KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 141 w Warszawie. w roku szkolnym../.. Proszę o przyjęcie... ur...

Transkrypt

1 KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 141 w Warszawie w roku szkolnym../.. Proszę o przyjęcie... ur.... Ucznia /uczennicy kl.... do świetlicy szkolnej. Adres zamieszkania... Imię i nazwisko matki, telefony kontaktowe: Imię i nazwisko ojca, telefony kontaktowe: Przyjmuję do wiadomości, że świetlica czynna jest w godzinach 7:00-18:00 dla oddziałów I-VIII 2. Zobowiązuję się do odbierania mojego dziecka ucznia klasy I-VIII do godz oraz aktualizacji wszelkich danych dotyczących dziecka oraz rodziców/prawnych opiekunów (telefony kontaktowe). 3. Dodatkowe informacje o dziecku, które mogą okazać się ważne podczas pobytu dziecka w świetlicy (alergie, choroby itp.). OŚWIADCZENIA: 1. Zapoznałam/em się z poniższą informacją dotyczącą zasad przetwarzania danych osobowych mojego dziecka oraz moich, w związku z zapewnieniem możliwości korzystania przez dziecko ze świetlicy w SP 141, w tym w procesie opiekuńczo-wychowawczym, i akceptuję jej postanowienia. Podanie danych osobowych na potrzeby wypełnienia Karty zgłoszenia dziecka do świetlicy w SP 141 i zaakceptowanie zasad ich przetwarzania jest dobrowolne, jednak konieczne do dokonania zgłoszenia dziecka do świetlicy. Jeżeli nie podasz tych danych i nie zaakceptujesz zasad ich przetwarzania, nie będzie możliwe przyjęcie dziecka do świetlicy szkolnej oraz świadczenie usługi w tym zakresie. Czytaj więcej załącznik nr 2 (dostępny w świetlicy i na stronie internetowej szkoły).

2 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka wymienionych w punkcie 3 niniejszej karty (dane dodatkowe o dziecku), które mogą również dotyczyć zdrowia dziecka oraz jego cech fizycznych lub fizjologicznych, mogących być uznane za dane biometryczne, do celów związanych z procesem opiekuńczo-wychowawczym w świetlicy w SP 141. Wyrażenie powyższej zgody jest dobrowolne, i nie wpływa na przyjęcie dziecka do świetlicy szkolnej w SP 141 oraz świadczenie usługi w tym zakresie. Zgodę możesz wycofać w każdej chwili. Czytaj więcej załącznik nr 2 (dostępny w świetlicy i na stronie internetowej szkoły). 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka w celu związanym z funkcjonowaniem SP 141, które obejmować może następujące czynności: umieszczanie na szkolnej tablicy ogłoszeń oraz w systemie teleinformatycznym LIBRUS, szkolnej stronie internetowej, a także na pośrednictwem Social Media: 1) wizerunku dziecka utrwalonego na zdjęciach ze świetlicowych uroczystości, imprez, konkursów; 2) danych dziecka w postaci imienia, nazwiska i klasy umieszczanych w związku z jego ewentualnymi osiągnięciami lub udziałem w różnych konkursach organizowanych przez świetlicę w SP 141. Wyrażenie powyższych zgód jest dobrowolne, i nie wpływa na przyjęcie dziecka do świetlicy szkolnej w SP 141 oraz świadczenie usługi w tym zakresie. Zgody możesz wycofać w każdej chwili. Czytaj więcej załącznik nr 2 (dostępny w świetlicy i na stronie internetowej szkoły).

3 ZAŁĄCZNIK NR 1 - DO KARTY ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY 1. Upoważniam do odbioru mojego dziecka. (imię i nazwisko), ucznia klasy przez następujące pełnoletnie osoby, równocześnie oświadczam, że biorę pełną odpowiedzialność w związku z upoważnieniem wymienionych osób do odbioru mojego dziecka: imię i nazwisko stopień pokrewieństwa / numer telefonu... Data podpisy rodziców / opiekunów prawnych Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, jako osoby upoważnionej do odbierania dziecka ze świetlicy w SP 141, które są podane powyżej, do celów związanych z procesem opiekuńczo-wychowawczym w świetlicy w SP 141, w tym ustalenia tożsamości osoby odbierającej dziecko, na podstawie danych i zdjęcia w dokumencie tożsamości. Wyrażenie zgody jest dobrowolne. Podanie Pana/i danych i wyrażenie zgodny jest jednak niezbędne do weryfikowania tożsamości osób, którym możemy wydać dziecko ze świetlicy, a jej brak uniemożliwi nam wydanie dziecka. Zgodę możesz wycofać w każdej chwili. Czytaj więcej załącznik nr 2 (dostępny w świetlicy i na stronie internetowej szkoły). Data Podpis osoby upoważnionej

4 2. Wyrażam zgodę na samodzielny powrót dziecka do domu po lekcjach, po obiedzie i zajęciach dodatkowych (określić i podać godzinę), w tym na samodzielne wyjście ze świetlicy z niepełnoletnim rodzeństwem. Biorę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka podczas jego samodzielnego powrotu do domu. Poniedziałek Wtorek Środa Czwartek. Piątek 3. Biorę odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka i zezwalam na samodzielne wyjście ze świetlicy z niepełnoletnim rodzeństwem....siostra/brat...siostra/brat siostra/brat Data podpisy rodziców / opiekunów prawnych Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka, któremu miałoby być wydane dziecko ze świetlicy w SP 141, do celów związanych z procesem opiekuńczowychowawczym w świetlicy w SP 141. Wyrażenie zgody jest dobrowolne, jednak jej brak uniemożliwi wydanie rodzeństwu dziecka ze świetlicy w SP 141. Zgodę możesz wycofać w każdej chwili. Czytaj więcej załącznik nr 2 (dostępny w świetlicy i na stronie internetowej szkoły). Data podpisy rodziców / opiekunów prawnych Przyjmuję do wiadomości, że: 1. Świetlica jest czynna w godzinach od 7.00 do Dzieci odbierane są ze świetlicy osobiście przez rodziców lub przez osoby upoważnione i zgłoszone pisemnie w karcie zgłoszenia dziecka do świetlicy, innym osobom dziecko nie zostanie wydane. Zgoda rodzica (prawnego opiekuna) wyrażona telefonicznie nie będzie brana pod

5 uwagę przez wychowawcę świetlicy. Potwierdzenie tożsamości osoby upoważnionej do odbioru dziecka będzie dokonane na podstawie dokumentu ze zdjęciem. Jednorazowe upoważnienie do odbioru dziecka przez inne osoby, nie wymienione wyżej należy przekazać w formie pisemnej do wychowawcy świetlicy (druk dostępny w świetlicy lub na stronie internetowej). 3. Dzieci będą wychodziły ze świetlicy na zajęcia dodatkowe pozalekcyjne po przyjściu nauczyciela, który prowadzi zajęcia i bierze odpowiedzialność od tego momentu za dziecko oraz za jego powrót do świetlicy. 4. Dzieci przebywające w świetlicy należy odbierać osobiście. 5. Pozostałe kwestie dotyczące funkcjonowania świetlicy szkolnej są ujęte w Regulaminie Świetlicy (do wglądu na stronie internetowej szkoły i w świetlicy szkolnej. 6. Informujemy, że powyższe dane posłużą do zapewnienia bezpieczeństwa Państwa dziecku.. Podpisy rodziców / opiekunów prawnych

6 imię, nazwisko i klasa ucznia Deklaruję wpłatę na rzecz świetlicy w wysokości. złotych miesięcznie ( 10 miesięcy) Ze względów organizacyjnych wpłaty przyjmujemy : do 31 października za I półrocze do 29 marca za II półrocze Warszawa, dnia podpis rodzica/opiekuna Opłata I półrocze Opłata II półrocze Suma Data Podpis nauczyciela Podpis wpłacającego