MŁODZIEŻOWY OŚRODEK SOCJOTERAPII PAŁACYK UL. KRYCHNOWICKA 1, RADOM tel./fax: ; tel. kom.: ;

Transkrypt

1 imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego, adres zamieszkania, telefon kontaktowy.. i miejscowość Dyrekcja Młodzieżowego Ośrodka Socjoterapii Pałacyk ul. Krychnowicka Radom Zwracam się z prośbą o przyjęcie, ur.. do Młodzieżowego Ośrodka Socjoterapii Pałacyk w Radomiu, ul. Krychnowicka 1. Uzasadnienie ( proszę krótko opisać powody umieszczenia dziecka w placówce):.. podpis rodzica/opiekuna prawnego

2 Radom, dnia Kontrakt dla rodziców/opiekunów prawnych/osób uprawnionych Zobowiązuję się do współpracy z przedstawicielami Młodzieżowego Ośrodka Socjoterapii Pałacyk w Radomiu w następujący sposób: 1. Składania osobistych wizyt w placówce lub kontaktu telefonicznego raz w miesiącu w celu uzyskania informacji o sytuacji w szkole oraz na terenie placówki na temat... imię i nazwisko wychowanka/i 2. Umożliwienia wizyty w domu rodzinnym oraz przekazania ważnych informacji o dziecku przedstawicielowi Ośrodka w celu uzyskania niezbędnej wiedzy na temat rodziny pochodzeniowej, co ułatwi udzielenie pomocy terapeutycznej dziecku. 3. Systematyczne regulowanie opłat za wyżywienie w Ośrodku. 4. Stawienia się w placówce na wezwanie pracownika w sytuacji kryzysowej (złamania zasad regulaminy obowiązującego w Ośrodku). 5. Zgoda na prowadzenie oddziaływań psychologicznych, pedagogicznych, socjoterapeutycznych w tym m.in. diagnostyki psychologicznej, diagnozy intelektu. 6. W przypadku rażącego łamania regulaminu Ośrodka, Państwa syn/córka/podopieczny/-a zostanie skreślony z listy wychowanków. Zapoznałem/łam się z zakresem kontraktu...

3 Radom, dnia Kwestionariusz dla opiekuna Informacje o dziecku Imię i nazwisko..... Informacje o rodzinie 1. Rodzina: pełna / niepełna (od kiedy, z jakiego powodu?) /rodzina zastępcza 2. Kontakty dziecka ze środkami zmieniającymi świadomość (alkohol, narkotyki ) rodzaj używanego środka: od kiedy dziecko zażywa środki, jak często, czy jest czysty/a? Dotychczasowe kontakty dziecka z psychologami i psychiatrami, dawne i obecne dolegliwości natury psychicznej, pobyty w szpitalu psychiatrycznym, leki: 4. Przebyte poważne choroby, hospitalizacje, obecne dolegliwości somatyczne, leki: Kariera szkolna, przyczyny niepowodzeń, powtarzanie klasy, dokładny adres ostatniej szkoły (proszę wymienić kolejno wszystkie szkoły i ośrodki, do których dziecko uczęszczało) Kontakty z wymiarem sprawiedliwości (policja, sprawy sądowe, opieka kuratora).....

4 7. Kontakty z rówieśnikami czy dziecko ma grupę, z którą się identyfikuje i w jakim stopniu jest z nią związany? Jak kandydat spędza czas wolny? Informacje dotyczące rodziny: Czy któreś z rodziców/ opiekunów nadużywa alkoholu/ leków uspokajających/ innych substancji (narkotyków) od kiedy, jak często? Proszę opisać swoje relacje z dzieckiem: Oczekiwania związane z pobytem dziecka w Ośrodku Wypełnił/a (proszę podać imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa):

5 Kwestionariusz dla kandy Radom, dnia Informacje o kandydacie 1. Imię i nazwisko. 2. Data i miejsce urodzenia Kontakty ze środkami zmieniającymi świadomość (alkohol, narkotyki) rodzaj używanego środka: od kiedy kandydat zażywa środki, jak często, czy jest czysty? Dotychczasowe kontakty z psychologami i psychiatrami, dawne i obecne dolegliwości natury psychicznej, pobyty w szpitalu psychiatrycznym, leki: Kariera szkolna, przyczyny niepowodzeń, powtarzanie klasy, dokładny adres ostatniej szkoły (wymienić kolejno wszystkie szkoły i ośrodki, do których kandydat uczęszczał) Kontakty z wymiarem sprawiedliwości (policja, sprawy sądowe, opieka kuratora) Kontakty z rówieśnikami grupa/y, z którą się identyfikujesz i w jakim stopniu jesteś z nią związany/a?...

6 6. Jak spędzasz czas wolny? Informacje dotyczące rodziny: Czy któreś z rodziców/ opiekunów nadużywa alkoholu/ leków uspokajających/ innych substancji (narkotyków) od kiedy, jak często? Opisz swoje relacje z rodzicami: 9. Twoje plany związane z MOS PAŁACYK Oczekiwania wobec Ośrodka: Co chcę zmienić w moim życiu, nad czym chcę popracować? podpis kandy

7 KWESTIONARIUSZ WYWIADU Z OSOBĄ PRZEKAZUJĄCĄ WYCHOWANKA D O M O S P A ŁA C Y K I. DANE OSOBY PRZEKAZUJĄCEJ imiona nazwisko seria i nr dokumentu tożsamości nr telefonu _ kod pocztowy - _ miejscowość adres zamieszkania ul. nr domu nr mieszk. adres do kod pocztowy - _ miejscowość korespondencji ul. nr domu nr mieszk. stopień pokrewieństwa rodzic/opiekun prawny/inna osoba* * niepotrzebne skreślić II. DANE WYCHOWANKA imiona nazwisko PESEL _ imię matki imię ojca urodzenia.. r. miejsce urodzenia adres zamieszkania kod pocztowy - _ miejscowość ul. nr domu nr mieszk. przyjmowane stale leki Informacje o pozostałych członkach rodziny. Oddzielne gospodarstwa domowe oddzielić poziomą kreską. lp. imię i nazwisko rok urodzenia płeć stan cywilny stopień pokrewieństwa 1. M / K 2. M / K 3. M / K 4. M / K 5. M / K 6. M / K 7. M / K 8. M / K 9. M / K 10. M / K Czy rodzina korzysta o rodziny o pomoc pieniężna, lub korzystała z o opieki społecznej o pomoc w naturze pomocy innych osób o kościołów, związków wyznaniowych o pomoc usługowa lub instytucji? o innych instytucji o inna. łączny miesięczny dochód w rodzinie wychowanka Sytuacja mieszkaniowa o spółdzielcze prawo do lokalu o wynajęte mieszkanie o własnościowe prawo do lokalu o barak o własność domu o brak mieszkania o komunalne/kwaterunkowe o inne (jakie?) liczba izb oddzielna kuchnia o tak o nie gaz o tak o nie o w mieszkaniu o w mieszkaniu woda zimna o poza mieszkaniem o poza mieszkaniem woda ciepła o poza budynkiem o poza budynkiem o brak wody o brak wody

8 łazienka ogrzewanie liczba miejsc do spania inne istotne informacje MŁODZIEŻOWY OŚRODEK SOCJOTERAPII PAŁACYK o o o o o o w mieszkaniu o w mieszkaniu poza mieszkaniem WC o poza mieszkaniem brak łazienki o brak łazienki piece węglowe stan utrzymania lokalu o czysty, zadbany CO o brudny, zaniedbany brak ogrzewania o zdewastowany Czy wychowanek ma o tak Czy wychowanek ma własny o tak własne łóżko? o nie pokój? o nie Czy w rodzinie są konflikty? o tak o nie Przyczyny konfliktów: Sytuacja rodzinna Kogo dotyczą? Czy występują problemy wychowawcze z dziećmi? Jakie? Czy rodzina lub dziecko są objęci nadzorem kuratora? o tak o nie Czy w rodzinie występuje przemoc? o tak o nie Przeciwko komu jest skierowana? Kto jest sprawcą przemocy? Czy ktoś z rodziny przebywał lub przebywa w rodzinie zastępczej, placówce opiekuńczowychowawczej, o tak schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym? o nie Czy ktoś z rodziny przebywał lub przebywa w zakładzie karnym? o tak o nie inne istotne informacje nazwa i adres ostatniej szkoły/placówki nazwa i adres gimnazjum rejonowego nazwa i adres ukończonej szkoły podstawowej przedmioty szkolne sprawiające wychowankowi kłopoty przyczyny szkolnych kłopotów zainteresowania, hobby Sytuacja szkolna przedmioty, w których wychowanek odnosi sukcesy klasa.. (podpis osoby przekazującej). (podpis osoby przyjmującej) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla celów niezbędnych do pobytu oraz kształcenia ww. wychowanka w Młodzieżowym Ośrodku Socjoterapii Pałacyk w Radomiu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zm.)... () (podpis osoby przekazującej)

9 .. i miejscowość imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego/osoby uprawnionej, adres zamieszkania, telefon kontaktowy Dyrekcja Młodzieżowego Ośrodka Socjoterapii Pałacyk w Radomiu W okresie pobytu mojego dziecka/podopiecznego... w Młodzieżowym Ośrodku Socjoterapii Pałacyk w Radomiu wyrażam zgodę na: Przeprowadzenie badań psychologicznych i pedagogicznych, Pełną opiekę medyczną (leczenie w przypadku choroby, włącznie z hospitalizacją, wykonaniem zabiegów ambulatoryjnych i chirurgicznych, znieczuleniem do nagłych zabiegów), Uczestnictwo w organizowanych przez Ośrodek wycieczkach i innych wyjazdach....

10 Oświadczenie Ja niżej podpisany/a/... legitymujący/a/ się... oświadczam, że w czasie przepustki zapewnię... mieszkanie, wyżywienie oraz całkowitą komu? /imię i nazwisko opiekę oraz dopilnuję terminowego powrotu do MOS Pałacyk w Radomiu. Oświadczenie Ja niżej podpisany/a wyrażam zgodę na samodzielne wyjazdy mojego/ej dorosłego/ej syna/córki /podopiecznego/ podopiecznej... na przepustkę, urlop. imię i nazwisko Oświadczenie Oświadczam, że jako rodzic/opiekun prawny/osoba uprawniona jestem świadom/a ponoszenia przeze mnie na podstawie 10 ust. 1 pkt 16 Regulaminu wychowanków Młodzieżowego Ośrodka Socjoterapii PAŁACYK w Radomiu finansowej odpowiedzialności za wszelkie szkody materialne wyrządzone świadomie przez. na szkodę Ośrodka. (imię i nazwisko wychowanka/i) Zniszczone mienie, jeśli to będzie możliwe, naprawię osobiście lub pokryję koszty jego naprawy albo koszty zakupu nowego.

11 Oświadczenie Ja niżej podpisana/y..rodzic/opiekun prawny/osoba uprawniona upoważniam personel Młodzieżowego Ośrodka Socjoterapii Pałacyk do podawania leków w razie bólu, przeziębienia i innych zleconych przez lekarza oraz leków bez recepty. Oświadczam, że.. nie jest / jest uczulona na preparaty... Zgoda na konsultację psychiatryczną Wyrażam zgodę na konsultację psychiatryczną i leczenie farmakologiczne mojego dziecka / podopiecznego... (imię i nazwisko dziecka) Upoważnienie Upoważniam panią Grażynę Sapińską, pielęgniarkę w Młodzieżowym Ośrodku Socjoterapii Pałacyk w Radomiu, do podawania przepisanych przez lekarza leków oraz do wykonania innych niezbędnych czynności medycznych wobec imię i nazwisko dziecka W przypadku nieobecności pielęgniarki w Ośrodku w sytuacji, gdy stan zdrowia dziecka wymaga podaniu leku lub wykonania innych niezbędnych czynności, np. kontroli poziomu cukru we krwi, upoważniam do wykonania ww. czynności wychowawcę internatu pełniącego w danym czasie dyżur. Dziecko jest uczulone na następujące leki

12 imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego/osoby uprawnionej, adres zamieszkania, telefon kontaktowy.. i miejscowość Dyrekcja Młodzieżowego Ośrodka Socjoterapii Pałacyk w Radomiu Ja, niżej podpisany legitymujący się dowodem osobistym seria.... nr..., lub innym dokumentem tożsamości seria.... nr..., zwracam się z prośbą o przeprowadzenie badań medycznych u mojego syna/córki/podopiecznego...., ur. dnia... roku w nr PESEL Prośba niniejsza dotyczy sytuacji, w której zaistnieje podejrzenie zażycia przez niego/nią środków odurzających lub spożycia alkoholu. Badanie/test może być przeprowadzone bez mojej obecności po wcześniejszym poinformowaniu mnie o takiej potrzebie telefonicznie przez pedagoga, wychowawcę, socjoterapeutę lub psychologa. W sytuacji utrudnionego kontaktu telefonicznego, wychowawca może podjąć decyzję o przeprowadzeniu badania/testu bez poinformowania mnie o tym fakcie. Niniejsza prośba obejmuje cały okres pobytu mojego dziecka / podopiecznego w MOS PAŁACYK w Radomiu.

13 Oświadczenie Ja niżej podpisany/a.. oświadczam, że w wyznaczonym czasie wrócę do MOS Pałacyk w Radomiu. Zobowiązuję się w czasie przepustki zachowywać poprawnie, nie zażywać narkotyków, nie pić alkoholu oraz nie popaść w konflikt z prawem. podpis wychowanka Pokwitowanie przyjęcia wyprawki Kwituję odbiór następującego wyposażenia: 1. kołdra 1 szt. 2. poduszka 1 szt. 3. pościel 1 szt podpis wychowanka. podpis osoby wydającej

14 Potwierdzenie przyjęcia wychowanka/ki W dniu dzisiejszym został/a przyjęty/ta do Młodzieżowego Ośrodka Socjoterapii Pałacyk w Radomiu wychowanek/ka.. przekazany/a przez podpis osoby przekazującej.. podpis osoby przyjmującej

15 Potwierdzenie przyjęcia wychowanka/ki W dniu dzisiejszym został/a przyjęty/ta do Młodzieżowego Ośrodka Socjoterapii Pałacyk w Radomiu wychowanek/ka.. przekazany/a przez podpis osoby przekazującej.. podpis osoby przyjmującej

16 ROZMOWA WSTĘPNA WYCHOWANKA Z PRZEDSTAWICIELEM MŁODZIEŻOWEGO OŚRODKA SOCJOTERAPII PAŁACYK W RADOMIU Rozmowę przeprowadzono z wychowankiem/ą. Data przeprowadzenia rozmowy Regulaminem Wychowanka MOS PAŁACYK w Radomiu, 2. Statutem MOS PAŁACYK w Radomiu, 3. Prawami i obowiązkami wychowanka/i, prawami dziecka, 4. Zasadami pobytu w Ośrodku, 5. Ofertą zajęć rozwijających zainteresowania, 6. Ofertą terapeutyczną, 7. Regulaminem postępowania z depozytem wychowanków. Wychowanek/a oświadcza, że został/a zapoznany/a z warunkami i zasadami pobytu w MOS PAŁACYK w Radomiu i zdaje sobie sprawę z konsekwencji nieprzestrzegania zasad zawartych w ww. regulaminach i statutach. podpis wychowanka/i.... podpis przedstawiciela MOS PAŁACYK w Radomiu