F O R M U L A R Z O F E R T Y

Transkrypt

1 ZAŁĄCZNIK NR 5 do SIWZ F O R M U L A R Z O F E R T Y Wykonawca* : Zarejestrowana nazwa Zarejestrowany adres Wykonawcy : Adres do korespondencji:... Numer telefonu :... Numer faxu :... Adres poczty elektronicznej :... Osoba wskazana do kontaktów z Zamawiającym (imię i nazwisko, nr telefonu, faksu i adres poczty elektronicznej)... Nr rachunku bankowego, na który należy zwrócić wadium, w sytuacji wniesienia wadium w pieniądzu: *w przypadku oferty składanej przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, należy podać nazwy i adresy wszystkich Wykonawców oraz wskazać Pełnomocnika 1. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na zadanie pn. Świadczenie usług telefonii komórkowej, bezprzewodowego dostępu do Internetu, usług połączeń głosowych wychodzących i przychodzących z telefonii stacjonarnej Zamawiającego na telefonię komórkową poprzez posiadane przez Miejskiego Wrocławia o znaku ZP/PN/44/2015/WOU oferuję realizację przedmiotu zamówienia zgodnie z wymogami określonymi SIWZ za cenę stanowiącą sumę cen jednostkowych podanych w Formularzu cenowym: w kwocie brutto:... złotych (słownie:... zł) podatek VAT..% w kwocie netto:... złotych (słownie:... zł) 2. Oświadczam, że oferuję Wielkość pakietu internetowego na jedną kartę SIM głosową w każdym okresie rozliczeniowym GB 1 (brak wypełnienia oznacza, że oferuję 1,5 GB). 3. Oświadczam, że dysponuję odpowiednią infrastrukturą zapewniającą zasięg sieci telefonii komórkowej na obszarze minimum 90% terytorium kraju (Polski) na poziomie umożliwiającym realizację transmisji głosu i danych. ZP/PN/44/2015/WOU Strona 1

2 4. Oświadczam, że akceptuję termin płatności: 30 dni. 5. Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia w terminie wskazanym w SIWZ. 6. Oświadczam, że uważam się za związanego niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ. 7. Oświadczam, że akceptuję projekt umowy, stanowiący Załącznik nr 4 do SIWZ oraz zobowiązuję się, w przypadku wyboru mojej oferty, do zawarcia umowy w wyznaczonym przez Zamawiającego miejscu i terminie. 8. Oświadczam, że najpóźniej w chwili podpisania umowy: a) dostarczę Zamawiającemu Szczegółowy cennik usług roamingowych i międzynarodowych zgodny z regulacją Unii Europejskiej w tym zakresie, b) wyznaczę przedstawiciela działającego i dostępnego na terenie Gminy Wrocław, z możliwością łatwego kontaktu telefonicznego i poprzez pocztę elektroniczną, c) przedstawię Zamawiającemu do akceptacji modele fabrycznie nowych telefonów komórkowych różnych producentów w kompletach handlowych producenta, wyprodukowanych nie wcześniej niż w 2014 roku z dostępem do funkcji i parametrów telefonów określonych w Załączniku nr 2 do SIWZ, według grup w następujących liczbach: - w grupie I. - minimum 3 modele, - w grupie II. - minimum 2 modele, - w grupie III. - minimum 2 modele, - w grupie III.A - minimum 2 modele. Oświadczam, iż jestem świadom tego, że jeżeli najpóźniej w dniu zawarcia umowy nie dopełnię ww. obowiązków lub dostarczę do akceptacji modele telefonów komórkowych, które nie będą spełniać parametrów technicznych fabrycznie nowych telefonów komórkowych określonych w Załączniku nr 2 do SIWZ, będzie to traktowane jako uchylanie się od zawarcia umowy, podlegające zapisom art. 94 ust. 3 ustawy Pzp. 9. Oświadczam, że występuję w niniejszym postępowaniu jako: osoba fizyczna/osoba prawna/jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej/konsorcjum Oświadczam, że podpisuję niniejszą ofertę jako osoba do tego upoważniona na podstawie załączonego: pełnomocnictwa/odpisu z ewidencji działalności gospodarczej /odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego. 2 Data :... 1 podać oferowaną wielkość pakietu internetowego 2 niepotrzebne skreślić ZP/PN/44/2015/WOU Strona 2

3 Załącznik nr 5.1 do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY Z ART. 22 UST. 1 USTAWY PZP Niniejszym oświadczam, że spełniam warunki określone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.), dotyczące: a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; b) posiadania wiedzy i doświadczenia; c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; d) sytuacji ekonomicznej i finansowej, w zakresie określonym przez zamawiającego w ogłoszeniu o zamówieniu oraz w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia dotyczącej postępowania na zadanie pn. Świadczenie usług telefonii komórkowej, bezprzewodowego dostępu do Internetu, usług połączeń głosowych wychodzących i przychodzących z telefonii stacjonarnej Zamawiającego na telefonię komórkową poprzez posiadane przez Miejskiego Wrocławia, o znaku: ZP/PN/44/2015/WOU. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego. Data :... ZP/PN/44/2015/WOU Strona 3

4 Załącznik nr 5.2 do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU Z POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA Stosownie do treści art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.) oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia pn. Świadczenie usług telefonii komórkowej, bezprzewodowego dostępu do Internetu, usług połączeń głosowych wychodzących i przychodzących z telefonii stacjonarnej Zamawiającego na telefonię komórkową poprzez posiadane przez Miejskiego Wrocławia, o znaku: ZP/PN/44/2015/WOU na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego.... Data :... ZP/PN/44/2015/WOU Strona 4

5 Załącznik nr 5.3 do SIWZ INFORMACJA O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ (w rozumieniu ustawy z dnia r. o ochronie konkurencji i konsumentów tekst jednol. Dz. U. z 2015 r. poz. 184) Stosownie do treści art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.) biorąc udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn. Świadczenie usług telefonii komórkowej, bezprzewodowego dostępu do Internetu, usług połączeń głosowych wychodzących i przychodzących z telefonii stacjonarnej Zamawiającego na telefonię komórkową poprzez posiadane przez Miejskiego Wrocławia, o znaku: ZP/PN/44/2015/WOU niniejszym informuję, że: 1. Należę/Nie należę* do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.) 2. Należę do grupy kapitałowej w skład której wchodzą: ** L.p. Nazwa podmiotu należącego do tej samej grupy kapitałowej Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego. * niepotrzebne skreślić ** należy wypełnić, jeśli dotyczy Data :... ZP/PN/44/2015/WOU Strona 5

6 Załącznik nr 5.4 do SIWZ L.p. Przedmiot umowy (zakres przedmiotowy usługi i liczba aktywacji) WYKAZ USŁUG Czas realizacji od do (dzień-miesiącrok) Nazwa i adres podmiotu zamawiającego Doświadczenie własne Wykonawcy / Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów ** świadczenie usług telefonii komórkowej i bezprzewodowego dostępu do Internetu, oraz dostawa fabrycznie nowych telefonów komórkowych wraz z akcesoriami dla klientów korporacyjnych (firmowych) obejmujących aktywacji 2 świadczenie usług telefonii komórkowej i bezprzewodowego dostępu do Internetu, oraz dostawa fabrycznie nowych telefonów komórkowych wraz z akcesoriami dla klientów korporacyjnych (firmowych) obejmujących aktywacji Własne / oddane do dyspozycji* Własne / oddane do dyspozycji* Własne / oddane do dyspozycji* UWAGA: Wykonawca jest zobowiązany wypełnić wszystkie rubryki podając kompletne, jednoznaczne i nie budzące wątpliwości informacje, z których wynikać będzie spełnianie opisanego w dziale VII pkt 2b) SIWZ warunku wiedzy i doświadczenia. Wykonawca może dowolnie modyfikować treść Wykazu usług. Do wykazu należy załączyć dowody określające, czy usługi, o których mowa powyżej, zostały wykonane lub są wykonywane należycie. Data :... * - niepotrzebne skreślić. ** - na podstawie delegacji ustawowej określonej w art. 26 ust. 2b ustawy Pzp do wykazu należy dołączyć w szczególności pisemne zobowiązania innych podmiotów do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów z zakresu wiedzy i doświadczenia na potrzeby wykonania zamówienia. ZP/PN/44/2015/WOU Strona 6

7 Załącznik nr 5.5 do SIWZ pieczątka firmowa podmiotu udostępniającego zasoby OŚWIADCZENIE PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY Niniejszym oddaję do dyspozycji (nazwa Wykonawcy) niezbędne zasoby, na okres korzystania z nich przy realizacji zamówienia pn.: Świadczenie usług telefonii komórkowej, bezprzewodowego dostępu do Internetu, usług połączeń głosowych wychodzących i przychodzących z telefonii stacjonarnej Zamawiającego na telefonię komórkową poprzez posiadane przez Miejskiego Wrocławia o znaku ZP/PN/44/2015/WOU, prowadzonego przez Gminę Wrocław Urząd Miejski Wrocławia, na następujących zasadach: - zakres udostępnionych zasobów - sposób wykorzystania udostępnionych zasobów przez Wykonawcę - charakter stosunku łączącego z Wykonawcą - zakres i okres udziału przy wykonywaniu zamówienia Poniosę solidarnie z Wykonawcą odpowiedzialność za szkodę Zamawiającego powstałą wskutek nieudostępnienia tych zasobów, które zgodnie z oświadczeniem zobowiązałem się udostępnić na potrzeby wykonania zamówienia chyba, że za nieudostępnienie zasobów nie ponoszę winy. podmiotu udostępniającego zasoby... Data :... ZP/PN/44/2015/WOU Strona 7