Aktualne strategie w diagnostyce i leczeniu kamicy układu moczowego

Transkrypt

1 Aktualne strategie w diagnostyce i leczeniu kamicy układu moczowego Anna Jung Klinika Pediatrii, Nefrologii i Alergologii Dziecięcej Wojskowy Instytut Medyczny, Warszawa Lublin, 24 maja 2013

2 Postępowanie diagnostyczne Badanie podmiotowe ( w tym: dieta, podaż płynów, suplementacja witamin, leki, choroby przewlekłe ) Objawy kliniczne ( dolegliwości bólowe, krwiomocz, wymioty, wydalanie kamieni) Badania obrazowe USG, rtg przeglądowe jamy brzusznej, CT, MRI Badania analityczne mocz, krew Badanie składu chemicznego wydalonego złogu

3 Czynniki ryzyka rozwoju kamicy 1. Dieta bogatobiałkowa zwiększa wydalanie w moczu wapnia i kwasu moczowego, zmniejsza wydalanie cytrynianów. Białko jest głównym żródłem jonów wodorowych powodujących zakwaszenie moczu, które z kolei nasila krystalizację soli cystynowych i moczanowych. 2. Dieta bogatosodowa zmniejsza reabsorpcję sodu i wtórnie wapnia w kanaliku bliższym, jest m.in.przyczyną hiperkalciurii

4 Czynniki ryzyka rozwoju kamicy Objętość spożywanych płynów, Rodzaj spożywanych płynów - ryzyko kamicy -zmniejsza : piwo, wino, kawa -zwiększa -picie płynów zakwaszanych kwasem ortofosforowym np. coca-cola,sok grejpfrutowy, jabłkowy, pomidorowy

5 Czynniki sprzyjające krystalizacji 3. Właściwości fizykochemiczne moczu: -niskie ph ułatwia tworzenie się złogów cystynowych i moczanowych - wysokie ph ułatwia tworzenie się złogów fosforanowo wapniowych 4. Długotrwałe unieruchomienie 5. Zakażenie układu moczowego i zastój moczu

6 ZUM a kamica moczowa ZUM dotyczy 20-25% dzieci z kamicą - bakterie produkujące ureazę ( Proteus, Providiencia, Klebsiella,Pseudomonas, Enterococcus) tworzą środowisko biochemiczne dla formacji kamieni struwitowych ( mocznik, dwuwęglany i amoniak) - ZUM wiąże się z produkcją miękkiej przejrzystej substancji ( matrix concretion ) ulegającej szybkiej kalcyfikacji -uropatia zastoinowa + ZUM = kamica Smith J.,Stapleton F.B: 2012

7 Kamica moczowa a otyłość Taylor E.N. i wsp.: Obesity, weight gain and the risk of kidney stones.jama 2005;293: Singh Bagga H. i wsp.: New insight into the pathogenesis of renal calculi. Urol Clin N Am 40 (2013) korelacja występowania otyłości, zespołu metabolicznego, cukrzycy typu 2 z częstością występowania kamicy, - insulinooporność, hiperinsulinemia zwiększa wydalanie jonów amonowych w moczu zwiększając zakwaszenie i tendencję do tworzenia kamieni

8 Metaboliczne czynniki ryzyka kamicy - dotyczą 40-50% dzieci z kamicą Udział czynników genetycznych 40-50%,środowiskowych 50% Koyuncu H.H i wsp.urol Res 2010;38: Nadmierne wysycenie moczu substancjami potencjalnie krystalizującymi, Obniżenie stężenia inhibitorów krystalizacji w moczu Kalorin C.M i wsp. J Urol 2009;181:

9 Objawy kliniczne Objawy kliniczne mogące sugerować kamicę: - krwinkomocz Hoppe B., Kemper MJ., Pediatr Nephrol 2010; 25: nudności, wymioty, utrata łaknienia -objawy dyzuryczne, częstomocz, popuszczanie moczu (złóg w dolnych drogach moczowych) -nawracające ZUM, ropomocz, bakteriomocz, - zapalenia sromu u dziewczynek, napletka u chłopców -u niemowląt -małe przyrosty masy ciała, ceglasty osad na pieluszkach

10 Badania obrazowe USG jamy brzusznej Rtg przeglądowe jamy brzusznej Tomografia komputerowa Rezonans magnetyczny Urografia

11 Wygląd złogów w badaniach obrazowych Złóg RTG przeglądowe USG TK wapniowy szczawianowy struwit moczanowy cystynowy +/- + + indinavir - +/- - ceftriakson - +/- -

12 Warunki badań w kierunku przyczyn metabolicznych kamicy Badania przeprowadza się w trakcie zwykłej diety, łącznie w DZM + w porcji moczu + badania krwi U niemowląt i małych dzieci : jednorazowe porcje moczu + badania krwi, przed i po posiłku mlecznym Badania można wykonać tylko w warunkach jałowości dróg moczowych, minimum po miesiącu od ESWL Zawadzki J. Med Prakt Pediatria 2012;2:69-71 Castle SM i wsp. J Urol 2010;184:

13 Badania laboratoryjne Oznaczenie w surowicy stężenia: Ca, P, fosfatazy alkalicznej, kwasu moczowego, kreatyniny, Na, K,Mg,Cl, gazometrii DZM stężenie: kreatyniny, kwasu moczowego, Ca, P, Mg, Na, K, cytrynianów, szczawianów Mocz pierwsza porcja po nocy ( na czczo) stężenie kreatyniny, Ca, P, Mg, kwasu moczowego Profil dobowy ph moczu Test metaboliczny moczu

14 Zaburzenia metaboliczne w DZM u dzieci z kamicą nerkową wapń > 4 mg/kg mc/ 24h kwas moczowy > 12mg/kg mc /24h szczawiany > 40 mg/24 h/ 1,73 m 2 cytryniany < 2,5mmol/24h lub 320mg (1,7mmol)/1,73m 2 /24h magnez < 3 mmol/24 h lub 1,2-4,4mg/kg/24h profil ph moczu w ciągu doby : ph<5,5 lub > 6,8

15 Wskażniki krystalizacji Ca/kreat : < 1 r.ż. < 0,3 1-5 r.ż. < 0, r.ż. < 0,21 >10 r.ż. < 0,16 P/kreat : < 1 r.ż. -0,3-1,2 1-5 r.ż. -0,3-1, r.ż. - 0,3-0,8 >10 r.ż. -0,2-0,7 Mg/kreat ok. -0,1 Mg/Ca -0,8-1,3 UA/kreat -<0,8 3 Wyszyńska T. Standardy Med. 2001,supl

16 Prawidłowe wartości oznaczeń w pojedynczej porcji moczu Wapń niemowlęta < 6 mż. < 0,8mg/mg kreatyniny 7-12 m.ż. < 0,6 dzieci (na czczo) < 0,21 Szczawiany < 6 mż. < 300mg/g kreatyniny 7-24 mż. < 140 mg/g dzieci 3 5 lat < 80 mg/g dzieci 6-14 lat < 65 mg/g Kwas moczowy -dzieci > 2 rż < 53 mg/dl GFR Cytryniany -> 400 mg / 1 g kreatyniny Zawadzki J Med Praktyczna Ped 2012;2: 69-71

17 Prawidłowe wartości wskaźników Ca/kreatynina w zależności od wieku Wiek : 0-6 mies. - 0,03-0,91 mg/mg; 0.1-2,6 mmol/mmol ,03-0,81 0,09-2,2 1-2 rż. 0,03-0,56 0,07-1, ,02-0,5 0,06-1, ,02-0,41 0,05-1,1 Collard L: Normal values of calcium/creatinine ratio. [In:]Handbook of European Society for Paediatric Nephrology.ESPN 2002;463

18 Patricia R. Slev, Ashley M. Bunker, William E. Owen, William L. Roberts: Pediatricreference intervalsfor random urinecalcium, phosphorusand protein. Pediatr Nephrol(2010) 25;

19 Czynniki ryzyka rozwoju kamicy Do najczęściej występujących(pierwotnie lub wtórnie) zaburzeń metabolicznych prowadzących do krystalizacji złogów w układzie moczowym należą: -hiperkalciuria ( 50%) -hiperoksaluria ( %) - hiperurikozuria ( 2-8%) -cystynuria (5%) -hipocitraturia ( 10%) Smith J.,Stapleton F.B.

20 Hiperkalciuria Test Paka w modyfikacji Stapletona u dzieci, doustnego obciążenia wapniem ( po 7 dniach diety bezmlecznej) w różnicowaniu typów hiperkalciurii: -hiperkalciuria absorpcyjna-ca/kr mg/mg na czczo < 0,21 po obciążeniu > 0,28 -hiperkalciuria nerkowa Ca/kr na czczo > 0,21 po obciążeniu wartość wzrasta

21 Hiperkalciuria Hiperkalciuria absorpcyjna typ I -niezależny od podaży wapnia w diecie typ II -zależny od podaży wapnia w diecie typ III - pierwotna utrata fosforanów z moczem (hipofosfatemia pobudza hydroksylację 25-OHD (hipofosfatemia pobudza hydroksylację 25-OHD 3 do 1,25-(OH) 2 D 3, zwiększenie jelitowego wchłaniania wapnia oraz resorpcji z kości, nasilenie kalciurii)

22 Hiperkalciuria Hiperkalciuria nerkowa pierwotny defekt cewkowego zwrotnego wchłaniania wapnia, który powoduje : hiperkalciurię hipokalcemię wzrost wydzielania PTH stymulację biosyntezy 1,25(OH) 2 D 3 wzrost wchłaniania Ca++ w jelitach i resorpcji Ca++ z kości Hiperkalciuria resorpcyjna występuje w pierwotnej nadczynności przytarczyc ( wzrost wydzielania PTH)

23 Hiperkalciuria U dzieci hiperkalciuria często ma charakter idiopatyczny rozpoznawana jest przy braku jakichkolwiek czynników wpływających na zwiększenie wydalania wapnia z moczem; - charakteryzuje się normokalcemią i hiperkalciurią - może występować rodzinnie z dziedziczeniem autosomalnym dominującym - złożone zaburzenie poligenowe Lerolle N i wsp.am J Med. 2002;113: VezzoliG,GambaroG i wsp.pediatr Nephrol 2008;23:503-6

24 Hiperkalciuria Choroby przebiegające z hiperkalciurią: - pierwotna nadczynnośc przytarczyc - choroby ziarniniakowe (grużlica,sarkoidoza, niektóre chłoniaki) - nowotwory (głównie z przerzutami) -kwasica cewkowa oraz hiperkalciuria idiopatyczna (absorpcyjna,resorpcyjna,nerkowa) - hiperkalciuria uwarunkowana genetycznie choroba Denta (defekt genu kodującego funkcję kanału chlorkowego 5 CLCN5) kamica, z. Fanconiego, krzywica, niewydolnośc nerek

25 Hiperkalciuria uwarunkowana genetycznie Zespół Barttera III CLCNKB/kanał chlorkowy hiperkalciuria,kamica Zespół Barttera II KCNJ1/kanał potasowy zespół utraty soli,poliuria,hipokaliemia,alkaloza metaboliczna,hiperkalciuria,kamica,liczne wady rozwojowe Rodzinna hipomagnezemia z hipercalciurią i nefrokalcynozą CLDN16,PCLN1/klaudyna 16, paracelina 1 upośledzony międzykomórkowy transport wapnia i magnezu,kamica,wapnica nerek Stechman M i wsp. Pediat.Nephrol.2009

26 Hiperoksaluria Wydalanie szczawianów powyżej 40mg( 0,45 mmol) / 24h/1,73m 2 Hiperoksaluria pierwotna genetyczny defekt metaboliczny dziedziczony autosomalnie recesywnie występuje rzadko 1 na urodzeń typ I -deficyt aminotransferazy alanino-glioksanowej, której kofaktorem jest wit. B 6 typ II -deficyt dehydrogenazy kwasu D-glicerynowego

27 Hiperoksaluria Hiperoksaluria wtórna skutek zwiększonego jelitowego wchłaniania szczawianów: -zwiększona przepuszczalnośc śluzówki jelita dla szczawianów - upośledzenia jelitowego wchłaniania ( zespół krótkiego jelita, wtórne zespoły złego wchłaniania, przewlekłe stany zapalne jelit, celiakia, mukowiscydoza) -nadmierna podaż w diecie produktów bogatych w szczawiany: szpinak, rabarbar,herbata,czekolada, orzechy, soja, truskawki

28 Hiperoksaluria Bakterie jelitowe : Oxalobacter formigenes Pseudomonas oxalaticus Enterococcus faecalis Eubacterium lentum pałeczki kwasu mlekowego posiadają zdolność utylizacji szczawianów w przewodzie pokarmowym.

29 Hiperurikozuria Wydalanie kwasu moczowego z moczem w ilości przekraczającej : mg/kg/24h u dzieci - 800mg/24h u mężczyzn mg/24h u kobiet Rozpuszczalność kwasu moczowego oraz jego dysocjacja ściśle zależą od ph moczu, ph niższe niż 5,5 sprzyja wytrącaniu złogów z kwasu moczowego. Slev P.R i wsp. Pediatr Nephrol 2010;25:

30 Kwas moczowy: Hiperurikozuria końcowy produkt przemiany puryn endo i egzogennych -pełni w ustroju rolę antyoksydantu (w stanach niedotlenienia i zapaleniu drobnych naczyń nadprodukcja przez komórki śródbłonka ) - endogenna nadprodukcja ( białaczki, chłoniaki, zwiększony rozpad komórek w przebiegu chorób nowotworowych, dna moczanowa,zespół Lesh Nyhana, choroby spichrzeniowe) - dieta wysokopurynowa ( podroby,ryby,owoce morza, groch, soczewica )

31 Cystynuria Defekt produkcji białka transportu cewkowego aminokwasów dwuzasadowych (cystyny, ornityny, lizyny, argininy) dziedziczony autosomalnie recesywnie, mutacja genów SLC3A1 i SLC7A9 Wydalanie cystyny -powyżej 60mg/ 1,73m 2 pow.ciała Diagnostyka: -test Mayera Branda z nitroprusydkiem sodowym w porcji moczu -chromatografia aminokwasów

32 Kamica -skład chemiczny złogów Szczawian wapnia % Fosforan wapnia 5-10% Kwas moczowy 5-10% Fosforan magnezowo amonowy 5-10% Cystyna 1-3% Metody badania: spektroskopowa analiza w podczerwieni, krystalografia rentgenowska

33 Leczenie zachowawcze i profilaktyka kamicy Udział płynów w diecie (c.w. moczu poniżej 1015) Korekta ph moczu w zależności od zaburzeń metabolicznych (cytryniany) Pirydoksyna (vitb 6 ) w hiperoksalurii Dieta normowapniowa (dieta niskowapniowa wpływa na zwiększone wchłanianie szczawianów w przewodzie pokarmowym i wydalanie z moczem), normobiałkowa, niskosodowa, bogata w warzywa i owoce Kontrola zakażeń układu moczowego.

34 Leczenie Hiperkalciuria nerkowa-tiazydy zmniejszają wydalanie wapnia z moczem poprzez zwiększenie zwrotnego wchłaniania wapnia w cewce dystalnej. Hydrochlorothiazyd 0,3-1 mg/kg/24h (max 50 mg/24h), podczas leczenia suplementacja potasu, kontrola RR, w surowicy Ca,K,UA,glikemii, w moczu kalciurii, citraturii Srivastava T.,Schwaderer T. Curr Opin Pediatr 2009;21:

35 Leczenie Hiperkalciuria absorpcyjna typ III: -podawanie obojętnych fosforanów nieorganicznych normalizuje fosfatemię, stężenie 1,25(OH) 2 D 3 w surowicy i kalciurię

36 Leczenie -cystynuria Profilaktyka: intensywna alkalizacja ( cytryniany), forsowanie diurezy Przy wydalaniu cystyny powyżej 1 g/dobę podaż związków o działaniu chelatującym: penicylamina, tiopronina Kaptopril ( przy dawce mg/24h obniżenie stężenia cystyny o %)

37 Wskazania do operacyjnego leczenia kamicy układu moczowego: Obecnie znacznie ograniczone (wielokrotne nacinania miąższu nerek trwale upośledzały ich czynność) kamica połączona z wadą (korekta wady z jednoczasowym usunięciem złogu) kamica odlewowa, gdy złóg całkowicie wypełnia układ kielichowo-miedniczkowy

38 Mniej inwazyjne metody leczenia kamicy układu moczowego: ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy) PCNL (percutaneus nephrolithotripsy) URSL (ureteroscopic lithotripsy)

39 Czynniki wpływające na wybór metody leczenia kamicy układu moczowego: wielkość złogu położenie złogu warunki anatomiczne dróg moczowych dostępność do poszczególnych sposobów leczenia znajomość profilu zaburzeń metabolicznych

40 Zabiegi litotrypsji (ESWL): wykorzystują wysokoenergetyczne fale uderzeniowe, wytwarzane poza ustrojem chorego w urządzeniach zwanych litotryptorami pierwsze prace nad konstrukcją litotryptorów rozpoczęły się w 1972 roku w Monachium ( Christian Chaussy) w 1980 roku wprowadzono ESWL do praktyki klinicznej - przełom w leczeniu kamicy układu moczowego w 1988 roku pierwsze zabiegi litotrypsji w Polsce (Klinika Urologii Akademii Medycznej w Warszawie)

41 Rodzaje litotryptorów: (w zależności od mechanizmu wytwarzania fali uderzeniowej) elektrohydrauliczne piezoelektryczne elektromagnetyczne

42 Przeciwwskazania do stosowania ESWL w leczeniu kamicy układu moczowego: ciąża zaburzenia krzepnięcia (niepoddające się leczeniu) anatomiczna przeszkoda poniżej złogu aktualne objawowe zakażenie układu moczowego

43 Ureterorenoskop 4.5 Ch

44 URSL (ureterolitotrypsja) - wskazania złogi zablokowane w moczowodzie po nieskutecznym leczeniu metodą ESWL, złogi znajdujące się w części środkowej moczowodu niedostępne dla fali ultradźwiękowej, zablokowany odpływ moczu z nerki wywołany tzw. drogą kamiczą.

45 M. A. złóg w moczowodzie lewym -maj 2009 wodonercze, zaburzenia spływu moczu - URSL!

46 Kamica odlewowa przy mniejszych złogach ESWL może być wyłączną metodą leczenia w większości przypadków zabiegi muszą być powtarzane wielokrotnie często wymaga umieszczenia w moczowodzie samoutrzymującego się cewnika, zagiętego na dwóch końcach (double J) dawniej była wskazaniem do postępowania operacyjnego (całkowite usunięcie złogów u 50-85% chorych, nawroty u 22% pacjentów) wybór metody terapii w kamicy odlewowej zależy od stopnia wypełnienia przez masę złogu układu kielichowo-miedniczkowego nerki i stopnia poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego

47 Kamica odlewowa B.Jurkiewicz i wsp. A new surgical treatment method of stag-horn urolithiasis in children. EULIS 2013 Pyelotomia + nefroskopowe usunięcie dostępnych części złogu + skruszenie falą utradżwiękową pozostałych złogów w miedniczce i kielichach, odessanie pompą skruszonych resztek złogu.

48 Chłopiec A. O. ur kamica odlewowa obu nerek ESWL nerki lewej 3x ESWL nerki prawej 2x Luty 2009 zdyskwalifikowany od PCNL Marzec 2009 zabieg operacyjny usunięcie złogów po stronie lewej + endoskopowe usunięcie złogów z kielichów Kwiecień 2009 bez złogów po stronie lewej Zakwalifikowany do zabiegu po stronie prawej Warszawski Szpital dla Dzieci