagłośni Propofol w monosedacji w dawce mg/kg/godz W III dobie narastająca kwasica, krwisty mocz, obrzęki Podejrzenie posocznicy Lipemiczne osocze, odstawiono propofol Pod koniec III doby leczenia narastające zaburzenia rytmu, zatrzymanie krążenia w mechanizmie migotania komór, zgon

52 Klonidyna doustnie Niemowlęta otrzymywały klonidynę doustnie jako uzupełnienie sedacji morfiną i lorazepamem 3-5 mcg/kg co 8 godz W 73% przypadków osiągnięto powodzenie (skala COMFORT) Brak skutków ubocznych, szczególnie krążeniowych Arenas Lopez S et al.: Intensive Care Med. 2004; 30:

53 Po operacjach kardiochirurgicznych podawano klonidynę w dawkach od 0,1 do 2 mcg/kg/godz w połączeniu z midazolamem Duży rozrzut dawek Dobra stabilizacja krążenia Klonidyna dożylnie Ambrose C et al: Br J Anaesth 2000; 84:

54 Klonidyna nasze doświadczenia Stosujemy w okresie wychodzenia z głębokiej sedacji Dawkowanie 0,2 0,5 mcg/kg/godz Czasem obniża ciśnienie Duża zmienność osobnicza Przydatna, ale nie rewelacja

55 Ketamina Przeżywa renesans, szczególnie ketamina S(+) Zaburzenia psychiczne mocno przesadzone Niezastąpiona do indukcji przed intubacją dzieci o wysokim ryzyku Polecana w kurczu oskrzeli

56 Leki zwiotczające Doskonale unieruchamiają pacjenta Uniemożliwiają ocenę sedacji Jedynie atrakurium i cis-atrakurium nie wykazują przedłużonego działania u noworodków Zwiotczenie przepony powoduje znaczne pogorszenie stosunku wentylacji do perfuzji Łatwo spowodować zanik szybkokurczliwych włókien mięśniowych przepony u noworodka

57 Zespół odstawienia Udowodniony we wszystkich grupach wiekowych Zależy od czasu podawania i całkowitej dawki leków Opisywany nie tylko opioidach ale i po midazolamie

58 Zespół odstawienia objawy Niepokój, brak snu, tachypnoe, tachykardia, podwyższone ciśnienie krwi Trudności w synchronizacji wentylacji Podwyższone napięcie/drżenia mięśniowe Podwyższona ciepłota ciała Ziewanie Wymioty/zaleganie pokarmu Zła/paradoksalna reakcja na benzodwuazepiny

59 Zespół odstawienia ryzyko wystąpienia Midazolam (Fonsmark et al, 1999) > 60 mg kg -1 = 80% WS Fentanyl (Dominguez KD et al, 2003) > 0,45 mg kg -1 = 70% WS > 8 dni = 90% WS Dawka całkowita!

60 Zespół odstawienia zapobieganie Liczyć dawkę ogólną leków i nie przesadzać Wczesny metadon Nitrazepam TLC

61 Zespół odstawienia leczenie Metadon w dawce trzykrotnie przekraczającej stosowaną dawkę dobową fentanylu Trzy razy dziennie Lepiej zacząć dożylnie, ale można i doustnie Nitrazepam Krótki powrót do opioidów

62 Zespół odstawienia (Retka W i in. 2002) Metadon jest dobrze tolerowany Podawany 2 x na dobę doustnie w dawce całkowitej 0,4 0,6 mg kg Całkowite ustąpienie objawów w ciągu 2 6 dni

63 Uwagi końcowe Głęboka sedacja jest wskazana tylko w przypadkach nadciśnienia płucnego i (czasem) transportu Sedacja nie może zastępować odpowiedniego doboru techniki wspomagania oddychania Sedacja jest atrakcyjną, ale i niebezpieczną metodą zapewnienia sobie spokoju