WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

Transkrypt

1 Nr wniosku... Data złożenia wniosku... WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Dane personalne dotyczące Wnioskodawcy (wypełnić drukowanymi literami) rodzic dziecka proszę wstawić znak X we właściwej rubryce opiekun prawny dziecka/podopiecznego (nazwisko i imię/imiona) PESEL. dowód osobisty seria......nr... wydany w dniu...przez... adres zamieszkania....ulica nr kodu poczta...nr telefonu..... ustanowiony opiekunem prawnym/pełnomocnikiem. (postanowieniem Sądu Rejonowego z dn... sygn. akt* lub na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza Repertorium nr... z dnia... Nazwa banku i nr konta. Dane personalne dotyczące dziecka/podopiecznego... pełnoletni: tak nie (nazwisko i imię) PESEL..... adres zamieszkania....ulica nr kodu poczta...nr telefonu... I. Stopień niepełnosprawności Znaczny (I grupa), niezdolność do samodzielnej egzystencji Umiarkowany (II grupa), całkowita niezdolność do pracy Lekki (III grupa), częściowa niezdolność do pracy Osoby niepełnosprawne w wieku do 16 lat Osoby o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym na podstawie orzeczenia wydanego przed 1998 r. (KRUS) II. Rodzaj niepełnosprawności Dysfunkcja narządów ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim*, wrodzony brak* lub amputacja dłoni*, lub rąk*, amputacja nóg* Inna dysfunkcja narządów ruchu (jaka?) Dysfunkcja narządów wzroku Dysfunkcja narządów słuchu lub mowy Inne schorzenia (jakie?) 1

2 III. Sytuacja zawodowa Zatrudniony*/ prowadzący działalność gospodarczą* Młodzież od 18 do 24 lat, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca Bezrobotny poszukujący pracy*/ rencista poszukujący pracy* Rencista*/ emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy* Dzieci i młodzież do 18 roku życia IV. Prowadzenie gospodarstwa domowego samotnie z rodziną z osobami niespokrewnionymi V. Sposób poruszania się osoba nieporuszająca się osoba poruszająca się samodzielnie osoba na wózku inwalidzkim osoba poruszająca się za pomocą kul, laski lub balkoniku* *właściwe podkreślić proszę wstawić znak X we właściwej rubryce VI. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą Pokrewieństwo Stopień niepełnosprawności Rodzaj niepełnosprawności VII. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON w przeciągu ostatnich trzech lat ( tak*/nie* ): Cel dofinansowania Rok i numer zawartej umowy kwota przyznanego dofinansowania stan rozliczenia VIII. Przedmiot dofinansowania IX. Cel dofinansowania likwidacji barier (uzasadnienie wniosku, że usunięcie bariery poprawi sytuację osoby niepełnosprawnej) 2

3 X. Planowany koszt przedsięwzięcia /deklarowany udział własny wnioskodawcy /kwota wnioskowana Planowany koszt przedsięwzięcia Udział własny wnioskodawcy (nie mniej niż 20%) Kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON (do 80%) XI. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania (wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania) Oświadczam, że zamieszkuję: OŚWIADCZENIE razem z innymi osobami we wspólnym gospodarstwie domowym, a wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosi...(słownie......) Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi. samotnie, a mój przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych wynosi...(słownie......) 2. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych - art. 233 Kk oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). 4. Oświadczam, że mam/nie mam* zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz byłem(am)/nie byłem(am) w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, stroną umowy o dofinansowanie z Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni ( podpis Wnioskodawcy*/ Przedstawiciela ustawowego* Opiekuna prawnego*/ Pełnomocnika*) * niepotrzebne skreślić Decyzja o przyznaniu dofinansowania (data i podpis)

4 Załączniki do wniosku: (oryginały do wglądu) kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego, kopia orzeczenia o niepełnosprawności w przypadku osób do 16 r.ż. kopie orzeczeń osób niepełnosprawnych mieszkających wspólnie z wnioskodawcą, aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu (załącznik do wniosku), kserokopia dowodu osobistego oferta cenowa dotycząca zakupu wnioskowanego urządzenia lub przedmiotu, opinia psychologa, pedagoga szkolnego, logopedy, zaświadczenie ze szkoły bądź poradni psychologiczno pedagogicznej ( w przypadku ubiegania się o zakup komputera), 4

5 Załącznik nr1 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych (pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej) (miejscowość, data) ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Nowym Dworze Gdańskim (prosimy wypełnić czytelnie) Imię i nazwisko.. zamieszkała(y) PESEL Rozpoznanie choroby zasadniczej 2. Niepełnosprawność pacjenta dotyczy (zaznaczyć właściwe i opisać): dysfunkcji narządu ruchu w zakresie.. dysfunkcji narządu wzroku w zakresie dysfunkcji narządu słuchu i/lub mowy w zakresie. niepełnosprawności intelektualnej (upośledzenie umysłowe). inne schorzenie (podać jakie):. 3. Używane przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz sprzęt rehabilitacyjny 5... (pieczątka i podpis lekarza)