FORMULARZ OFERTOWY. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na zadanie pn:

Transkrypt

1 Załącznik nr 1...,... miejsce dnia Zamawiający: Powiatowy Zarząd Dróg w Kolnie ul. Wojska Polskiego 48, Kolno tel./fax.: (86) pzd@powiatkolno.pl FORMULARZ OFERTOWY Dane dotyczące Wykonawcy: Nazwa:... Siedziba:... Nr tel.: Nr faksu:.. Adres firmowy.. NIP... REGON... Nr rachunku banku:... Osoba do kontaktu w sprawie oferty... nr telefonu adres ... Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na zadanie pn: Dostawa paliwa płynnego do pojazdów i sprzętu mechanicznego będącego w utrzymaniu Powiatowego Zarządu Dróg w Kolnie, znak PZD Składamy ofertę na realizację: Dostawa paliwa płynnego do pojazdów samochodowych i sprzętu mechanicznego, oferując wykonanie zamówienia zgodnie ze SIWZ, oferując sukcesywną (w miarę potrzeb zamawiającego) sprzedaż. 1.1)Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: CENA NETTO:... ZŁ PODATEK VAT.%... ZŁ CENA BRUTTO:... ZŁ (słownie cena brutto:....) 1.2) Cena jednostkowa (Wykonawca podaje faktyczne ceny jednostkowe obowiązujące na jego stacji paliw, na której będzie realizowany przedmiot zamówienia, w dniu 28 listopada 2018 r.). L.P. DATA I GODZINA CENA BRUTTO [zł/dm 3 ]

2 ON Pb r FORMULARZ CENOWY obliczenie ceny oferty (w kolumnę 4. Wykonawca wpisuje odpowiednio kwoty cen z tabeli 1.; w kolumnie 5. Wykonawca wpisuje kwotę udzielonego rabatu, rabat będzie obowiązywał w całym okresie realizacji przedmiotu zamówienia; w kolumnie 6. Wykonawca wpisuje cenę jednostkową po uwzględnieniu rabatu różnica kwot z kolumny 4. i 5.; w kolumnie 7. Wykonawca oblicza wartość poszczególnych rodzajów paliw jako iloczyn szacunkowych ilości dostaw z kolumny 3. i cen jednostkowych z kolumny 6.; w wierszu RAZEM Wykonawca wpisuje sumę kwot z kolumny 7.) LP. PRZEDMIOT DOSTAWY SZACUNKOWA ILOŚĆ DOSTAW CENA JEDNOSTKOWA BRUTTO RABAT CENA JEDNOSTKOWA BRUTTO Z UWZGLĘDNIENIEM RABATU WARTOŚĆ BRUTTO [dm 3 ] [zł/dm 3 ] [zł] [zł/dm 3 ] [zł] Olej napędowy ON Benzyna bezołowiowa Pb RAZEM: Oświadczamy ponadto, że: 1. Zapoznaliśmy się z treścią SIWZ dla niniejszego postępowania. 2. Gwarantujemy wykonanie niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ. 3. Zobowiązujemy się do wykonania zamówienia w terminach określonych w warunkach umowy. 4. Cena oferty obejmuje wszystkie koszty wykonania zamówienia opisane w SIWZ oraz wszelkie inne koszty niezbędne do prawidłowego wykonania zamówienia. 5. Sporządziliśmy ofertę zgodnie ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia. 6. Akceptujemy bez zastrzeżeń wzór umowy i w przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do jej podpisania na warunkach zawartych w SIWZ, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 7. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ, tj. 30 dni od dnia, w którym upływa termin składania ofert. 8. Świadomi odpowiedzialności karnej oświadczamy, że załączone do oferty informacje przedstawiają stan prawny i faktyczny aktualny na dzień złożenia oferty (art. 297 k.k.) 9. Jestem / nie jestem* małym lub średnim przedsiębiorcą. 10. Oświadczamy, że przedmiot zamówienia wykonam (wstawić x we właściwe pole): osobiście z udziałem podwykonawcy/ów 11. Wykaz części zamówienia, której wykonanie Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcy (podać nazwę firmy): Powstanie obowiązku podatkowego u Zamawiającego (informacja pkt SIWZ). Oświadczam, że

3 (wstawić x we właściwe pole): wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego; wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w odniesieniu do następujących towarów/usług: Wartość towarów/usług powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to zł netto**. ** dotyczy wykonawców, których oferty będą generować obowiązek doliczania wartości podatku VAT do wartości netto oferty, tj. w przypadku: wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów, mechanizmu odwróconego obciążenia, o którym mowa w art. 17 ust. 1 pkt 7 ustawy o podatku od towarów i usług, importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez Zamawiającego przy porównywaniu cen ofertowych podatku VAT. Oświadczam, że nie wypełnienie oferty w zakresie pkt 14 oznacza, że jej złożenie nie prowadzi do powstania obowiązku podatkowego po stronie Zamawiającego. 13. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres: Firma:.. Adres:.. tel... fax Oświadczamy, iż informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od do stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, co wykazaliśmy w załączniku nr do Oferty i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane. 15. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 1 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. 16. Do niniejszej oferty dołączamy: 17. Inne informacje Wykonawcy: Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z , str. 1) w przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

4 dnia 2018 roku (podpis Wykonawcy/Pełnomocnika) * niepotrzebne skreślić Wykonawca: Załącznik nr 2

5 (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OŚWIADCZENIE WYKONAWCY składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. "Dostawa paliwa płynnego do pojazdów i sprzętu mechanicznego będącego w utrzymaniu Powiatowego Zarządu Dróg w Kolnie prowadzonego przez Powiatowy Zarząd Dróg w Kolnie oświadczam, co następuje: INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w pkt. 7 SIWZ. INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW : Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: w następującym zakresie: (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

6 Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. Wykonawca: Załącznik nr 3

7 (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OŚWIADCZENIE WYKONAWCY składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. "Dostawa paliwa płynnego do pojazdów i sprzętu mechanicznego będącego w utrzymaniu Powiatowego Zarządu Dróg w Kolnie prowadzonego przez Powiatowy Zarząd Dróg w Kolnie oświadczam, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 5 pkt 1 ustawy Pzp. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:..... OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:.... (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.

8 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami:.... (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. Załącznik nr 4 OŚWIADCZENIE

9 (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) O PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: "Dostawa paliwa płynnego do pojazdów i sprzętu mechanicznego będącego w utrzymaniu Powiatowego Zarządu Dróg w Kolnie oraz zapoznaniu się z informacją zamieszczoną na stronie internetowej przez Zamawiającego o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Prawo Zamówień Publicznych: Oświadczam, że nie należę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2015 r. poz. 184, 1618, 1634) do której należą Wykonawcy, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu*. Oświadczam, że należę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2015 r. poz. 184, 1618, 1634) do której należą następujący Wykonawcy, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu*:.. W przypadku przynależności wykonawcy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych, wykonawca składa wraz z ofertą listę podmiotów należących do grupy kapitałowej. dnia 2018 roku (podpis Wykonawcy/Pełnomocnika) * zaznaczyć właściwe Wykonawca na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy PZP dostarcza powyższe oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 (nie wcześniej). Wraz ze złożeniem oświadczenia, wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzieleniu zamówienia. Załącznik nr 5 WYKAZ STACJI PALIW

10 (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zadania pn.: Dostawa paliwa płynnego do pojazdów i sprzętu mechanicznego będącego w utrzymaniu Powiatowego Zarządu Dróg w Kolnie oświadczam, że dysponuję następującymi stacjami paliw płynnych zlokalizowanych na terenie miasta Kolno: Adres stacji Informacja o podstawie dysponowania wymienioną stacją Harmonogram pracy stacji Dzień tygodnia Poniedziałek Wtorek Środa Czwartek Piątek Sobota Niedziela Godziny otwarcia stacji od. do. dnia 2018 roku (podpis Wykonawcy/Pełnomocnika) Załącznik nr (nazwa podmiotu udostępniającego potencjał)

11 ZOBOWIĄZANIE do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia *) Zobowiązuję się do udostępnienia swoich zasobów:... (określenie zasobu wiedza i doświadczenie, potencjał techniczny, potencjał kadrowy, potencjał ekonomiczno-finansowy*) do dyspozycji Wykonawcy (nazwa, adres): przy realizacji zamówienia pod nazwą: nr sprawy..... Oświadczam, iż: 1. udostępniam Wykonawcy ww. zasoby, w następującym zakresie: sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów będzie następujący: charakter stosunku łączącego mnie z Wykonawcą będzie następujący: zakres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący: okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący:...., dnia.. (pieczątka i podpis osób uprawnionych) Uwaga: Zobowiązanie należy złożyć w oryginale * ) Wypełnia podmiot udostępniający