Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola. I Dane osobowe kandydata i rodziców

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola. I Dane osobowe kandydata i rodziców"

Angelika Kołodziejczyk
5 lat temu
Przeglądów:

1 ..... Imię i nazwisko wnioskodawcy, rodzica / opiekuna dziecka, adres do korespondencji Tabelę należy wypełnić czytelnie literami drukowanymi 1. Imię i nazwisko 2. Data urodzenia Dyrektor Samorządowego Przedszkola nr 2 z grupami integracyjnymi im. Marii Kownackiej w Rykach Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola I Dane osobowe i rodziców 3. PESEL W przypadku braku PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4. Imię /imiona nazwiska rodziców/opiekunów 5. Adres zamieszkania rodziców Matki/opiekunki Ojca/opiekuna Kod pocztowy Miejscowość Ulica 6. Adres zamieszkania drugiego rodzica ( w przypadku nie mieszkania wspólnie rodziców ) Nr domu /mieszkania Kod pocztowy Miejscowość 7. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców/opiekunów o ile je posiadają Ulica Nr domu /mieszkania Matki/opiekunki Ojca/opiekuna Telefon do kontaktu Adres poczty Telefon do kontaktu Adres poczty

2 Załącznik Nr do uchwały nr XLIX/318/2018 II Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne Jeśli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie do więcej niż jednej publicznej jednostki (maksymalnie do trzech), zobowiązany jest podać nazwy i adresy przedszkoli w kolejności od najbardziej preferowanych ( UWAGA: wniosek zostanie uznany za nieważny w przypadku nie zachowania takiej samej preferencji w pozostałych wnioskach składanych do przedszkoli drugiego, bądź trzeciego wyboru): 1. Pierwszy wybór... Nazwa i adres przedszkola 2. Drugi wybór... Nazwa i adres przedszkola 3. Trzeci wybór... Nazwa i adres przedszkola III Informacja o spełnieniu Kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnienie We właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 7 kryteriów wstaw znak X LP Kryterium Dokument potwierdzający spełnienie kryterium 1. Wielodzietność rodziny 2. Niepełnosprawność 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców / opiekunów 4. Niepełnosprawność obojga rodziców / opiekunów Oświadczenie o wielodzietności rodziny Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze wzglądu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2016 r., poz ) Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2016 r., poz ) TAK NIE PUNKTY Wypełnia komisja kwalifikacyjna

3 5. Niepełnosprawność rodzeństwa 6. Samotne wychowywanie w rodzinie 7. Objęcie pieczą zastępczą Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2016 r., poz ) Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekającego rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 575 ze zm.) Załącznik Nr do uchwały nr XLIX/318/2018 IV Informacja o spełnieniu kryteriów ustalonych przez Radę Miejską w Rykach We właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 4 kryteriów wstaw znak X LP Kryterium Dokumenty potwierdzające spełnienie kryteriów 1. Zatrudnienie rodziców (opiekunów prawnych), prowadzenie przez nich działalności gospodarczej lub rolniczej albo pobieranie przez nich nauki w trybie dziennym. 2. Zadeklarowany przez rodziców (opiekunów prawnych) czas korzystania z pełnej oferty przedszkola 3. Rodzeństwo dziecka (brat/siostra mieszkający wspólnie z kandydatem), które kontynuować będzie edukację przedszkolną. Oświadczenie rodzica/rodziców/opiekunów prawnych - wzór załącznik nr 1 do uchwały (Zał. nr 2) do 6 godzin dziennie (Zał. nr 2) do 7 godzin dziennie (Zał. nr 2) do 8 godzin dziennie (Zał. nr 2) 9 i więcej godzin Oświadczenie rodzica/rodziców/opiekuna prawnego/opiekunów prawnych - załącznik nr 3 do uchwały. Tak Nie Punkty Wypełnia komisja kwalifikacyjna

4 Załącznik Nr do uchwały nr XLIX/318/2018 V Informacje o ochronie danych osobowych Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 poz ze zm.) dane osobowe dotyczące dzieci i ich rodziców zbierane są w celu realizacji zadań dydaktycznowychowawczych przedszkola. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie do celów edukacyjnych i ewidencyjnych związanych z realizacją zadań statutowych przedszkola oraz przeprowadzaną rekrutacją zgodnie z ustawą z 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59), z art. 155 i art. 160 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59).ustawą z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922) oraz z ustawą z dnia 15 kwietnia o systemie informacji oświatowej (Dz. U. z 2015 r. poz. 45) Rodzicom/opiekunom prawnym przysługuje prawo do wglądu do zbieranych danych oraz uzupełniania, uaktualniania czy sprostowywania w razie stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Dane zebrane z wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola są zbierane, przechowywane i przetwarzane zgodnie z przepisami prawa. Pouczenie Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli wskazanych w II części wniosku. VI - Oświadczenia wnioskodawcy Oświadczam, że wyrażam zgodę na wyjścia dziecka poza teren placówki w ramach realizacji podstawy programowej oraz zajęć organizowanych na wniosek rodziców. Data podpis ojca/opiekuna, matki/opiekunki Oświadczam, że zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. Nr 90 z 2006., poz. 631 ze zm.) wyrażam zgodę na umieszczanie wizerunku mojego dziecka w mediach (prasa, telewizja, Internet) w zakresie realizacji zadań związanych z promocją działalności przedszkola. Oświadczenie jest prawomocne z chwilą przyjęcia dziecka do przedszkola. Data podpis ojca/opiekuna, matki/opiekunki

5 Załącznik Nr do uchwały nr XLIX/318/2018 z dn r. Wzór nr 1-Oświadczenie o zatrudnieniu/lub pobieraniu nauki przez rodzica dziecka (tj. ) ( każdy rodzic wypełnia odrębne oświadczenie) Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że: (imię i nazwisko rodzica ) PESEL: Zamieszkały/a jestem zatrudniony(a)/ uczę się w trybie dziennym/ prowadzę gospodarstwo rolne/ prowadzę działalność gospodarczą*... (wpisać miejsce zatrudnienia, pobierania nauki, prowadzenia gospodarstwa rolnego lub prowadzenia działalności gospodarczej) * niewłaściwe skreślić data podpis osoby składającej oświadczenie

6 Załącznik Nr 2 do uchwały nr XLIX/318/2018 z dn r. Wzór nr 2- Oświadczenie o czasie pobytu dziecka ( tj. ) w przedszkolu ( imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego) ( adres zamieszkania) Oświadczam, że moje dziecko będzie przebywało w przedszkolu od godz do godz. tj. godzin dziennie. data podpis osoby składającej oświadczeni

7 Załącznik Nr 3 do uchwały nr XLIX/318/2018 Rady Miejskiej w Rykach z dnia 30 stycznia 2018 r. Wzór nr 3- Oświadczenie dotyczące rodzeństwa dziecka ( tj. ) (Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego) ( adres zamieszkania) Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że moje dziecko ma brata/siostrę. który/a mieszka wspólnie z kandydatem oraz uczęszcza do niniejszego przedszkola/oddziału przedszkolnego* od dnia *niewłaściwe skreślić data podpis osoby składającej oświadczenie

Podobne dokumenty

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola. I Dane osobowe kandydata i rodziców

..... Imię i nazwisko wnioskodawcy, rodzica / opiekuna dziecka, adres do korespondencji Dyrektor Przedszkola Miejskiego nr W ul. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola I Dane osobowe i