KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

Transkrypt

1 KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Kreatywność kluczem do krainy sukcesu przedszkolaka w Gminie Zbrosławice o nr WND-POKL /10 finansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty. Poddziałanie Zmniejszenie nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej Wpłynęło dnia O godzinie.. Podpis przyjmującego. Proszę o przyjęcie mojego dziecka... do Przedszkola w miejscowości... w ramach projektu Kreatywność kluczem do krainy sukcesu przedszkolaka w Gminie Zbrosławice zarazem zgłaszam chęć udziału mojego dziecka w w/w projekcie. I Dane dziecka: Imiona Nazwisko PESEL Data urodzenia Miejsce urodzenia Adres zameldowania

2 Adres zamieszkania II Dane rodziców/ opiekunów dziecka: Matka/opiekun prawny Ojciec/opiekun prawny Imię i nazwisko Adres zameldowania Adres zamieszkania Stan cywilny PESEL Numer telefonu Informacja o zatrudnieniu Nazwa i dokładny adres zakładu pracy III Informacje o sytuacji dziecka: 1. Rodzina dziecka korzysta ze świadczeń pieniężnych z opieki społecznej TAK NIE * 2. Dziecko jest wychowywane przez osobę samotnie wychowującą dziecko w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych TAK NIE *

3 3. Dziecko jest umieszczone w rodzinie zastępczej TAK NIE* 4. Dziecko jest wychowywane przez rodzica/ów opiekuna/ów zaliczonego/nych do I grupy inwalidów Matka: TAK NIE* Ojciec: TAK NIE* 5. Rodzice/ opiekunowi prawni dziecka pracują zawodowo lub w gospodarstwie rolnym Matka: TAK NIE* Ojciec: TAK NIE* 6. Dziecko ma orzeczoną niepełnosprawność lub jest zakwalifikowane do kształcenia specjalnego TAK NIE* Oświadczam/y, że moje/ nasze dziecko zamieszkuje / nie zamieszkuje* na terenie Gminy Zbrosławice i jest / nie jest objęte* edukacją przedszkolną w innym przedszkolu w roku szkolnym 2010/2011 lub 2011/2012*. * podkreślić właściwą odpowiedź Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w przedszkolu (stan zdrowia w tym choroby, alergie, ewentualne potrzeby specjalne, zainteresowania, ulubione zabawy itp.) W przypadku niepełnosprawności lub/i zakwalifikowania dziecka do kształcenia specjalnego należy złożyć odpowiednie orzeczenia. IV Informacje dodatkowe: Zgłaszam dziecko do udziału w zajęciach prowadzonych w ramach Projektu: logopedycznych gimnastyki korekcyjnej dla dzieci z wadami postawy muzycznych języka angielskiego

4 Deklaruję udział w ramach Projektu w: szkoleniu rodziców z zakresu treningu wychowawczego i pracy z dziećmi przy pomocy Zabaw fundamentalnych wycieczkach i wyjazdach Festynie Rodzinnym Różni i Równi Zobowiązanie rodziców/prawnych opiekunów: W przypadku przyjęcia dziecka do Projektu zobowiązuje się do: 1. przestrzegania postanowień określonych w Regulamin rekrutacji do Projektu pt.: Kreatywność kluczem do krainy sukcesu przedszkolaka w Gminie Zbrosławice 2. podawania do wiadomości Realizatora - Dyrektora przedszkola jakichkolwiek zmian w podanych powyżej informacjach. Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art k.k. oświadczamy, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmujemy do wiadomości, że w przypadku uzasadnionego podejrzenia, że podane dane są nieprawdziwe, Komisja Rekrutacyjna ma prawo żądać udokumentowania wybranych informacji lub odrzucić wniosek. (czytelny podpis matki/opiekuna prawnego) (czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego) Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej karcie zgłoszenia dla potrzeb związanych z realizacją projektu Kreatywność kluczem do krainy sukcesu przedszkolaka w Gminie Zbrosławice współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. (data i czytelny podpis matki/opiekuna prawnego) (data i czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego) Załączniki do karty zgłoszeniowej: 1) Skrócony odpis aktu urodzenia dziecka, 2) Zaświadczenie o korzystaniu rodziny dziecka ze świadczeń pieniężnych z opieki społecznej lub

5 3) Zaświadczenie o zatrudnieniu i wynagrodzeniu (średni zarobek netto z ostatnich 3 miesięcy) lub o posiadaniu gospodarstwa rolnego i opłacaniu składek KRUS lub 4) Zaświadczenie z PUP potwierdzające posiadanie statusu bezrobotnego, 5) Orzeczenie o niepełnosprawności dziecka, 6) Orzeczenie z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej o kształceniu specjalnym dziecka, 7) Zaświadczenie o wychowywaniu się dziecka w rodzinie zastępczej, 8) Zaświadczenie/Oświadczenie, że dziecko wychowuje się w rodzinie niepełnej (brak ojca, matki lub opiekuna prawnego), 9) Zaświadczenie /Orzeczenie o zaliczeniu rodzica/ów opiekuna/ów dziecka do I grupy inwalidów. Decyzja Komisji Kwalifikacyjnej Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu.. - zakwalifikowała dziecko do uczestniczenia w Projekcie Kreatywność kluczem do krainy sukcesu przedszkolaka w Gminie Zbrosławice realizowanym przez..., na rok szkolny... - nie zakwalifikowała dziecka z powodu Podpis Przewodniczącego Komisji Podpisy Członków Komisji

6