Rak gruczołu krokowego - diagnostyka morfologiczna. Zrozumieć PSA

Transkrypt

1 Rak gruczołu krokowego - diagnostyka morfologiczna. Zrozumieć PSA Krzysztof Bardadin Katedra i Zakład Patomorfologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 2 lipiec 2015

2 Polacy nie gęsi i swój język mają. Jan Kochanowski STERCZ SJP: gruczoł u mężczyzn i samców ssaków wytwarzający wydzielinę wchodzącą w skład nasienia; syn.: gruczoł krokowy. PROSTATA słowo łacińskie, zaakceptowane w języku angielskim (prostate).

3 RAK STERCZA - HISTORIA 1858 Henry Thompson - rozpoznanie raka stercza (choroba b. rzadka) 1904 Hugh H. Young pierwsza prostatektomia (radical perineal prostatectomy) 1940 Charles B. Huggins chemiczna kastracja z użyciem estrogenów (Nobel w 1966 r.) 1983 Patrick Walsh (radical retropubic prostatectomy) Brachyterapia

4 Rak stercza Klinicznie nieme raki wykrywane w programie skriningowym (PSA) Digital rectal examination (DRE) Transrectal ultrasound (TRUS) Dokładna ocena gruczołu krokowego pod kontrolą USG pozwala na pobieranie wycinków ze stref gruczołu krokowego, w których częstość występowania ognisk raka jest największa.

5 D e f i n i c j e DRE (Direct Rectal Examination) = badanie stercza (palcem) przezodbytnicze TRUS (transrectal ultrasound) = przezodbytnicze USG gruczołu krokowego TRUS guided biopsy = biopsja gruczołu krokowego wykonana pod kontrolą TRUS Biopsja gruboigłowa (oligobiopsja) igła o średnicy rzędu 1-2 mm pozwala uzyskać walcowaty fragment tkanki do badania histopatologicznego

6 P(rostate) S(pecific) A(ntigen) PSA po raz pierwszy wykryto w 1970 w nasieniu i nazwana została gammaseminoproteiną. Obecność PSA w tkance gruczołu krokowego wykazano w 1979, a w 1980 potwierdzono identyczność PSA obecnego we krwi z frakcją sterczową. Jest enzymem (proteaza serynowa z rodziny kalikrein), kodowanym w regionie 19q13.4 wytwarzanym w gruczole krokowym (sterczu), obecnym we krwi w stężeniu podwyższonym m.in. w przypadku zapalenia, łagodnego przerostu lub raka gruczołu krokowego. PSA występuje prawie wyłącznie w komórkach wydzielniczych przewodów stercza. Oznaczenie stężenia enzymu we krwi w wykrywaniu, diagnostyce, leczeniu i monitorowaniu raka gruczołu krokowego weszło do powszechnego użycia od 1986.

7 Diagnostyka raka stercza PSA > 4 ng/ml - Biopsja gruboigłowa PSA > 20 ng/ml, Gleason score >8 lub T3: scyntygrafia kości do pobierania wycinków: ogniska hypoechogeniczne 40%, hyperechogeniczne 30%, isoechogeniczne 30%. TRUS

8 przypadkowe badanie PSA PSA Prostate Specific Antigen 0 4 ng/l norma 4 12 ng/l szara strefa ng/l może być rak, ale trzeba szybko wyjaśnić >20 ng/l prawie pewny rak, konieczne potwierdzenie Leczenie chirurgiczne Wizyta u urologa DRE+ Decyzja o biopsji ROZPOZNANIE RAKA stercza Ocena stopnia zaawansowania Decyzja o sposobie leczenia Leczenie chirurgiczne + radioterapia Radio- + Brachyterapia HORMONOTERAPIA Rak hormonozależny Rak hormononiezależny

9 Cechy anatomiczne stref gruczołu krokowego Strefa obwodowa- znajdująca się w tylnej i bocznych częściach gruczołu stanowi ok. 75 % jego obszaru Strefa przejściowa- otaczająca od przodu część sterczową cewki moczowej stanowi ok. 5% jego obszaru Strefa centralna- od podstawy stercza do wzgórka nasiennego, ok. 20% obszaru stercza

10 Biopsja gruboigłowa

11 BIOPSJA STERCZA: BIOPSY GUN

12 Rodzaje biopsji Formalna DRE+++ PSA >100ng/ml Podeszły wiek 1-2 wkłucia Możliwe zastosowanie biopsji cienkoigłowej aspiracyjnej (BACC) Celowana 6 wycinków Celowana sekstantowa Celowana w zmianę Topograficzna (Rozszerzona, Mappingowa) DRE - TRUS - PSA +

13 Warianty biopsji

14

15

16

17 GG4

18

19 Klasyfikacje patomorfologiczne onkologiczne Ocena stopnia złośliwości wg klasyfikacji Gleasona Ocena stadium zaawansowania wg klasyfikacji ptnm Ocena czynników prognostycznych i predykcyjnych

20 CZYNNIKIEM PROGNOSTYCZNYM nazywamy zmiany morfologiczne, które mają wpływ na dalszy przebieg choroby; CZYNNIKIEM PREDYKCYJNYM natomiast zmiany, które określają prawdopodobieństwo wydłużenia życia w przypadku zastosowania określonej metody leczenia uzupełniającego.

21 Donald F. Gleason Gleason D.F.: Classification of prostatic carcinomas. Cancer Chemother Rep. 1966;50:125 Gleason D.F. et al..: Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by combined histological grading and clinical staging. J. Urol 1974;111:58

22 Ocena stopnia złośliwości wg klasyfikacji Gleasona Ocena stopnia Gleasona opiera się na ocenie architektoniki raka (nie cechach cytologicznych) Gleason grade (GG) + Gleason grade (GG) = Gleason score (GS) Gleason score: suma dwóch rodzajów utkania występujących w największej ilości, np. GS 3+4=7, GS 3+5=8

23 Gleason Grade (GG) = = = = = = = = = = 10 TNM G 1 TNM G2 TNM G3

24 Tumour Node - Metastasis (TNM) classification of Pca, 2009 T - Primary tumour T0 Guza nie stwierdzono T1 Guz klinicznie niewidoczny w badaniach obrazowych, nie wyczuwalny palcem, stwierdzony w biopsji gruboigłowej wykonanej z powodu podwyższonego poziomu PSA T2 Guz ograniczony do stercza T3 Guz przekracza torebkę stercza T4 Guz nacieka struktury poza sterczem

25 ptnm pt1a pt2a pt2a pt2b pt1 pt1b pt1c pt2c pt3a pt3b pt4

26 c.d. N - Regional lymph nodes N0 Przerzuty w węzłach regionalnych nie występują N1 Przerzuty w węzłach regionalnych występują M - Distant metastasis M0 Nie ma przerzutów odległych M1 Są przerzuty odległe

27 6. Interpretacja rozpoznania w ujęciu klinicznym co to znaczy dla pacjenta? PROTOKOŁY KLINICZNE w zależności od wyniku patomorfologicznego Guidelines on Prostate Cancer European Association of Urology 2013

28 WYTYCZNE DO LECZENIA RAKA STERCZA W ZALEŻNOŚCI OD STADIUM ZAAWANSOWANIA CHOROBY T1 AKTYWNE WYCZEKIWANIE I AKTYWNY NADZÓR: GS 6 Pacjenci z prognozą życia krótszą niż 10 lat. Radykalna prostatektomia zalecana u pacjentów z prognozą dłuższą niż 10 lat i GS 7 T3-T4 Radioterapia u pacjentów z prognozą życia powyżej 10 lat Leczenie hormonalne jako terapia wspomagająca u pacjentów z poziomem PSA > ng/ml) T2 Radykalna prostatektomia u pacjentów z prognozą dłuższą niż 10 lat Radioterapia u pacjentów z prognozą życia powyżej 10 lat

29 Podstawowymi diagnostycznymi narzędziami dostarczajacymi dowodów na obecność raka pozostają: badanie palcem digital rectal examination (DRE), wartość PSA w surowicy i ultrasonografia przezodbytnicza - transrectal ultrasonography (TRUS). Wynik badania klinicznego musi być poparty oceną histopatologiczną wycinka z biopsji gruboigłowej i materiału operacyjnego.

30 Dziękuję za uwagę 30