Hipotermia terapeutyczna w zespołach Pogotowia Lotniczego.

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Hipotermia terapeutyczna w zespołach Pogotowia Lotniczego."

Sabina Małek
8 lat temu
Przeglądów:

1 Hipotermia terapeutyczna w zespołach Pogotowia Lotniczego. Wstęp. Aby dać pacjentowi po nagłym zatrzymaniu krążenia (NZK) szansę na powrót do społeczeństwa należy kontynuować postępowanie zwane łańcuchem przeżycia (więcej na stronach Polskiej i Europejskiej Rady Resuscytacji). Łańcuch ten składa się z 4 ogniw postępowania, łączących ofiarę NZK z przeżyciem i jakością życia. Ogólne statystyki nie są korzystne. Jeśli dojdzie do NZK poza szpitalem, przeżywa tylko 8-21% ofiar. Często kluczowe znaczenie dla pacjentów ma właśnie jakość życia. Jest to związane ściśle ze sprawnością funkcjonowania układu nerwowego. Brak tlenu i krążenia uszkadza mózg bardzo szybko ( w ciągu kilku minut po NZK). Oprócz standardowych procedur pierwszej pomocy BLS i intensywnego leczenia, obecnie w wielu krajach wprowadza się schładzanie pacjenta po przywróceniu akcji serca. Takie działanie poparte jest wieloma dowodami naukowymi. Do niedawna (2002r.) stosowane było prawie wyłącznie u chorych w trakcie przeszczepu serca. Istnieją opisane na całym świecie przypadki, gdy pacjent u którego doszło do NZK w zimnej wodzie, (np.utonięcie po lodem) wyzdrowiał bez uszkodzenia mózgu, nawet przy długiej reanimacji. Jest to związane ze zwolnieniem niszczących procesów zachodzących w ośrodkowym układzie nerwowym podczas niskich temperatur. Sukces leczenia niską temperaturą ( hipotermią terapeutyczną HT) zależy od tego jak skutecznie i jak szybko schłodzi się organizm do temperatury stopnie. Historia HT (hipotermii terapeutycznej) jako oficjalnej metody leczniczej w NZK sięga roku 2002, kiedy to pojawiły się 2 doniesienia w czasopiśmie NEJM popierające słuszność użycia HT u pacjentów w śpiączce po NZK. Następnie powstało randomizowane badanie oparte na modelach zwierzęcych, w którym to dowiedziono, że HT zmniejsza ilość powikłań

Resuscytacji). Łańcuch ten składa się z 4 ogniw postępowania, łączących ofiarę NZK z przeżyciem i jakością życia. Ogólne statystyki nie są korzystne.

2 neurologicznych ( przy rytmach do defibrylacji). Największe badanie naukowe wykonał zespół pod kierownictwem dr Bernarda. Cechowało się ono dużą liczbą pacjentów. Zasugerowali oni użycie 3 litrów zimnej 0.9% NaCl (temp 4 stopnie C) lub roztworu Ringera do schłodzenia pacjenta. Ich badanie także potwierdziło znaczne korzyści neurologiczne po NZK. Ryzyko: Oczywiście stosowanie HT, jak każdego leczenia, obarczone jest z pewnym ryzykiem: Szczególnie jeśli temperatura ciała spadnie poniżej 32 stopni pojawia się bradykardia i groźne komorowe zaburzenia rytmu. Spada liczba płytek, a także innych czynników krzepnięcia zwiększając ryzyko krwawienia (dlatego uraz jest przeciwwskazaniem do HT). Dodatkowo upośledzeniu ulega układ odpornościowy zwiększając ryzyko infekcji. Generalnie jednak korzyści przeważają, a jeśli pojawiają się wyżej wymienione powikłania to można je leczyć, ewentualnie wstrzymać ochładzanie pacjenta na dowolnym etapie. Mechanizm działania. Dotychczas nie do końca poznany. Autorzy opisują zmniejszenie zapotrzebowania mózgu na tlen i hamowanie szkodliwych reakcji enzymatycznych oraz ograniczenie wydzielania neuroprzekaźników pobudzających. To podobno pomaga utrzymać integralność bariery krew-mózg i podtrzymuje dostawę ATP, zmniejsza się także ciśnienie śródczaszkowe.

Ryzyko: Oczywiście stosowanie HT, jak każdego leczenia, obarczone jest z pewnym ryzykiem: Szczególnie jeśli temperatura ciała spadnie poniżej 32 stopni pojawia się bradykardia i groźne komorowe

3 Jest wiele technik HT. Nie ma jednak jednego oficjalnego schematu schładzania. Lekarze są zgodni co do użycia głębokiej sedacji, obowiązkowej sztucznej wentylacji przez godzin i użycia środków zwiotczających ( te ostatnie, aby zapobiec dreszczom). Temperatura głęboka ciała musi być monitorowana i ściśle przestrzegana. Temperatura docelowa to stopnie. Typowo dla tych celów używa się czujników przełykowych lub do pęcherza moczowego. Są one wystarczająco dokładne i wiarygodne. Kryteria włączające: Stan po NZK, przede wszystkim w mechanizmie migotania komór- mechanizm nieurazowy!, ale także inne rytmy do defibrylacji, RKO (resuscytacja krążeniowo-oddechowa) podjęta w ciągu pierwszych 15 minut ( ewentualnie powyżej 15 minut w zależności od okoliczności), odzyskanie przytomności w ciągu 50 minut po NZK. Pacjenci młodsi niż 85 starsi niż 16. Obowiązkowy test ciążowy dla kobiet w wieku rozrodczym ciąża przeciwwskazana! Przetrwała śpiączka po uzyskaniu odpowiedzi hemodynamicznej po RKO. Hipotermia terapeutyczna (HT) na pokładzie HEMS. Opierając się na różnych doświadczeniach opisanych w literaturze medycznej w 2009 roku INAER (hiszpański HEMS - ustalił algorytmy chłodzenia pacjenta podczas lotu za pomocą płynów dożylnych i opatrunków chłodzących. Załoga medyczna zaczęła używać przeważnie zestawów 3 litrów 0,9% NaCl schłodzonej do 4 st.c. Obecnie algorytm INAER może być stosowany w przypadku pacjentów w wieku z pozaszpitalnym NZK w mechanizmie do defibrylacji, którzy po uzyskaniu odpowiedzi hemodynamicznej znajdują się w śpiączce (skala Glasgow< 8pkt). Zanim algorytm zostanie użyty sprawdza się temperaturę płynów chłodzących. W przypadku rozpoznania STEMI pierwszeństwo ma tromboliza i inne techniki reperfuzji. Zakłada się dwa duże wenflony, ewentualnie centralny dostęp udowy, sondę żołądkową, cewnik do pęcherza, zapisuje się funkcje życiowe co 15 minut. Standardem jest mechaniczna wentylacja, sedacja i zwiotczenie mięśni. W dalszym etapie możliwe wsparcie hemodynamiczne (np.kontrapulsacja).

Temperatura głęboka ciała musi być monitorowana i ściśle przestrzegana. Temperatura docelowa to 32-34 stopnie. Typowo dla tych celów używa się czujników przełykowych lub do pęcherza moczowego.

4 Kryteria wykluczające INAER: Pacjent nie do reanimacji DNR (Res - ), śpiączka, prawdopodobnie nie będąca wynikiem zatrzymania krążenia ( zatrucia, zaburzenia elektrolitowe, udar), czas od NZK powyżej 6 godzin, aktywne krwawienie, uraz, (INR>3, APTT >1.5 normy, PLT < 50000), utrzymujący się wstrząs kardiogenny MAP<60, Skurczowe BP<90. Saturacja <85 %, pomimo tlenoterapii utrzymująca się powyżej 25 minut, początkowa temperatura ciała<32 stopni., ciąża, wywiad krioglobulinemii. Podstawowe monitorowanie: EKG, pulsoksymetr, kapnometria, BIS, ocena źrenic, diureza godzinowa, USG-ECHO. Kiedy pacjent został schłodzony staramy się utrzymać cel hemodynamiczny MAP mmhg za pomocą płynów. Jeśli podaliśmy powyżej 5 litrów lub wystepują cechy zastoinowej niewydolności krążenia włączamy wazopresory. Noradrenalina (0.1-1 mcg/kg/min) - z wyboru, by utrzymać MAP> Jeśli MAP jest niski dołączamy dobutaminę (2,5-20 mcg/kg/min). Jeśli MAP jest zbyt wysoki- zmniejszamy szybkość podawanych płynów, wyłączamy aminy presyjne, podajemy wlew nitrogliceryny. Jeśli chodzi o analgezję, standardem jest Fentanyl mcg bolus następnie wlew mcg/godzinę. Sedujemy propofolem 5-10mcg/kg/minutę lub midazolam 5 mg bolus iv nastepnie wlew ok. 10 mg/godz. Jeśli pojawia się tachykardia i/lub wysokie ciśnieniepodajemy dodatkowe bolusy 5-10 mg midazolamu. Miareczkujemy sedację na podstawie monitorowania BIS, by osiągnąć wartość Zwiotczamy najlepiej cis-atrakurium 0,15-0,2 mg/kg bolus, nastepnie 1-3 mcg/kg/min wlew. Lecząc pacjenta hipotermią nie możemy zapominać o standardowym postępowaniu- leczenie zawału, hiperglikemii, profilaktyka przeciwgorączkowa podczas wychodzenia z hipotermii, opcjonalnie wlew iv magnezu ( może mieć działanie neuroprotekcyjne, ale także zmniejsza ryzyko dreszczy).

Saturacja <85 %, pomimo tlenoterapii utrzymująca się powyżej 25 minut, początkowa temperatura ciała<32 stopni., ciąża, wywiad krioglobulinemii.

5 Postępowanie w hipotermii terapeutycznej: rozbierz pacjenta, przygotuj urządzenie chłodzące, umieść czujnik temperatury głębokiej. Jeśli temperatura spadnie poniżej 30 stopni wyłącz chłodzenie, poczekaj aż wzrośnie do 32. Jeśli przekroczy 34 stopnie-podaj 500 ml zimnej (4stopnie) soli fizjologicznej co 10 minut. Pożądany przepływ 100 ml na minutę ( by płyn nie zdąrzył się ogrzać). Obserwuj objawy zastoju w krążeniu małym-trzeszczenia oddechowe, wysoki OCŻ, nadmierne wypełnienie żył szyjnych, powiększenie wątroby w USG, trzeci ton serca, tachykardia. Nie włączaj algorytmu przy niestabilnym układzie krążenia nie reagującym na aminy presyjne. Jeśli to możliwe schładzaj dodatkowo wilgotnym, chłodnym ( nie lodowatym) prześcieradłem, opatrunkami w okolicach pachy, szyi, pachwiny, brzucha, ud i miednicy. Utrzymuj temperaturę docelową przez godzin, następnie powoli ogrzewaj do temperatury 36 stopni ( przez minimum 6 godzin). Podsumowanie. W ciągu ostatnich 10 lat rozwoju hipotermii terapeutycznej udowodniono jej działanie neuroprotekcyjne u pacjentów, którzy przeżyli zatrzymanie krążenia. Są tez dowody, że hipotermia działa tym lepiej, im wcześniej jest wprowadzona. Może być bezpiecznie stosowana już na etapie przedszpitalnym ( w zespołach pogotowia i HEMS). Efekty neurologiczne są bardzo obiecujące, co widać w pojawiających się coraz częściej doniesieniach naukowych, jak również w doświadczeniach własnych (INAER.com). Jej dodatkowe zalety to niska cena i prostota obsługi. Pogotowie lotnicze HEMS na świecie powinno wprowadzić tę metodę jako standard postępowania. Źródło: AirmedicalRescueMagazine

Pożądany przepływ 100 ml na minutę ( by płyn nie zdąrzył się ogrzać).

Podobne dokumenty

Hipotermia po NZK. II Katedra Kardiologii

Hipotermia po NZK. II Katedra Kardiologii Hipotermia po NZK II Katedra Kardiologii Hipotermia Obniżenie temperatury wewnętrznej < 35 st.c łagodna 32 do 35 st. C umiarkowana 28 do 32 st. C ciężka - < 28 st. C Terapeutyczna hipotermia kontrolowane