KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ SZKOŁA PODSTAWOWA W DŁUGIEM STAREM ROK SZKOLNY 2017/2018

Transkrypt

1 KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ SZKOŁA PODSTAWOWA W DŁUGIEM STAREM ROK SZKOLNY 2017/ DANE OSOBE DZIECKA Proszę o przyjęcie mojego syna/córki. ucz. klasy.pesel ur. w.woj Adres zamieszkania dziecka.... Adres zameldowania dziecka.. do świetlicy w Szkole Podstawowej w Długiem Starem od dnia do zakończenia roku szkolnego / w godz. DANE OSOBOWE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW ADRES ZAMIESZKANIA UCZNIA TELEFONY KONTAKTOWE MATKI: OJCA: IMIONA I NAZWISKA RODZICÓW /PRAWNYCH OPIEKUNÓW/ DANE O ZDROWIU DZIECKA (choroba, przyjmowane leki, inne mające wpływ na proces opiekuńczy w szkole) Miejsce pracy matki Nazwa i adres zakładu pracy (pieczęć zakładu pracy) Godziny pracy /jeśli jest zmianowa podać godz. zmian/ Miejsce pracy ojca Telefon zakładu pracy Nazwa i adres zakładu pracy (pieczęć zakładu pracy) Godziny pracy /jeśli jest zmianowa podać godz. zmian/ Telefon zakładu pracy

2 3. INFORMACJE O POBYCIE DZIECKA NA ŚWIETLICY DO UZUPEŁNIENIA WE WRZEŚNIU Dni tygodnia Godziny odjazdu autobusem szkolnym Godziny odbioru dziecka ze świetlicy PONIEDZIAŁEK OD DO WTOREK OD DO ŚRODA OD DO CZWARTEK OD DO PIĄTEK OD DO Samodzielnie /osoba dorosła OSOBY UPOWAŻNIONE DO ODBIORU DZIECKA Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Numer dowodu osobistego Numer telefonu kontaktowego Oświadczamy, że upoważniamy niżej wymienione osoby do odbioru naszego dziecka. Jednocześnie oświadczamy, że bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną niżej osobę UWAGA! W przypadku odbioru dziecka przez osobę niepełnoletnią bierzemy pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę

3 Osobom nieupoważnionym oraz opiekunom w stanie nietrzeźwości dzieci nie będą przekazywane. Warunkiem odbioru dziecka ze świetlicy szkolnej osobom wymienionym w pkt. 3 jest potwierdzenie tożsamości przez wychowawcę świetlicy na podstawie dowodu osobistego W przypadku zgody na samodzielny powrót dziecka do domu, rodzice (opiekunowie prawni) zobowiązani są wypełnić poniższe oświadczenie: ( do uzupełnienia we wrześniu) OŚWIADCZENIE i ZOBOWIĄZANIA Oświadczam, że moje dziecko... może na moją odpowiedzialność samodzielnie wychodzić ze świetlicy szkolnej oraz ponoszę całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka podczas jego samodzielnego powrotu do domu. PONIEDZIAŁEK WTOREK ŚRODA CZWARTEK PIĄTEK DNI TYGODNIA GODZINY WYJŚCIA ZE ŚWIETLICY SZKOLN zobowiązuje się do informowania o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym zgłoszeniu i ich uaktualniania zobowiązuje się również do punktualnego odbierania mojego dziecka ze świetlicy. OŚWIADCZENIA 1) Oświadczenie o osobistym odbiorze dziecka ze świetlicy

4 imię i nazwisko matki miejsce zamieszkania nr dowodu osobistego nr tel imię i nazwisko ojca miejsce zamieszkania nr dowodu osobistego nr tel... data, podpis rodziców/ prawnych opiekunów 2). Oświadczenie o wyrażeniu zgody na samodzielny powrót dziecka do domu wraz z niepełnoletnim bratem lub siostrą (podać imię, nazwisko, datę urodzenia rodzeństwa) Oświadczam, że wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na samodzielne opuszczanie świetlicy szkolnej przez moje dziecko wraz z niepełnoletnim bratem, siostrą..... (podać imię, nazwisko, datę urodzenia rodzeństwa) Oświadczam jednocześnie, że ponoszę całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka podczas jego samodzielnego powrotu do domu. *możliwość samodzielnego opuszczenia świetlicy szkolnej nie dotyczy uczniów oddz. 0 i uczniów, którzy nie ukończyli 7 roku życia. 3). Oświadczenie o uczestniczeniu w zajęciach organizowanych przez świetlicę poza terenem szkoły Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestniczenie przez moje dziecko.. w zajęciach, imprezach, wyjściach i wycieczkach poza terenem szkoły organizowanych w godzinach pracy świetlicy. 4). Oświadczenie o powrocie szkolnym autobusem Oświadczam, że moje dziecko Jedzie szkolnym autobusem o godz.. wraca szkolnym autobusem o godz...

5 Przyjmuję do wiadomości, że szkoła nie odpowiada za bezpieczeństwo dziecka pozostającego na jej terenie w miejscach nieobjętych opieką nauczyciela oraz poza godzinami pracy nauczycieli i wychowawców. Wyrażam zgodę mojego dziecka na fotografowanie na uroczystościach, imprezach, wycieczkach w godzinach pracy świetlicy szkolnej.. 7). Zostałem/łam poinformowany, że jednorazowe upoważnienia czy zezwolenia należy przekazywać w formie pisemnej (na kartce, w dzienniczku dziecka wychowawcy świetlicy), ustne usprawiedliwienia, zwolnienia dzieci nie będą respektowane.. 8). Oświadczenia dodatkowe Oświadczam, że: Moje dziecko w czasie pobytu w świetlicy po uzgodnieniu z wychowawcą świetlicy może samodzielnie wychodzić na teren szkoły (do biblioteki, toalety).

6 Zapoznałem/zapoznałam się Regulaminem świetlicy. Zobowiązuję się do przestrzegania go oraz do ścisłej współpracy z personelem szkoły w celu zapewnienia dziecku najlepszych warunków pobytu w świetlicy szkolnej. 3). Zobowiązuję się do punktualnego odbierania dziecka ze świetlicy szkolnej,po gdzinach świetlicy jeśli dziecko nie będzie odebrane odpowiedzilność ponoszą rodzice lub opiekunowie prawni. 4). Oświadczam, że wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie w celach związanych z przyjęciem i pobytem naszego dziecka danych osobowych naszych i dziecka oraz upoważnionych do odbioru osób przez Dyrektora szkoły zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych. Oświadczam, iż wyrażam zgodę na publikowanie wizerunku dziecka w materiałach informacyjnych szkoły. Jakiekolwiek upoważnienia telefoniczne oraz informacje na telefon prywatny nie będą uwzględniane.nagłe sytuacje proszę zgłaszać do sekretariatu szkoły Data i podpis ojca /opiekuna prawnego

7 Informacje do rodziców GODZINY ŚWIETLICY SZKOLNEJ MOGĄ ULEC ZMIANIE, O WSZYTSKICH ZMIANACH BĘDĄ PAŃSTWO INFORMOWANI NA BIERZĄCO W FORMIE PISEMNEJ. DZIECI OPUSZCZAJĄ ŚWIETLICĘ Z DZWONKIEM SZKOLNYM. MOŻNA PRZYNOSIĆ WYPRAWKĘ ORAZ OBUWIE NA ZMIANĘ. PRZYPOMINAM, ŻE DO PRZYJMOWANE SĄ WNIOSKI NA ŚWIETLICĘ SZKOLNĄ. DZIECKO DOJEZDNE PRZYJEŻDŻA AUTOBUSEM SZKOLNYM I ZGŁASZA SIĘ DO WYCHOWAWCY ŚWIETLICY LUB IDZIE NA LEKCJE, JEŚLI RODZIC PRZYWOZI TO NA TĄ GODZINĘ CO MA DZIECKO LEKCJE A NIE DO ŚWIETLICY. DZIECI ODBIERAMY PUNKTUALNIE. Informacje do rodziców GODZINY ŚWIETLICY SZKOLNEJ MOGĄ ULEC ZMIANIE, O WSZYTSKICH ZMIANACH BĘDĄ PAŃSTWO INFORMOWANI NA BIERZĄCO W FORMIE PISEMNEJ. DZIECI OPUSZCZAJĄ ŚWIETLICĘ Z DZWONKIEM SZKOLNYM. MOŻNA PRZYNOSIĆ WYPRAWKĘ ORAZ OBUWIE NA ZMIANĘ. PRZYPOMINAM, ŻE DO PRZYJMOWANE SĄ WNIOSKI NA ŚWIETLICĘ SZKOLNĄ. DZIECKO DOJEZDNE PRZYJEŻDŻA AUTOBUSEM SZKOLNYM I ZGŁASZA SIĘ DO WYCHOWAWCY ŚWIETLICY LUB IDZIE NA LEKCJE, JEŚLI RODZIC PRZYWOZI TO NA TĄ GODZINĘ CO MA DZIECKO LEKCJE A NIE DO ŚWIETLICY. DZIECI ODBIERAMY PUNKTUALNIE. Informacje do rodziców GODZINY ŚWIETLICY SZKOLNEJ MOGĄ ULEC ZMIANIE, O WSZYTSKICH ZMIANACH BĘDĄ PAŃSTWO INFORMOWANI NA BIERZĄCO W FORMIE PISEMNEJ. DZIECI OPUSZCZAJĄ ŚWIETLICĘ Z DZWONKIEM SZKOLNYM. MOŻNA PRZYNOSIĆ WYPRAWKĘ ORAZ OBUWIE NA ZMIANĘ. PRZYPOMINAM, ŻE DO PRZYJMOWANE SĄ WNIOSKI NA ŚWIETLICĘ SZKOLNĄ. DZIECKO DOJEZDNE PRZYJEŻDŻA AUTOBUSEM SZKOLNYM I ZGŁASZA SIĘ DO WYCHOWAWCY ŚWIETLICY LUB IDZIE NA LEKCJE, JEŚLI RODZIC

8 PRZYWOZI TO NA TĄ GODZINĘ CO MA DZIECKO LEKCJE A NIE DO ŚWIETLICY. DZIECI ODBIERAMY PUNKTUALNIE.