ZESPÓŁ SZKÓŁ W WILAMOWICACH Św. Abp Józefa Bilczewskiego

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "ZESPÓŁ SZKÓŁ W WILAMOWICACH Św. Abp Józefa Bilczewskiego"

Ludwika Kozłowska
7 lat temu
Przeglądów:

1 Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Podstawowej im. Abp Józefa Bilczewskiego w Wilamowicach roku szkolnym 2015/2016 I. KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA DANE OSOBOWE DZIECKA drugie PESEL data urodzenia miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Obwód szkolny do którego dziecko należy, dotyczy 5- latków, które spełniają obowiązek szkolny II.KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/OPIEKUNÓW PRAWNYCH DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ ADRES ZAMIESZKANIA telefon kontaktowy adres DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO ADRES ZAMIESZKANIA telefon kontaktowy adres

2 OŚWIADCZENIA Oświadczam, że mój syn/córka w roku szkolnym 2015/2016 będzie uczestniczył/a w edukacji szkolnej w Szkole Podstawowej im. Abp. Józefa Bilczewskiego w Wilamowicach. 1. Syn/córka będzie korzystał(a )/ nie będzie korzystał(a )* z zajęć świetlicowych: W godzinach: od godziny. do godziny.., W dniach: 2. Syn/córka będzie korzystał(a)/ nie będzie korzystał(a)* z żywienia w szkole: a) Herbata tak/nie* b) Obiad tak/nie* 3. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody * na uczestnictwo dziecka w zajęciach religii. 4. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody *na publikację zdjęć dziecka z imprez i uroczystości. 5. Zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu, w celu udziału dziecka w rekrutacji i przyjęciu do klasy pierwszej. Administratorem danych jest Szkoła Podstawowa. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. *właściwe zakreślić.. (podpis rodzica) Miejscowość, data

3 INFORMACJE DODATKOWE Realizując zapis art.20 ustawy o systemie oświaty dotyczącej zapewnienia mojemu dziecku podczas pobytu w Przedszkolu Publicznym w Wilamowicach odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo - wychowawczych przekazuję Pani dyrektor dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychicznym mojej córki/syna.. Informację o stanie zdrowia dziecka uznane przez rodziców za istotne ( np. specjalna dieta, alergie, orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego itp. ). Miejscowość, data. ( podpis rodzica/ opiekuna prawnego)

4 KRYTERIA PRZYJĘĆ Załącznik nr 1 do wniosku ( Jeżeli wnioskodawca spełnia dane kryterium należy zaznaczyć X ) Kryterium ( wymagane dokumenty potwierdzające spełnienie kryterium) X 1. Kandydat, którego rodzeństwo uczęszcza do danej szkoły (oświadczenie rodzica kandydata o realizacji przez rodzeństwo obowiązku szkolnego w danej szkole wraz z adnotacją: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia). 2.Kandydat, który zmienił miejsce zamieszkania (oświadczenie rodzica kandydata o zmianie miejsca zamieszkania wraz z adnotacją jak w pkt.1) 3. Odległość szkoły, do której kandydat ubiega się o przyjęcie jest bliższa miejscu zamieszkania niż szkoła obwodowa (oświadczenie rodzica kandydata wraz z adnotacją jak w pkt.1) 4.Miejsce pracy rodziców kandydata znajduje się w pobliżu szkoły (oświadczenie rodzica kandydata wraz z adnotacją jak w pkt.1) 5.Wielodzietność rodziny kandydata (wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci; oświadczenie rodzica kandydata wraz z adnotacją jak w pkt.1) 6.Niepełnosprawność kandydata (orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności, orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej, społecznej, oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011r. nr 127,poz.721 z późniejszymi zmianami) 7.Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata (orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu rehabilitacji zawodowej, społecznej, oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011r. nr 127,poz.721 z późniejszymi zmianami) 8.Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata (orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu rehabilitacji zawodowej, społecznej, oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych). 9. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata (orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu rehabilitacji zawodowej, społecznej, oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych). 10.Samotne wychowywanie kandydata (akt zgonu lub prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód, separację oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem). 11.Objęcie kandydata pieczą zastępczą (dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013r. poz.135).

Podobne dokumenty

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ. im. Stanisława Staszica w Dankowicach. w roku szkolnym 2015/2016

Miejscowość, data WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ im. Stanisława Staszica w Dankowicach w roku szkolnym 205/206 I.DANE OSOBOWE DZIECKA.Imię (drugie imię) dziecka.. 2. Nazwisko dziecka.