Kamica moczowa. Marian Kuczera. Oddział Chorób Wewnętrznych I i Stacja Dializ Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 3 Rybnik

Transkrypt

1 Kamica moczowa Marian Kuczera Oddział Chorób Wewnętrznych I i Stacja Dializ Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 3 Rybnik

2 Kamica moczowa - definicja k. m. to choroba, w której stwierdza się obecność złogów w nerkach lub w drogach moczowych, złogi te zbudowane są z organicznej macierzy inkrustowanej składnikami krystalicznymi

3 Rodzaje kamieni w układzie moczowym k. m. można podzielić na: kamicę nerkową k. moczowodową, k. pęcherza moczowego k. mieszaną

4 Kamica moczowa choroba cywilizacyjna 0,1-0,4% populacji krajów zachodnich co roku zapada na kamicę moczową częstość nawrotów kamicy w ciągu 20 lat dochodzi do 75% 5-12% ogólnej populacji co najmniej raz w życiu chorowało na kamicę moczową (Arabia Saudyjska 20%, Izrael 24%)

5 Kamica moczowa cechy charakteru mężczyźni : kobiety = 3:1 wiek najczęściej lat pierwszy incydent po 50 r.ż. bardzo rzadko kamica zakażona częściej u kobiet

6 Częstość występowania poszczególnych postaci KM szczawian wapnia czysty CaOx 40% jednowodny wewelit dwuwodny - wedelit fosforan wapnia czysty 7%, z Ox 30% zasadowy fosforan wapnia hydroksyapatyt (karboksyapatyt) dwuwodny kwaśny fosforan wapnia - bruszyt fosforan amonowo-magnezowy struwit 5-10% kwas moczowy 5-10% cystyna 2%

7 PRZYCZYNY KAMICY MOCZOWEJ Utrudniony odpływ moczu Przyczyny metaboliczne Przyczyny środowiskowe i żywieniowe

8 PRZYCZYNY ŚRODOWISKOWE I ŻYWIENIOWE klimat wykonywana praca nawyki dietetyczne długotrwałe unieruchomienie eradykacja Oxalobacter formigenes

9 UTRUDNIONY ODPŁYW MOCZU większe ryzyko krystalizacji w roztworze przesyconym * wzrost kryształów * agregacja kryształów * adhezja do komórek nabłonka * dalszy wzrost złogów zakażanie dróg moczowych bakteriami ureazododatnimi

10 PRZYCZYNY METABOLICZNE hiperkalciuria hiperoksaluria hipocytraturia hipomagnezuria hiperurykozuria cystynuria zakażanie dróg moczowych bakteriami ureazododatnimi

11 Hiperkalciuria H. absorpcyjna zwiększone wchłanianie Ca w jelitach typu I rzadka, brak reakcji na ograniczenie Ca w diecie typu II najczęstsza, dobra reakcja na umiarkowane ograniczenie Ca w diecie typu III rzadka, spowodowana utratą fosforanów, hipofosfatemią i zwiększeniem syntezy 1,25(OH) 2 D 3 H. nerkowa zmniejszenie zwrotnego wchłaniania Ca w nerkach (tubulopatia) H. resorpcyjna nadmierna resorpcja z kości

12 Hiperoksaluria defekty enzymatyczne typ I niedobór karboligazy kwasu glioksalowego: ketoglutaran typ II mutacja inaktywująca geny kodujące reduktazę glioksalanową i reduktazę hydroksypirogronianową typ III nadmierna aktywność wymiennika szczawiowochlorkowego w enterocytach hiperoksaluria nabyta dieta bogatoszczawianowa nawykowe przyjmowanie dużych dawek wit. C dieta ubogowapniowa przewlekłe choroby jelita cienkiego operacje bariatryczne

13 Hipocytraturia Cit = najważniejszy inhibitor krystalizacji w moczu Cit = czynnik hamujący spontaniczną i heterogenną nukleację kryształów CaOx Cit = alkalizacja moczu

14 Hiperurykozuria endogenna nadprodukcja UA (wrodzone defekty enzymatyczne) zwiększony obrót komórkowy (nowotwory) nadmierne wydalanie UA z moczem (dieta lub leki urykozuryczne) nadmierne zakwaszenie moczu kamica moczanowa idiopatyczna

15 Cystynuria Prawidłowe dobowe wydalanie cystyny z moczem = 70mg w cystynurii > 400mg Cystynuria t. I dziedziczona aut-rec - gen SLC3A1 podjednostka kanału transportującego aminokwasy (Ala-Cys) Cystynuria typ III (i prawdopodobnie typ II) dziedziczona aut-dom - gen SLC7A9

16 DEFEKTY GENETYCZNE W PATOGENEZIE KAMICY MOCZOWEJ

17 KAMICA STRUWITOWA Zakażenie bakteriami ureazododatnimi (Proteus, Klebsiella, Pseudomonas) Ureaza rozkłada mocznik do CO 2 i NH 3 NH 4 + i HCO 3 - ph Wytrąca się struwit (i apatyt)

18 Mechanizmy powstawania złogów formowanie jądra krystalizacji spowodowane przesyceniem moczu danym składnikiem litogennym zaburzenie równowagi pomiędzy czynnikami sprzyjającymi krystalizacji a czynnikami hamującymi czynniki litogenne: hiperurykozuria, hiperkalciuria, hiperoksaluria, niskie ph moczu (cystyna, moczany), wysokie ph moczu (fosforan magnezowo-amonowy), ZUM czynniki hamujące: pirofosforany, magnez, cytryniany, glikozaminoglikany, białko Tamm-Hosfalla, nefrokalcyna, uropontyna, ph moczu!

19 Kamienie moczowe nadmiar promotorów krystalizacji + niedobór inhibitorów krystalizacji = kamień moczowy

20 Trzy drogi powstawania i wzrostu kamieni w drogach moczowych Złogi w drogach moczowych powstają jako skutek: 1. krystalizacji w świetle miedniczki/kielichów 2. zwapnień śródcewkowych 3. zwapnień śródmiąższowych (płytki Randalla) A.P. Evan: Pediatr Nephrol, 2010, 25,

21 Powstawanie i wzrost kamienia w idiopatycznej kamicy szczawianowej 1. Depozyty apatytu w błonie podstawnej pętli Henlego 2. Depozyty apatytu rozprzestrzeniające się do śródmiąższu (płytki Randalla) 3. Uszkodzony nabłonek pokrywający brodawkę nerkową 4. Białka i substancje mineralne przyczepiające się do płytki Randalla 5. Warstwa amorficznego apatytu 6. Twarda warstwa apatytu osłaniająca apatyt amorficzny 7. Apatyt i CaOx, a na obrzeżach tylko CaOX A.P. Evan: Pediatr Nephrol, 2010, 25,

22 Diagnostyka obrazowa w kamicy nerkowej Usg jamy brzusznej RTG przeglądowe jamy brzusznej Urografia Tomografia komputerowa jamy brzusznej (bez kontrastu, z kontrastem)

23 Diagnostyka laboratoryjna w kamicy nerkowej Krew: Ca+P, kreatynina, kw. moczowy, albumina, gazometria, Na, K Mocz: ph, białko, leukocyty, erytrocyty, posiew z antybiogramem DZM: Ca, P, Ox, Cit, kw. moczowy, kreatynina, test na cystynę, (Mg, K, Na)

24 Dobowe wydalanie z moczem substancji litogennych Ca M <7,50 mmol (300 mg) K <6,25 mmol (250 mg) Ox <0,45 mmol (40mg) UA M <4,8 mmol (800 mg) K <4,5 mmol (750 mg) Cys i antylitogennych Cit <70 mg >1,6 mmol (300 mg)

25 Rodzaje k.m. ze wzgl. na objawy Ostry napad kamicy moczowej kolka nerkowa Nawrotowa (przewlekła) kamica moczowa

26 Skala STONE Skala STONE obejmuje 5 kategorii klinicznych możliwych do oceny w każdym gabinecie lekarskim 0 5 prawdopodobieństwo małe (<10%), 6 9 umiarkowane (ok. 50%), duże (ok. 90%) - prawdopodobieństwo ostrej, istotnej klinicznie, innej niż kamica moczowa przyczyny objawów = 1,6%

27 Skala STONE

28 Diagnostyka w ostrym napadzie kamicy moczowej (1) USG jamy brzusznej Ogólne badanie moczu RTG przeglądowe jamy brzusznej (złóg 7mm szansa samoistnego wydalenia) Jeżeli kolka nerkowa nie ustępuje pomimo leczenia to:

29 Diagnostyka w ostrym napadzie kamicy moczowej (2) USG jamy brzusznej Liczba leukocytów we krwi, CRP, kreatynina w sur., ogólne badanie moczu, posiew moczu Urografia (?) TK jamy brzusznej (bez kontrastu?) W ciąży - MR jamy brzusznej?

30 Leczenie kolki nerkowej NLPZ diklofenak, ketoprofen, metamizol Opioidy petydyna, morfina, (tramadol) Leki rozkurczające mięśnie gładkie: papaweryna, drotaweryna, hioscyna, oksyfenonium nifedypina (ew. + prednizon) tamsulozyna, doksazosyna

31 Możliwości samoistnego urodzenia złogu kamień 4 mm 80% szansy kamień 7 mm prawie 0% szansy proksymalny odc. moczowodu: 25%. środkowy odc. moczowodu: 45%. dystalny odc. moczowodu: 70%.

32 Współczesna urologia w leczeniu kamicy moczowej Litotrypsja pozaustrojowa (ESWL) Nefrolitotrypsja przezskórna (PCNL) Litotrypsja ureterorenoskopowa (URSL) PCNL lub URSL mechaniczna, ultradźwiękowa (USL), elektrohydrauliczna (EHL) i laserowa (ILISL) Operacyjne usunięcie złogu pielolitotomia, ureterolitotomia???, nefrektomia Operacje laparoskopowe

33 Współczesna urologia w leczeniu kamicy moczowej

34 Usuwać nowopowstające złogi czy zapobiegać ich powstawaniu? Częste nawroty po ESWL / trudności w usunięciu odłamków Objawy uboczne / powikłania ESWL Wysokie koszty leczenia (szczególnie koszty aparatury) Wysoka efektywność profilaktyki i metafilaktyki (redukcja nawrotów o 50-90%) Znikome objawy uboczne / powikłania Niskie koszty G. Colussi i wsp.: J Nephrol 2000, 13, S65

35 Możliwości zapobiegania nawrotom kamicy układu moczowego Zwiększenie podaży płynów Dieta Farmakoterapia

36 Zalecenia lecznicze i metafilaktyczne Zwiększenie podaży płynów (min. 2,0 2,5 l H 2 O) = najstarszy, najbardziej skuteczny i najtańszy sposób profilaktyki kamicy moczowej Efekt działania: - zmniejsza przesycenia moczu substancjami krystalizującymi - nie zmniejsza aktywności naturalnych inhibitorów krystalizacji - zwiększa możliwość usunięcia powstałych kryształów i złogów R.E. Gerstenbluth i wsp.: Med Clin N Am, 2004, 88, 431

37 Metafilaktyczne zalecenia dietetyczne Umiarkowana ( normalna ) zawartość Ca ( mg/24h) Ograniczenie NaCl Ograniczenie Ox Ograniczenie białka zwierzęcego/puryn

38 METAFILAKTYKA KAMICY MOCZOWEJ (1) Dieta zawartość Ca 49% mniejsze ryzyko nawrotu kamicy CaOx w grupie chorych z 1,2 g/d Ca w diecie w porównaniu z grupą 0,4 g/d Ca w diecie - badanie prospektywne, randomizowane L. Borghi i wsp.: N Engl J Med, 2002, 346, 77

39 METAFILAKTYKA KAMICY MOCZOWEJ (2) Dieta zmniejszenie zawartości Na (Cl?) powoduje Ca, ph w moczu H.G. Tiselius: Br J Urol Int, 2003, 91, 758 Zalecenia: Na w diecie < 100 mmol/d (najlepiej ~50 mmol/d) L.R. Willis i wsp.: J Am Soc Nephrol, 2003, 14, 699A

40 METAFILAKTYKA KAMICY MOCZOWEJ (3) Dieta ograniczenie zawartości Ox Zwiększenie wydalania wchłoniętych z przew. pok. Ox z moczem spowodowane jest: -pokarmami z dużą zawartością Ox: orzechy, czekolada, rabarbar, okra, szpinak, buraki, koncentraty pomidorowe -małą zawartością Ca w diecie R. Siener i wsp.: Kidney Int, 2003, 63, 1037

41 METAFILAKTYKA KAMICY MOCZOWEJ (4) Dieta zawartość białka Wysoka zawartość białka w diecie powoduje ph moczu, cytrynianów, Ox, Ca i moczanów w moczu Zalecenia dla chorych z kamicą moczową ok. 0,8 1,0 g białka / kg m.c. J. Eisenstein i wsp.: Nutr Rev, 2002, 60,189

42 METAFILAKTYKA KAMICY MOCZOWEJ (5) Dieta zawartość sacharozy -zwiększenie zawartości cukru w diecie powoduje wydalania Ca z moczem 36 g/d vs 60 g/d 51% wzrost ryzyka kamicy -badanie populacyjne G.C. Curham i wsp.: Arch Intern Med, 2004, 164, 885

43 METAFILAKTYKA KAMICY Farmakoterapia: MOCZOWEJ (6) Tiazydy lub indapamid (hiperkalciuria nerkowa) Cytrynian potasu (hipocytraturia, hiperurykozuria) Allopurinol (hiperurykozuria) Tiopronina, penicylamina, kaptopryl (cystynuria) Antybiotyki wg antybiogramu (zakażenie układu moczowego) (kwas hydroksyacetoamowy?) Expert Opin Pharmacother, 2008, 9,

44 Ann Intern Med. 2014;161(9): doi: /m

45 Powikłania powikłania ostre ostre ZUM nefropatia zaporowa roponercze powikłania przewlekłe nawracające ZUM nadciśnienie tętnicze PChN (2-4% chorych przewlekle dializowanych)

46 Rokowanie raczej bardzo dobre (zależy od etiologii: jeżeli urosepsa, czy roponercze to poważne) niektóre postacie hiperoksalurii mogą wymagać jednoczesnego przeszczepienia nerki i wątroby kamica struwitowa zagraża dość szybkim postępem PChN wczesne rozpoznanie i leczenie poprawia rokowanie

47 Kamień nerkowy piękna (i) bestia