Leczenie bólu i sedacja w warunkach

Transkrypt

1

2 Leczenie bólu i sedacja w warunkach Przeżywalność ofiar wypadku zależy od postępowania: Świadków zdarzenia. Służb ratunkowych, przybyłych na miejsce wypadku: Straży Pożarnej. Policji. Medycznych służb ratunkowych.

3 Leczenie bólu i sedacja w warunkach Od świadków zdarzenie oczekuje się: Udrożnienia dróg oddechowych. Zatamowania krwotoku. Jeżeli ofiara znajduje się wewnątrz pojazdu Zapobiegania utracie ciepła (albo przegrzania). Podjęcia czynności resuscytacyjnych (jeżeli istnieją takie wskazania) a ofiara znajduje się poza pojazdem

4 Leczenie bólu i sedacja w warunkach Zadania Straży Pożarnej na miejscu wypadku Kierowanie akcją ratunkową. Zabezpieczenie miejsca wypadku. Rozpoznanie i wdrożenie czynności ratunkowych u poszkodowanych (BLS); także zatamowanie krwotoku, tlenoterapia, monitorowanie, zabezpieczenie przed utratą ciepła; stabilizacja kręgosłupa szyjnego. Wydobycie (nadzorowane przez lekarza, ratownika) poszkodowanych z pojazdu; wyjątek stanowi sytuacja w której oczekiwanie na pomoc lekarską może doprowadzić do pogorszenia się stanu ogólnego lub śmierci ofiar (wstząs, niedrożność dróg oddechowych). Likwidacja pozostałości z rozbitego pojazdu (sprzątnięcie miejsca wypadku).

5 Zadania Straży Pożarnej na miejscu wypadku: Kierowanie akcją ratunkową. Zabezpieczenie miejsca wypadku. Rozpoznanie i wdrożenie czynności ratunkowych u poszkodowanych (BLS); także zatamowanie krwotoku, tlenoterapia, monitorowanie, zabezpieczenie przed utratą ciepła; stabilizacja kręgosłupa szyjnego. Wydobycie (nadzorowane przez lekarza, ratownika) poszkodowanych z pojazdu; wyjątek stanowi sytuacja w której oczekiwanie na pomoc lekarską może doprowadzić do pogorszenia się stanu ogólnego lub śmierci ofiar (wstząs, niedrożność dróg oddechowych). Likwidacja pozostałości z rozbitego pojazdu (sprzątnięcie miejsca wypadku).

6 Zadania medycznego zespołu ratunkowego na miejscu wypadku Zatamowanie krwotoku. Nadzorowanie wydobycia ofiar z pojazdu. Czynności wykonywane na miejscu wypadku często są równoległe Wdrożenie (jeżeli istnieją wskazania) czynności resuscytacyjnych. Udrożnienie dróg oddechowych. Unieruchomienie kręgosłupa w celu ochrony rdzenia kręgowego przed obrażeniem wtórnym. Rozpoczęcie tlenoterapii. Wprowadzenie do żył obwodowych kilku kaniuli o maksymalnej (osiągalnej) średnicy. Pobranie krwi, celem wykonania próby krzyżowej.

7 Rozmiary kaniuli Rodzaj Śr. G Przepływ (mm) Neoflon 0, ml/ min. Venflon 0, ml/ min. Venflon 1, ml/ min. Venflon 1, ml/ min. Venflon 1, ml/ min. Venflon 1, ml/ min. Venflon 2, ml/ min.

8 Zadania medycznego zespołu ratunkowego na miejscu wypadku Ochrona przed działaniem temperatury (niskiej, wysokiej). Czynności wykonywane na miejscu wypadku często są równoległe Wstępne badanie pacjenta. Podanie leków przeciwbólowych (lub/i sedacyjnych) krótkodziałających w celu zapewnienia możliwie największego komfortu pacjentowi w trakcie stabilizacji złamań i przenoszenia na nosze. Dokładna ocenia pacjenta w karetce (stan świadomościskale, stopień urazu, fizjologiczne parametry życiowe). Transport do szpitala.

9 Pobudzenie psychoruchowe występujące u poszkodowanych może być spowodowane: Niedotlenienem (spowodowanym wieloma przyczynami; najczęściej oddechowymi lub hipowolemią). Bólem. Szeroko pojętym STRESEM. Poszkodowany może nie posiadać zdolności oceny swojego stanu; jeżeli jego stan ulega, lub może potencjalnie ulec pogorszeniu NALEŻY jak najszybciej wprowadzić kaniulę, rozpoczynając leczenie zaburzeń; jeżeli pobudzenie psychoruchowe uniemożliwia wykonanie czynności ratunkowych, pacjenta należy unieruchomić siłowo do czasu wprowadzenia kaniuli i podania leków

10 Kierownik zespołu ratunkowego powinien rozważyć, czy pacjent wymaga: Monitorowanej opieki anestezjologicznej. Analgezji (leki przeciwbólowe). Sedacji (leki uspokajające). Analgezji i sedacji. Znieczulenia ogólnego: Dożylnego. Dotchawiczego. Złożonego. Oprócz jednoczesnego prowadzenia czynności ratunkowych tj. wspomagania oddechu, stymulacji układu krążenia, uzupełniania objętości utraconej krwi itp.

11 Niebezpieczeństwa związane ze znieczuleniem w trybie pilnym: Osłabienie lub zniesienie odruchów z dróg oddechowych (ryzyko wymiotów lub regurgitacji a następnie aspiracji treści żołądkowej do dróg oddechowych). Hipowentylacja - zmniejszenie napędu oddechowego (u oddychających spontanicznie). Hipotonia (dotyczy pacjentów wykrwawionych i w podeszłym wieku). Skurcz krtani. Ograniczenie oceny stanu ogólnego pacjenta (dotyczy to szczególnie pacjentów z towarzyszącym urazem ośrodkowego układu nerwowego i poszkodowanych zatrutych środkami chemicznymi).

12 Prowadzenie analgezji i sedacji NIE JEST ZAMAZYWANIEM stanu poszkodowanego Więcej szkody przynosi transport pacjenta z nierozpoznanymi i nieleczonymi następstwami wystąpienia wstrząsu obrażeń, urazowego które prowadzą (komponent do bólowy), związanego z katecholaminemią i jej następstwami (tachykardia, deficyt tlenowy mięśnia sercowego, niedokrwienie, niedotlenienie, zawał itd. Współczesna diagnostyka umożliwia dokładną ocenę obrażeń bez konieczności zachowania przytomności pacjenta (pacjent z towarzyszącym bólem nie jest w pełni wiarygodnym pacjentem)

13 Metody diagnostyczne wykorzystywane u pacjenta - ofiary wypadku: Dokładne badanie kliniczne i neurologiczne (powiązane z mechanizmem wypadku; używaniem pasów bezpieczeństwa itp.). Wykonanie badania tomograficznego głowy (w czasie przewożenia pacjenta do szpitala; u każdego poszkodowanego, który stracił przytomność albo doznał urazu głowy). Wykonanie w oddziale pomocy doraźnej w pierwszej kolejności rtg: kręgosłupa szyjnego, klatki piersiowej i miednicy, a następnie usg jamy brzusznej. Dodatkowe badania ustala specjalista określonej dziedziny.

14 Leki przeciwbólowe i uspokajające podaje się w następujących sytuacjach: Na miejscu wypadku. Podczas transportu. W czasie diagnostyki. W trakcie prowadzenia znieczulenia na bloku operacyjnym. We wczesnym okresie pooperacyjnym.

15 Niezbędne monitorowanie Stan świadomości. Saturacja krwi tętniczej (pulsoksymetria) - SpO2. Ciśnienie tętnicze krwi oznaczane metodą nieinwazyjną NiBP. Częstość pracy serca - HR. Ciepłota ciała wewnętrzna. Elektrokardiogram - ekg. Parametry oddechowe (częstość oddechu, objętość oddechowa, stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej, technika oddychania).

16 Lek idealny: Skuteczne usuwanie lęku. Bezpieczeństwo (uspokojenie i efekt przeciwbólowy zależne od dawki; przy niewielkim wpływie na krążenie i oddychanie). Wywoływanie zmniejszenia ruchliwości pacjenta. Brak interakcji z innymi farmakoterapeutykami i etanolem. Możliwość odwrócenia działania (antagoniści). Szybkie występowanie działania. Szybki powrót świadomości (krótki czas działania). Brak objawów ubocznych (np. ból przy podawaniu).

17 Niesteroidowe środki przeciwbólowe mają OGRANICZONE zastosowanie z powodu: Poziom analgezji ograniczony jest tzw. efektem sufitowym (zwiększenie dawki powyżej pewnej wartości nie zwiększa działania przeciwbólowego). Z wyjątkiem paracetamolu, działają na poziomie obwodowego układu nerwowego (hamując produkcję prostaglandyn poprzez zablokowanie cyklooksygenazy). Powodują zmniejszoną adhezję płytek krwi, zwiększając ryzyko krwawień. ZALETY: brak tolerancji psychicznej brak tolerancji fizycznej

18 Opioidy grupa podstawowa: Droga dożylna. Działanie przeciwbólowe osiąga się przez podanie: Dawki nasycającej (likwidującej ból). Dawek podtrzymujących: W bolusach (w ściśle określonych porach; niezależnie od dolegliwości bólowych). We wlewie ciągłym.

19 Opioidy grupa podstawowa Dawkę wstępną ustala się drogą miareczkowania tj. podania niewielkich dawek opioidu aż do ustąpienia bólu; następnie podtrzymuje się terapeutyczne stężenie leku we krwi, podając go we wlewie dożylnym. Prędkość wlewu ustala się dwoma sposobami: 1. Dawka jaką należy podać po upływie czasu równego okresowi półtrwania opioidu, by podtrzymać efekt analgetyczny osiągnięty po podaniu dawki nasycającej, będzie wynosić 1/2 dawki nasycającej. 2. Okres półtrwania większości stosowanych opioidów wynosi ok. 3 godzin.

20 Opioidy stosowane w pomocy doraźnej Pochodne piperydyny (o krótkim czasie działania); związane jest to z łatwą sterownością, szybkim ustępowaniu działania, a tym samym ew. objawów ubocznych; zaletą tych preparatów jest niewielkie uwalnianie histaminy.

21 Opioidy stosowane w pomocy doraźnej: Preparaty: 1. Fentanyl; Fentanyl- Polfa; amp. 1 ml=0,05 mg; po 2 i 10 ml; dawka wstępna: 1-5 g/ kg; wlew ciągły dożylny 1-9 g/ kg/ godz.; istnieje ryzyko kumulacji leku. 2. Alfentanyl; Rapifen- Janssen; 1 ml=0,5 mg; dawka wstępna g/ kg; wlew ciągły 1-3 g/ kg/ min.; działanie 4x słabsze od fentanylu. 3. Sufentanyl; Sufenta - Janssen; 1 ml=0,005 mg i 1 ml=0,05 mg; dawka wstępna: 0,005 mg/ kg; wlew ciągły 0,003-0,005 mg/ kg/ godz.; działa 10x silniej od fentanylu. 4. Remifentanyl; Ultiva; GlaxoSmithKline; amp. po 1, 2 i 5 mg; bolus: 0,5-1 g/ kg podane w czasie > 30 sekund albo wlew ciągły z prędkością: 0,025-2 g/ kg mc/ min.; czas półtrwania 10 do 20 minut.

22 Opioidy stosowane w pomocy doraźnej:

23 Opioidy stosowane w pomocy doraźnej: Morfina; Morphinum HCl - Polfa; amp. 1 ml=10 mg; 1 ml=20 mg; dawka wstępna: 0,1 0,2 mg /kg; wlew ciągły 0,03 0,05 mg/ kg/ godz.; zaletą jest efekt uspokajający; wadą uwalnianie histaminy. Petydyna (Dolargan Chinoin) - (nie poleca się do stosowania z powodu uwalniania 6norpetydyny) dawka pojedyncza: 1 2 mg/ kg; silnie obniża ciśnienie tętnicze krwi. Pirytramid; Dipidolor; dawka pojedyncza: 0,1-0,15 mg/ kg. Nalbufina; Nubain- Du Point; amp. 0,02 w 2 ml; dawka pojedyncza 0,30,4 mg/ kg mc.

24 Ketamina odrobinę zapomniana niedoceniana: Preparaty: Calypsol- Gedeon-Richter; fiol. 1 ml=0.05; Ketanest- Parke and Davis; fiol. 1 ml= 0.01; Dawkowanie: Dawka analgetyczna (działanie pozbawione działania anestetycznego); 0,2-0,5 mg/ kg; preparat można podawać nawet jeżeli poszkodowany znajduje się w pojeździe. Dawka anestetyczna (wywołuje stan anestezji zdysocjowanej); 1-2 mg/ kg i w.c. 2-4 mg/ kg/ godz. (0,003 mg/ kg/ min.). Trankanalgezja tj. połączenie benzodwuazepin i opioidów; oraz skojarzenie ketaminy z benzodwuazepinami w jednym wlewie kroplowym

25 Sedacja i analgezja podsumowanie Stosowane leki: 1. Opioidy - objawy niepożądane to: depresja oddechowa, nudności i zaparcia. 2. Benzodwuazepiny. Zalety: niewielki depresyjny wpływ na krążenie; niepamięć następcza; znany antagonista. 3. Inne tj. klometiazol (Heminervin); pochodne fenotiazyny i chloropromazyna 4. Wziewne i dożylne leki znieczulenia ogólnego. 5. Leki zwiotczające mięśnie (Chlorsuccilinum, Rapacuronium - Raplon Organon Teknika, Mivacurium - Mivacron GlaxoWellcome, Rocuronium Zemuron, Esmeron - Organon Teknika). 6. Ketamina. 7. Leki przeciwwymiotne. 8. Leki i techniki znieczulenia przewodowego.

26 Sedacja benzodwuazepiny Diazepam; Relanium - Polfa; amp. 1 ml=0,005; amp. 2 ml; dawkowanie 0,2-1 mg/ kg. Midazolam; Dormicum - Roche; amp. 1 ml=5 mg i 1 ml=1 mg; amp. po 3 ml (15 mg), po 1 ml (5 mg) i 5 ml (5 mg); dawkowanie 0,1-0,3 mg/ kg; w.c. 0,05-0,3 mg/ kg/min. Lorazepam; Ativan; amp. 4 mg/ 1 ml; 0,03 0,05 mg/ kg; może być powtórzona po minutach; mniejsze ryzyko kumulacji w por. z diazepamem; mniej interakcji z alkoholem. Flunitrazepam; Rohypnol - Roche; amp. 1 ml=1 mg; amp. w 2 ml=2 mg; dawkowanie 0,015 0,03 mg/ kg.

27 Sedacja benzodwuazepiny Swoisty antagonista: Flumazenil (Anexate - Roche; amp. w 5 ml 0,5 mg; dawkowanie powoli 0,5 mg do maksymalnej dawki 0,15 mg/ kg mc Okres półtrwania (h) Czynne metabolity Diazepam 36 tak Okres półtrwania metabolitów (h) 100 Midazolam 2 nie - Temazepam 8 nie - Lorazepam 15 nie -

28 Sedacja klometiazol Heminevrin - roztwór 0.8%; stosuje się u pacjentów w delirium tremens, u ciężarnych w stanie przedrzucawkowym oraz u pacjentów pobudzonych psychoruchowo w czasie upojenia alkoholowego; zalety nieznaczny wpływ na układ krążenia i oddechowy. Dawkowanie: początkowo kropli/ min., a następnie tj. po ustąpieniu drgawek 20 kropli/ min.

29 Sedacja leki znieczulenia ogólnego dożylnego Barbiturany: Metohexital (Brietal-Lilly); fiol. po 0.5; przygotowanie: w 50 ml wody dest. (roztw. 1% tj. 1 ml= mg); dawkowanie 1-2 mg/ kg mc; wlew ciągły z prędkością 0,05-0,15 mg/ kg/ min. Tiopental (Pentothal-Abbott). fiol. po 0,5 i 1; przygotowanie: 20 ml wody dest.: roztwór 2,5% (1 ml=25 mg), albo 5% (1 ml=50 mg); wlew ciągły 4-8 mg/ kg/ godz.

30 Sedacja leki znieczulenia ogólnego dożylnego Etomidat (Hypnomidate - Janssen); amp. 20 mg w 10 ml; dawkowanie: 0,1 0,3 mg/ kg. Propofol (Diprivan-Zeneca); amp. 1 ml=10 mg; amp. po 20 ml; dawkowanie 1,5 2,5 mg/ kg mc; wlew ciągły 1-4 mg/ kg/ godz.

31 Sedacja wziewne leki znieczulające Entonox więcej wątpliwości niż wskazań. Tlen i podtlenek azotu (1:1). Izofluran/ sewofluran AnaConDa. Stężenie 0,1 0,75 %/ objętości Zastosowanie izofluranu wymaga użycia aparatu do znieczulenia; pacjent MUSI być zaintubowany

32 Skala sedacji wg Ramsey a I. Pacjent niespokojny, pobudzony. II. Pacjent współpracujący, uspokojony, zorientowany. III. Pacjent odpowiada jedynie na polecenia. IV. Żywa odpowiedź na ukłucie. V. Leniwa odpowiedź na ukłucie. VI. Brak odpowiedzi na ukłucie.

33 Skala sedacji wg Addenbrooke a 1. Pobudzony. 2. Przytomny. 3. Reagujący na głos. 4. Reagujący na odsysanie z tchawicy. 5. Nie reagujący na bodźce. 6. Wiotkość kończyn. 7. Śpiączka.

34 Skala sedacji wg. Cook a Otwieranie oczu: Spontaniczne Na polecenie Na bodźce bólowe Nie otwiera Reakcja na czynności pielęgnacyjne: Spełnia polecenia Ruchy skoordynowane Ruchy nieskoordynowane Nie reaguje Kaszel: Spontaniczny, silny Spontaniczny, osłabiony Tylko na odsysanie Brak Oddech: Spontaniczny Spontaniczny, pacjent zaintubowany Simv, CMV z triggerem Walczy z respiratorem Brak Gotowość do porozumiewania się: Stopień sedacji - punkty: Przytomny Senny Lekka sedacja Średnia sedacja 8-11 Ciężka sedacja 5-7 Nieprzytomny <4

35 Stosowanie leków w zależności od uszkodzenia narządów lub obciążenia układów Układ krążenia: + Opioidy, etomidat, ketamina. Barbiturany, propofol. Wątroba: + Fentanyl, morfina, midazolam. Alfentanyl, diazepam, ketamina. Nerki: Zredukowane dawki wszystkich stosowanych leków. Układ nerwowy: + Opioidy, etomidat, barbiturany, BDA, propofol. Ketamina, flumazenil. Układ dokrewny i immunologiczny: + Opioidy, BDA, propofol. Ketamina, barbiturany, etomidat.

36 Leczenie bólu i sedacja w warunkach Znieczulenie przewodowe nie jest polecane

37 Leczenie bólu i sedacja w warunkach waldemar@machala.info