Imię (imiona) i nazwisko kandydata.. w przypadku dwóch imion należy podać obydwa

Transkrypt

1 Wniosek kandydata ubiegającego się o przyjęcie do Technikum Leśnego w Miliczu Dyrektor Technikum Leśnego w Miliczu Szkoła I wyboru II wyboru DANE KANDYDATA Imię (imiona) i nazwisko kandydata.. w przypadku dwóch imion należy podać obydwa PESEL kandydata Data urodzenia (dd-mm-rrr) miejsce urodzenia. Dokładny adres zamieszkania: Miejscowość, Miasto jeśli tak, to ile liczy mieszkańców: do 5 tys. powyżej 5 tys. Wieś Gmina Ulica.. nr domu /nr mieszkania.. Kod pocztowy.. Miejscowość. 8. Województwo. Ares zameldowania (jeśli jest inny niż zamieszkania).. Tel. kom. kandydata... kandydata... Ukończone gimnazjum * należy zaznaczyć we właściwej kratce znak x str. 1

2 DANE RODZICÓW KANDYDATA Imię i nazwisko matki... żyje nie żyje jest opiekunem prawnym nie jest opiekunem prawnym Tel. kom. matki. matki... Adres zamieszkania matki Imię i nazwisko ojca żyje nie żyje jest opiekunem prawnym nie jest opiekunem prawnym Tel. kom. ojca ojca. Adres zamieszkania ojca... DANE OPIEKUNA PRAWNEGO KANDYDATA (jeśli dotyczy) Imię i nazwisko Tel. kom. opiekuna opiekuna Adres zamieszkania opiekuna... Podanie kilku możliwości skontaktowania się z Państwem ma na celu ułatwienie nam poinformowania Państwa o sytuacjach wymagających pilnej konsultacji.. (data i podpis kandydata) (data i podpis rodzica / opiekuna prawnego) I. Języki obce nauczane w gimnazjum a) język obcy obowiązkowy.. b) język obcy podstawa.. II. W Technikum Leśnym w Miliczu wybieram język obcy a) kontynuacja j. angielski j. niemiecki b) podstawa j. angielski j. niemiecki. * należy zaznaczyć we właściwej kratce znak x (data i podpis kandydata) str. 2

3 W przypadku przyjęcia mojego dziecka do Technikum Leśnego w Miliczu: 1. Deklaruję udział w zajęciach syna / córki religia lub etyka lub nie wybieram 2. Czy syn / córka będzie uczęszczał / a na zajęcia z wychowania do życia w rodzinie 3. Czy zgadzam się na udział mojego dziecka w zajęciach dydaktyczno wyrównawczych, psychologiczno pedagogicznych, specjalistycznych oraz wychowawczych realizowanych przez Technikum Leśne w Miliczu w szkole i poza szkołą w okresie objętym nauką 4. Czy zgadzam się na udział mojego dziecka w wyjściach, wyjazdach i wycieczkach realizowanych przez Technikum Leśne w Milicz, w szkole i poza szkołą w okresie objętym nauką 5. Czy zgadzam się na upowszechnianie wizerunku syna / córki w mediach (np. strona internetowa szkoły) 6. Proszę o przyznanie synowi / córce miejsca w internacie 7. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu utworzenia i obsługi konta w dzienniku elektronicznym. Przyjmuję do wiadomości, że wystawienie ocen proponowanych i zagrożeń ocenami niedostatecznymi w systemie dziennika elektronicznego, jest równoznaczne z przekazaniem w/w informacji rodzicom przez wychowawców. W związku z powyższym nie wymaga się potwierdzania podpisem rodzica/opiekuna prawnego informacji o proponowanych ocenach. Jestem świadomy, że osobiście odpowiadam za swoje konto w systemie "UONET +" i moim obowiązkiem jest nie udostępnianie go swojemu dziecku ani innym nieupoważnionym osobom.... (data i podpisy obojga rodziców / opiekunów prawnych) * należy zaznaczyć we właściwej kratce znak x str. 3

4 (imię i nazwisko rodzica /opiekuna prawnego) ul.. nr... (miejscowość) Dyrektor Technikum Leśnego w Miliczu Ja w/w ojciec*/matka* opiekun prawny (imię i nazwisko dziecka) 1. Wyrażam zgodę */nie wyrażam zgody* na podejmowanie w nagłych sytuacjach decyzji dotyczących leczenia mojego dziecka. 2. Wyrażam zgodę*/nie wyrażam zgody* na poddanie mojego dziecka badaniu zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu za pomocą posiadanego przez Szkołę testera. 3. Wyrażam zgodę */nie wyrażam zgody* na poddanie mojego dziecka badaniu na obecność substancji psychoaktywnych za pomocą posiadanego przez Szkołę testera... (miejscowość, data) (podpis rodziców/opiekunów prawnych) * niepotrzebne skreślić str. 4

5 ., data. (miejscowość) Oświadczenie Oświadczam, że wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych dziecka w przedstawionych przeze mnie w dokumentach niezbędnych do realizacji procedury rekrutacji do Technikum Leśnego w Miliczu, a w przypadku wnioskowania o miejsce w internacie również do celów rekrutacji do internatu Technikum Leśnego w Miliczu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych). Wyrażam również zgodę na przetwarzanie moich danych i danych dziecka przez Technikum Leśne w Miliczu w związku z realizacją zadań statutowych szkoły - celów dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych oraz prowadzenia dokumentacji szkolnej w przypadku dostania się do szkoły. Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym... data i podpis rodziców / opiekunów prawnych Załączniki: 1. Świadectwo ukończenia szkoły; 2. Zaświadczenie o wynikach egzaminu gimnazjalnego; 3. Karta zdrowia; 4. Zaświadczenie lekarskie z Poradni Medycyny Pracy zawierające orzeczenie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia praktycznej nauki zawodu, wydane zgodnie z przepisami w sprawie badań lekarskich kandydatów do szkół ponadgimnazjalnych (skierowanie na badania wydaje szkoła); 5. Dwie aktualne fotografie podpisane czytelnie na odwrocie. Jeśli dotyczy kandydaci składają również: 6. Zaświadczenie o uzyskaniu tytułu laureata lub finalisty ogólnopolskich olimpiad przedmiotowych lub tytułu laureata konkursów przedmiotowych o zasięgu wojewódzkim lub ponadwojewódzkim. 7. W przypadku kandydatów u którego stwierdzono specyficzne trudności w uczeniu się uniemożliwiające sprostanie tym wymaganiom - opinie wydane przez Poradnie Psychologiczno Pedagogiczne. str. 5