... Oława... imię i nazwisko Rodzica/Opiekuna O Ś W I A D C Z E N I E

Transkrypt

1 Podczas przyjęcia Waszego syna/podopiecznego do naszej placówki, zostaniecie Paostwo poproszeni o wypełnienie stosownych oświadczeo, zgód i ankiet oraz wniosku o urlopowanie. Z doświadczenia wiemy, że niektóre z pojawiających się w ankietach pytao przysparzają Paostwu problemy i wymagają dłuższego zastanowienia, dlatego jeśli macie Paostwo taką możliwośd, prosimy o wcześniejsze ich wypełnienie. Zdecydowanie przyspieszy to przyjęcie nieletniego.... Oława... imię i nazwisko Rodzica/Opiekuna... (adres zamieszkania ) ( telefon kontaktowy ) Oświadczam, iż zgodnie z Ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych \ Dz. U Nr 133 poz. 883 \ oraz w celu realizacji ustawowych zadao Młodzieżowego Ośrodka Socjoterapii w Oławie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich oraz mojego syna danych, tj. zbieranie, utrwalanie, przechowywanie, udostępnianie, usuwanie i pozyskiwanie m. in. w sądach, prokuraturze, policji, ośrodkach interwencji kryzysowej, centrach pomocy rodzinie, ośrodkach pomocy społecznej i innych organizacjach o podobnym zakresie działania.... podpis Rodzica\ Opiekuna... Oława... Młodzieżowy Ośrodek Socjoterapii w Oławie Uprzejmie proszę o wyrażenie zgody na powroty mojego syna (podopiecznego)... z urlopowania do domu rodzinnego w poniedziałek przed zajęciami edukacyjnymi o godz

2 ... imię i nazwisko Rodzica/Opiekuna Zgoda rodzica ( prawnego opiekuna ) na badania i leczenie oraz podawanie leków. Wyrażam zgodę na badania, leczenie ambulatoryjne i szpitalne w poradniach oraz placówkach leczniczych, w tym także leczenia psychiatrycznego i neurologicznego mojego syna ( podopiecznego )... ur... zam... oraz podawanie leków przepisanych przez lekarza pierwszego kontaktu, lekarza specjalistę lub środków farmakologicznych doraźnych w sytuacjach np. gorączki, bólu, podczas jego pobytu w Młodzieżowym Ośrodku Socjoterapii w Oławie data Wyrażam zgodę na udział mojego syna (podopiecznego ) w zawodach sportowych ( joga, podnoszenie ciężarów, pływanie, piłka nożna, boks i innych ) oraz w imprezach i wycieczkach, organizowanych przez Młodzieżowy Ośrodek Socjoterapii w Oławie poza terenem placówki nr dowodu osobistego

3 ... Oława... Z O B O W I Ą Z A N I E Biorę na siebie pełną odpowiedzialnośd za zdrowie i bezpieczeostwo mojego syna (podopiecznego)...podczas przepustek z Młodzieżowego Ośrodka Socjoterapii w Oławie od czasu wyjścia do powrotu do placówki Zgoda rodzica (prawnego opiekuna) na badania psychologiczne, pedagogiczne, logopedyczne oraz inne, przeprowadzane przez Poradnię Psychologiczno - Pedagogiczną Wyrażam zgodę na badania psychologiczne, pedagogiczne, logopedyczne oraz inne przeprowadzane przez poradnię psychologiczno pedagogiczną mojego syna w warunkach ambulatoryjnych i klinicznych oraz wyrażam zgodę na wydanie orzeczenia i opinii.... podpis Rodzica/Opiekuna... nr dowodu osobistego

4 data Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na udział mojego syna ( podopiecznego ) w zajęciach edukacyjnych WYCHOWANIA DO ŻYCIA W RODZINIE Oława dn.. Wyrażam zgodę na udział mojego syna ( podopiecznego ) w lekcjach religii....

5 data Oświadczam, że mój syn ( podopieczny )... jest objęty ubezpieczeniem zdrowotnym. Został zgłoszony w : 1.Aktualnym miejscu pracy : -moim... -współmałżonka... 2.Rejonowym Urzędzie Pracy osobą zarejestrowaną jest : -...RUP w... 3.Zakładzie Ubezpieczeo Społecznych osobą pobierającą emeryturę lub rentę jest : -...ZUS w... Proszę podad numer ubezpieczenia lub numer książeczki ubezpieczeniowej O wszelkich zmianach, dotyczących utraty statusu pracownika, osoby bezrobotnej (zarejestrowanej w RUP), emeryta lub rencisty natychmiast poinformuję Młodzieżowy Ośrodek Socjoterapii w Oławie PESEL wychowanka... Oława... Z O B O W I Ą Z A N I E Biorę na siebie pełną odpowiedzialnośd za zdrowie i bezpieczeostwo mojego syna (podopiecznego)...podczas przepustek z Młodzieżowego Ośrodka Socjoterapii w Oławie od czasu wyjścia do powrotu do placówki....

6 nazwisko i imię osoby występującej o urlopowanie data... stopieo pokrewieostwa... adres zamieszkania Sąd Rejonowy Dotyczy sygn. akt Proszę o urlopowanie syna (podopiecznego )... przebywającego w Młodzieżowym Ośrodku Socjoterapii w Oławie. Zobowiązuję się odwieźd syna w terminie do placówki. Jednocześnie biorę na siebie całkowitą odpowiedzialnośd za zdrowie i bezpieczeostwo dziecka w razie zaistnienia jakiegoś wypadku, jak również zobowiązuję się zapewnid dziecku w czasie urlopowania całkowitą opiekę wychowawczą i materialną oraz pokryd koszty podróży.... podpis Rodzica/Opiekuna

7 A N K I E T A D L A R O D Z I C A / O P I E K U N A Imię i nazwisko wychowanka, adres zamieszkania Dane personalne rodziców/opiekunów: Lp. Wytyczne Matka Ojciec Opiekun prawny 1. Imiona i nazwisko 2. Struktura rodziny Stopień pokrewieństwa 3. Adres zamieszkania 4. Nr telefonu kom. / domowego 5. Nr dowodu osobistego 6. Wykształcenie 7. Miejsce pracy i zajmowane stanowisko W przypadku braku zatrudnienia proszę wpisać od kiedy i czy są Państwo zarejestrowani w PUP. Uzyskiwany dochód netto i z jakiego tytułu 10. Rodzeństwo nieletniego ( imiona, stopień pokrewieństwa, miejsce nauki, pracy)

8 Sytuacja ekonomiczna rodziny jest: dobra, dostateczna, niedostateczna, zła. ( właściwe proszę podkreślić ) Czy rodzina objęta jest pomocą społeczną ( adres OPS ) i w jakim zakresie? Informacje dotyczące dziecka: 1) Jakie są zainteresowania syna? ) Jakie ma zalety/mocne strony?. 3) Jakie ma wady/słabe strony? 4) W jaki sposób dziecko najczęściej spędza czas wolny? 5) Jakie obowiązki syn ma w domu i w jaki sposób się z nich wywiązuje? 6) W jakim środowisku dziecko najchętniej przebywa? 7) Jakie w Państwa rodzinie panują relacje ( w tym czy występują konflikty)? między rodzicami.. między rodzicami a dzieckiem.. między rodzeństwem inne. 8) Ważne procesy w rodzinie proszę wymienić kogo dotyczy: a. śmierć rodzica b. rozwód c. separacja d. ojciec nieznany e. choroba psychiczna jaka? f. przewlekłe bezrobocie..... g. samobójstwa.. h. inne. 9) Dysfunkcje w rodzinie jeśli występują proszę wymienić kogo dotyczą: a. problem alkoholowy b. problem narkotykowy c. przestępczość d. prostytucja e. problem przemocy f. wykorzystywanie seksualne, którego dziecka doświadczyło lub było świadkiem g. inne 10) Czy dziecko chętnie rozmawia z Państwem o swoich problemach? - Tak - Nie 11) Czego dotyczą problemy wychowawcze z dzieckiem: a. palenie papierosów jak często i od kiedy? b. spożywanie alkoholu jak często i od kiedy?.

9 c. zażywanie narkotyków jak często i od kiedy?. d. neto holizm e. samookaleczenia f. ucieczki z domu g. popełnianie czynów zabronionych h. wulgaryzacja języka i. demonstrowanie wzorców podkulturowych j. odrzucanie więzi rodzinnych k. stosowanie przemocy l. włóczęgostwo m. bunt wobec autorytetów świata dorosłych n. inne, jakie?... 12) Czy dziecko ma opóźnienia w edukacji szkolnej? (ile lat?).. 13) Czy dziecko było umieszczone wcześniej w innej placówce? Jeśli tak, proszę podać jakiej, gdzie i w jakim okresie w niej przebywał?... 14) W jaki sposób dziecko najczęściej reaguje na napotykane problemy/sytuację stresującą? a. spokojnie b. złością c. frustracją d. zamyka się w sobie e. wybuchem gniewu f. agresją słowną g. agresją fizyczną h. ucieczką z domu i. inne, jakie?.. 15) Jak dziecko najczęściej funkcjonuje na co dzień? a. jest zagubiony b. adaptuje się (przystosowuje się) c. jest agresywny d. jest zamknięty e. jest obojętny f. jest wycofany g. jego działania są rozproszone h. jest bezradny i. jest nerwowy j. inne jakie?... 16) Jaki jest stan zdrowia dziecka ( przebyte choroby, operacje, pobyty w szpitalu, orzeczenie o niepełnosprawności, leczenie w poradni psychiatrycznej)... 17) Na jakie niepokojące zachowania dziecka, pracownicy powinni zwrócić szczególną uwagę i dlaczego? 18) Jakie są Państwa oczekiwania i jakich zmian Państwo oczekujecie w stosunku do pobytu dziecka w naszym Ośrodku?

10 19) W jaki sposób zamierzają Państwo uczestniczyć w procesie korekcyjnym i wychowaniu syna podczas pobytu w MOS? a. zaspokajać potrzeby materialne b. utrzymywać kontakt telefoniczny z dzieckiem c. utrzymywać kontakt telefoniczny z pracownikami MOS d. osobiście kontaktować się z dzieckiem na terenie placówki e. przyjmować syna na przepustki f. osobiście odbierać i przywozić dziecko z przepustek g. realizować wytyczne placówki w domu h. inne, jakie?... Dziękujemy za wypełnienie ankiety!