1. realizację całości przedmiotu zamówienia w zakresie Zadania nr 1 zgodnie z wymogami określonymi SIWZ za następującą cenę:

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 do SIWZ Nazwa i adres (pieczątka firmowa) Wykonawcy F O R M U L A R Z O F E R T Y Wykonawca * : Zarejestrowana nazwa Wykonawcy:... Zarejestrowany adres Wykonawcy:... Dane do kontaktu ws. zamówienia publicznego: Imię i nazwisko osoby wyznaczonej do kontaktów z Zamawiającym:... Adres do korespondencji:... Numer telefonu:... Adres poczty elektronicznej:... Numer rachunku bankowego, na które należy zwrócić wadium: jeżeli wadium wniesiono w pieniądzu * w przypadku oferty składanej przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, należy podać nazwy i adresy wszystkich Wykonawców oraz wskazać Pełnomocnika Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na zadanie pn. Dostawa sieciowych laserowych urządzeń drukujących oraz urządzeń wielofunkcyjnych, o znaku CUI/ZP/PN/22/2018 prowadzonego przez Gminę Wrocław Centrum Usług Informatycznych we Wrocławiu, składam ofertę na Zadanie nr 1 / Zadanie nr 2 / Zadanie nr 1 i nr 2 1 oferując: 1. realizację całości przedmiotu zamówienia w zakresie Zadania nr 1 zgodnie z wymogami określonymi SIWZ za następującą cenę: a) cena netto: zł b) podatek VAT: %, tj. zł c) cena brutto: zł d) w tym cena jednostkowa netto oferowanego urządzenia drukującego wynosi zł netto. 2. Oferuję następujące urządzenie drukujące 2 : Model / Producent: 2 Lp. Parametr charakteryzujący Oferowane urządzenie posiada następujące parametry techniczne 2 : CUI/ZP/PN/22/2018 Strona 1

2 1 2 3 Pamięć Technologia druku Jakość druku w czerni 4 Czas wydruku pierwszej strony 5 Osiągalna szybkość druku w czerni A4 6 Maksymalne obciążenie miesięczne 7 Język drukarki Druk dwustronny Nośniki Gramatura nośnika Podawanie nośników Odbieranie nośników 13 Standardowe wymiary nośników 14 Interfejsy Okablowanie Praca w sieci Serwer wydruku 18 Obsługiwane systemy operacyjne 19 Głośność urządzenia 20 Koszt wydruku jednej strony w czerni 3. W ramach kryterium Termin dostawy, oferuję dostarczenie całości przedmiotu zamówienia w zakresie Zadania nr 1 w terminie 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 1/3 dni roboczych. 4. W ramach kryterium Gwarancja, oferuję udzielenie gwarancji na przedmiot zamówienia w zakresie Zadania nr 1 na okres 3 / 4 / 5 / 1/4 lat. 5. Oświadczam, że wykonam przedmiot zamówienia siłami własnymi / część prac zamierzam powierzyć podwykonawcom 1, w tym: a) zakres powierzonych prac. b) nazwa (firma) podwykonawcy 5 6. realizację całości przedmiotu zamówienia w zakresie Zadania nr 2 zgodnie z wymogami określonymi SIWZ za następującą cenę: CUI/ZP/PN/22/2018 Strona 2

3 a) cena netto zakresu podstawowego (25 szt. urządzeń wielofunkcyjnych): zł b) podatek VAT: %, tj. zł c) cena brutto zakresu podstawowego (25 szt. urządzeń wielofunkcyjnych): zł d) cena netto zakresu wynikającego z prawa opcji (10 szt. urządzeń wielofunkcyjnych): zł e) podatek VAT: %, tj. zł f) cena brutto zakresu wynikającego z prawa opcji (10 szt. urządzeń wielofunkcyjnych): zł g) cena netto całości przedmiotu zamówienia (35 szt. urządzeń wielofunkcyjnych): zł h) podatek VAT: %, tj. zł i) cena brutto całości przedmiotu zamówienia (35 szt. urządzeń wielofunkcyjnych): zł j) w tym cena jednostkowa netto oferowanego urządzenia wielofunkcyjnego wynosi zł netto. 7. Oferuję następujące urządzenie wielofunkcyjne 2 : Model / Producent: 2 Lp. Parametr charakteryzujący Oferowane urządzenie posiada następujące parametry techniczne 2 : 1 Technologia druku 2 3 Pamięć Jakość druku w czerni 4 Czas wydruku pierwszej strony 5 Osiągalna szybkość druku w czerni A4 6 Maksymalne obciążenie miesięczne 7 Język drukarki Druk dwustronny Nośniki Gramatura nośnika Podawanie nośników Podajnik ADF Odbieranie nośników Funkcja skanowania Rodzaj skanowania 16 Optyczna rozdzielczość skanowania CUI/ZP/PN/22/2018 Strona 3

4 17 Skanowanie do plików Funkcja kopiowania Kopiowanie dwustronne Zakres skalowania 21 Standardowe wymiary nośników 22 Interfejsy Okablowanie Praca w sieci Głośność urządzenia 26 Koszt wydruku jednej strony w czerni przy 5% pokryciu (materiał eksploatacyjny zalecany przez producenta urządzenia w stosunku dla zadeklarowanej dla niego przez producenta ilości wydrukowanych stron) 27 Wydajność tonera startowego (5% pokrycie strony zgodnie z normą ISO19752) 28 Opcje dodatkowemożliwość rozbudowy o czytnik kart zbliżeniowych USB standardu MIFARE. 8. W ramach kryterium Gwarancja, oferuję udzielenie gwarancji na przedmiot zamówienia w zakresie Zadania nr 2 na okres 3 / 4 / 5 / 1/4 lat. 9. Oświadczam, że wykonam przedmiot zamówienia siłami własnymi / część prac zamierzam powierzyć podwykonawcom 1, w tym: c) zakres powierzonych prac. d) nazwa (firma) podwykonawcy Oświadczam, że akceptuję termin płatności określony w Projekcie umowy. 11. Oświadczam, że uważam się za związanego niniejszą ofertą przez okres wskazany w SIWZ. 12. Oświadczam, że akceptuję postanowienia zawarte w Projekcie umowy oraz zobowiązuję się, w przypadku wyboru mojej oferty, do zawarcia umowy w wyznaczonym przez Zamawiającego miejscu i terminie. 13. Oświadczam, że występuję w niniejszym postępowaniu jako: osoba fizyczna/osoba prawna/jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej/konsorcjum 1. CUI/ZP/PN/22/2018 Strona 4

5 14. Oświadczam, że podpisuję niniejszą ofertę jako osoba do tego upoważniona na podstawie: pełnomocnictwa/odpisu z ewidencji działalności gospodarczej/odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO (Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu 6. Data: 2018 r. (podpis) 1 - niewłaściwe skreślić 2 - podać nazwę producenta i dokładną nazwę (numer) modelu oferowanego urządzenia, jego parametry techniczne oraz komponenty spełniające wymagania Zamawiającego określone w Opisie przedmiotu zamówienia 3 - podać oferowany termin dostawy, zgodnie z opisem zamieszczonym w dziale XV pkt 3 dla Zadania nr podać oferowany okres gwarancji, zgodnie z opisem zamieszczonym w dziale XV pkt 4 dla Zadania nr 1 lub w dziale XV pkt 8 dla Zadania nr podać nazwy podwykonawców i zakres powierzonych prac 6 - w sytuacji gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia Wykonawca nie składa (należy wykreślić oświadczenie) CUI/ZP/PN/22/2018 Strona 5

6 Załącznik nr 2.2 do SIWZ Nazwa i adres (pieczątka firmowa) Wykonawcy O Ś W I A D C Z E N I E o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej z Wykonawcami uczestniczącymi w Zadaniu nr 1 / Zadaniu nr 2 1, w postępowaniu pn. Dostawa sieciowych laserowych urządzeń drukujących oraz urządzeń wielofunkcyjnych, o znaku CUI/ZP/PN/22/ Oświadczam, iż należę/my do tej samej grupy kapitałowej, (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów - Dz. U. z 2018 r. poz. 798 z późn. zm.) z następującymi Wykonawcami, którzy złożyli oferty w postępowaniu: 1) 2) 1 wskazanymi w informacji zamieszczonej przez Zamawiającego na podstawie art. 86 ust. 5 ustawy Pzp na stronie internetowej. 2. Oświadczam, iż nie należę/my do tej samej grupy kapitałowej, (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów - Dz. U. z 2018 r. poz. 798 z późn. zm.) z Wykonawcami, którzy złożyli oferty w postępowaniu wskazanymi w informacji zamieszczonej przez Zamawiającego na podstawie art. 86 ust. 5 ustawy Pzp na stronie internetowej. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego. Data: 2018 r. (podpis) 1 - wypełnić, jeśli dotyczy CUI/ZP/PN/22/2018 Strona 6

7 Załącznik nr 2.3 do SIWZ Nazwa i adres (pieczątka firmowa) Wykonawcy L.p. Opis przedmiotu zamówienia Wartość netto WYKAZ DOSTAW 1 Zadanie nr 1 / Zadanie nr 2 / Zadanie nr 1 i 2 2 Czas realizacji od do (dzień-miesiącrok) Nazwa podmiotu, na rzecz którego dostawy zostały wykonane / są wykonywane Doświadczenie własne Wykonawcy / Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów Dostawa urządzeń drukujących zł netto Własne / oddane do dyspozycji 2 2 Dostawa urządzeń drukujących zł netto Własne / oddane do dyspozycji 2 Własne / oddane do dyspozycji 2 UWAGA: Wykonawca jest zobowiązany wypełnić wszystkie rubryki podając kompletne, jednoznaczne i nie budzące wątpliwości informacje, z których wynikać będzie spełnianie opisanego warunku wiedzy i doświadczenia. Do wykazu należy załączyć dowody określające czy te dostawy zostały wykonane lub są wykonywane należycie. Data: 2018 r. (podpis) 1 - treść Wykazu może być dowolnie modyfikowana przez Wykonawcę 2 - niewłaściwe skreślić 3 - na podstawie delegacji ustawowej określonej w art. 26 ust. 2b ustawy Pzp do wykazu należy dołączyć w szczególności zobowiązania innych podmiotów do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów z zakresu wiedzy i doświadczenia na potrzeby wykonania zamówienia CUI/ZP/PN/22/2018 Strona 7

8 Załącznik nr 2.4 do SIWZ Nazwa i adres (pieczątka firmowa) podmiotu udostępniającego zasoby OŚWIADCZENIE PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY 1 Niniejszym oddaję do dyspozycji Wykonawcy: (nazwa Wykonawcy) niezbędne zasoby, na okres korzystania z nich przy realizacji Zadania nr 1/Zadania nr 2 2 w postępowaniu pn.: Dostawa sieciowych laserowych urządzeń drukujących oraz urządzeń wielofunkcyjnych, o znaku CUI/ZP/PN/22/2018, prowadzonego przez Gminę Wrocław Centrum Usług Informatycznych we Wrocławiu, na następujących zasadach: - zakres dostępnych Wykonawcy zasobów: - sposób wykorzystania zasobów, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu niniejszego zamówienia:. - określenie zakresu i okresu udziału przy wykonywaniu niniejszego zamówienia:. - informacja czy podmiot, na zdolnościach którego Wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących doświadczenia, zrealizuje zakres prac, których wskazane zdolności dotyczą:. 3 Poniosę solidarnie z Wykonawcą odpowiedzialność za szkodę Zamawiającego powstałą wskutek nieudostępnienia tych zasobów, które zgodnie z oświadczeniem zobowiązałem się udostępnić na potrzeby wykonania zamówienia chyba, że za nieudostępnienie zasobów nie ponoszę winy. Upełnomocniony przedstawiciel podmiotu udostępniającego zasoby Wykonawcy:... (pieczątka i podpis) Data : treść oświadczenia może być dowolnie modyfikowana 2 - niewłaściwe skreślić 3 - w sytuacji gdy Wykonawca polega na zdolnościach zawodowych (doświadczeniu) innego podmiotu CUI/ZP/PN/22/2018 Strona 8

9 Załącznik nr 2.5 do SIWZ Nazwa i adres (pieczątka firmowa) Wykonawcy OŚWIADCZENIE 1 Stosownie do treści art. 24 ust. 1 pkt 15 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych ( Dz. U. z 2017 r., poz z poźn. zm.) biorąc udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego przez Gminę Wrocław Centrum Usług Informatycznych we Wrocławiu, na zadanie pn. Dostawa sieciowych laserowych urządzeń drukujących oraz urządzeń wielofunkcyjnych, o znaku CUI/ZP/PN/22/2018 niniejszym oświadczam, że wobec (nazwa podmiotu) nie wydano prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne 2 wydano prawomocny wyrok sądu / ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczeniem podatków / opłat / składek na ubezpieczenia społeczne / zdrowotne, jednakże dokonana została płatność należnych podatków / opłat / składek na ubezpieczenia społeczne / zdrowotne wraz z odsetkami / grzywnami / zawarte zostało wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności 2/3 Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego. Data: 2018 r. (podpis) 1 - treść oświadczenia może być dowolnie modyfikowana 2 - niewłaściwe skreślić 3 - w przypadku wydania takiego wyroku lub decyzji Wykonawca zobowiązany jest dołączyć dokumenty potwierdzające dokonanie płatności tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego porozumienia w sprawie spłat tych należności CUI/ZP/PN/22/2018 Strona 9

10 Załącznik nr 2.6 do SIWZ Nazwa i adres (pieczątka firmowa) Wykonawcy OŚWIADCZENIE 1 Stosownie do treści art. 24 ust. 1 pkt 22 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych ( Dz. U. z 2017 r., poz z poźn. zm.) biorąc udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego przez Gminę Wrocław Centrum Usług Informatycznych we Wrocławiu, na zadanie pn. Dostawa sieciowych laserowych urządzeń drukujących oraz urządzeń wielofunkcyjnych, o znaku CUI/ZP/PN/22/2018 niniejszym oświadczam, że wobec (nazwa podmiotu) orzeczono / nie orzeczono 2 tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego. Data: 2018 r. (podpis) 1 - treść oświadczenia może być dowolnie modyfikowana 2 - niewłaściwe skreślić CUI/ZP/PN/22/2018 Strona 10