... Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego miejscowość, data PODANIE

Transkrypt

1 Załącznik nr1 do Zarządzenia nr 2/2019 Dyrektora Bursy Szkolnej w Suwałkach.... Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego.. miejscowość, data... adres zamieszkania Dyrektor Bursy Szkolnej w Suwałkach ul. Szkolna Suwałki PODANIE Zwracam się z prośbą o przyjęcie mojego dziecka do Bursy Szkolnej w Suwałkach w roku szkolnym 20 /20 1. Imię i nazwisko kandydata: Data urodzenia: Miejsce urodzenia Nr PESEL: 4. Nazwa szkoły Klasa.. Profil Adres zameldowania:.. 7. Adres zamieszkania: Nazwisko i imię matki: Nazwisko i imię ojca: Nazwisko i imię opiekuna prawnego:. 11. Numery telefonów kontaktowych: 1) matki:.. 2) ojca:... 2) opiekuna prawnego: 3) kandydata: Odległość miejsca zamieszkania do szkoły:. Pouczenie: 1) administratorem Państwa danych osobowych jest dyrektor Bursy Szkolnej w Suwałkach, przy ul. Szkolnej 2, 2) dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zadań związanych z zapewnieniem opieki i wychowania uczniom w okresie pobierania nauki poza miejscem stałego zamieszkania i nie będą udostępniane innym odbiorcom, oprócz instytucji upoważnionych z mocy prawa, 3) podanie danych dotyczących spełnienia kryteriów zawartych w podaniu jest nieobowiązkowe, przy czym w przypadku niepodania tych danych przyjmuje się, że kandydat danego kryterium nie spełnia, 4) posiada Pani/Pan prawo do: żądania od administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych, wniesienia skargi do organu nadzorczego, cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych. 5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres zamieszkania dziecka w bursie. Wyrażam zgodę na przetwarzanie i zbieranie danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu i załącznikach przez Bursę Szkolną w Suwałkach dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym oraz realizacją zadań związanych z zapewnieniem opieki i wychowania uczniom w okresie pobierania nauki poza miejscem stałego zamieszkania zgodnie z przepisami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych. Suwałki,..... podpis rodzica/opiekuna prawnego

2 L.p. Kryteria ustawowe Tak *) Nie *) Punkty komisji L.p Wielodzietność rodziny kandydata (* oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata) Niepełnosprawność kandydata Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie (* oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka) Objęcie kandydata pieczą zastępczą (* oświadczenie o objęciu kandydata pieczą zastępczą)) Kryteria ustalone przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym Zamieszkanie kandydata w bursie w poprzednim roku szkolnym w okresie od września do końca czerwca. Zamieszkiwanie w bursie rodzeństwa kandydata Rozpoczęcie przez kandydata nauki w klasie I szkoły ponadpodstawowej lub ponadgimnazjalnej Otrzymanie promocji do klasy wyższej programowo przez kandydata mieszkającego w Bursie w poprzednim roku szkolnym (* kopia świadectwa ukończenia klasy potwierdzona za zgodność z oryginałem przez dyrektora szkoły lub rodzica kandydata Otrzymanie przez kandydata co najmniej dobrej oceny z zachowania w szkole (*kopia świadectwa ukończenia klasy potwierdzona za zgodność z oryginałem przez dyrektora szkoły lub rodzica kandydata Tak *) Nie *) Punkty komisji *) wstaw znak X przy każdym z kryteriów INFORMACJE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA DZIECKA (Przewlekłe schorzenia, aktualne zalecenia lekarskie, zażywane leki, czy dziecko jest lub było w ciągu ostatniego roku pod opieką lekarza specjalisty, psychologa, orzeczenie z Poradni Psychologiczno- Pedagogicznej, inne istotne informacje o dziecku mające na celu zapewnienie mu bezpieczeństwa w czasie pobytu w bursie) Świadoma/y odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że powyższe informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Data. Podpis rodzica

3 . Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego.. adres zamieszkania Oświadczam, że: OŚWIADCZENIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH 1. Moje dziecko wychowuje się w rodzinie wielodzietnej*. Ilość dzieci -. * przez rodzinę wielodzietną rozumie się rodzinę składającą się z rodzica/ów mających na utrzymaniu troje i więcej dzieci, zamieszkujących pod wspólnym adresem; nie zalicza się dziecka pozostającego w związku małżeńskim) 2. Samotnie wychowuję córkę/syna. jako panna/kawaler, wdowa/wdowiec, osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osoba rozwiedziona. * podkreślić właściwe 3. Moje dziecko.. jest osobą niepełnosprawną i posiadam stosowne dokumenty potwierdzające tę niepełnosprawność. 4. Matka / ojciec (zaznacz odpowiednio) jest osobą niepełnosprawną i posiadam stosowne dokumenty potwierdzające tę niepełnosprawność. 5. Obydwoje rodzice. są osobami niepełnosprawnymi i posiadam stosowne dokumenty potwierdzające tę niepełnosprawność. 6. Rodzeństwo -. (podać stopień pokrewieństwa) jest osobą niepełnosprawną i posiadam stosowne dokumenty potwierdzające tę niepełnosprawność. 7. Mój podopieczny wychowuje się w rodzinie zastępczej i posiadam stosowne dokumenty potwierdzające objęcie kandydata pieczą zastępczą. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane przeze mnie informacje są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. data czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego

4 Oświadczam, że: OŚWIADCZENIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH 1. Zgłoszę się z synem/ córką osobiście w dniu zakwaterowania w bursie i przed dniem zakwaterowania dokonam wpłaty kaucji w wysokości 50 zł na konto depozytowe bursy. 2. W przypadku otrzymania miejsca w Bursie przez córkę/syna zobowiązuję się do wykupienia całodziennego wyżywienia zapewnianego przez Bursę oraz terminowego dokonywania opłat, w tym opłaty za zakwaterowanie do 15 dnia każdego miesiąca. 3. Przyjmuję całkowitą odpowiedzialność za powierzony mojemu dziecku sprzęt i wyposażenie pokoju. Jednocześnie zobowiązuję się, w razie jakiejkolwiek szkody wyrządzonej z winy mojego dziecka, pokryć koszty związane z odkupieniem bądź naprawą zniszczonej rzeczy. 4. Wyrażam zgodę na umieszczanie wizerunku mojego dziecka w mediach (telewizja, prasa, internet) w zakresie realizacji zadań związanych z promocją działalności placówki. 5. Wyrażam zgodę na podejmowanie przez dyrektora i wychowawców Bursy Szkolnej w Suwałkach wszelkich działań mających na celu zapewnienie bezpieczeństwa mojemu dziecku w placówce (m.in. wezwanie pogotowia, skierowanie dziecka do szpitala na obserwację w razie zaistniałej potrzeby, kontakt z policją, w razie konieczności w przypadku spożycia alkoholu lub narkotyków na badanie mojego dziecka alkomatem lub testem narkotykowym przez instytucje do tego upoważnione). 6. Wyrażam zgodę na dowiezienie dziecka do lekarza taksówką i zobowiązuje się do pokrycia kosztów przejazdu dziecka do lekarza i z powrotem. 7. Oświadczam, że biorę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka podczas pobytu dziecka poza bursą tj.: dojścia do szkoły i powrotu ze szkoły do bursy. wyjścia w czasie wolnym (do godz. 16:45) i dojścia na zajęcia dodatkowe - pozalekcyjne w czasie trwania tych zajęć i powrotu do bursy (korepetycje, kursy językowe, treningi sportowe i inne). wyrażam zgodę na samodzielne, uzasadnione wyjazdy dziecka z bursy do domu w dowolnym terminie. 8. Podczas pobytu dziecka w bursie zobowiązuje się do stałego utrzymywania kontaktów z wychowawcami bursy w sprawach wychowawczych i bezpieczeństwa mojego dziecka. 9. Oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka nie wymaga stałej, specjalistycznej opieki medycznej oraz nie zagraża zdrowiu i życiu innych wychowanków oraz pracowników Bursy. 10. Przyjmuję do wiadomości, iż warunkiem uzyskania zgody na wyjście córki/syna w godzinach wieczornych (po godz. 20:00) i na noc jest wcześniejsze osobiste lub telefoniczne oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego o przejęciu odpowiedzialności za dziecko i potwierdzenie zgody w rozmowie z wychowawcą. 11. Zobowiązuję się do uprzedzania wychowawców o wyjazdach dziecka z bursy w ciągu tygodnia i o każdorazowej nieobecności dziecka w bursie w dniach nauki szkolnej. W przypadku braku zgody na którykolwiek z punktów konieczne jest oświadczenie rodzica w formie pisemnej data i podpis rodzica/opiekuna prawnego

5 Opinia wychowawcy grupy L.p. 1. Kryteria ustalone przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym Tak Nie Punkty komisji W przypadku kontynuacji zamieszkania pozytywna opinia wychowawcy grupy Opinia Komisji ds. przyjęć wychowanków do Bursy: Łączna liczba punktów: Uczeń/uczennica.. został(a) przyjęty(a) / nieprzyjęty(a)* z dniem Podpisy Komisji Decyzja dyrektora: Uczeń/uczennica. został(a) przyjęty(a) / nieprzyjęty(a)* do Bursy Szkolnej w Suwałkach na okres od... do... z dniem.... (podpis dyrektora) * niepotrzebne skrelić

6