Kontrola Glikemii w Intensywnej Terapii. Wojciech Gaszyński Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Transkrypt

1 Kontrola Glikemii w Intensywnej Terapii Wojciech Gaszyński Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Jachranka

2

3

4

5 Kokpit medyczny inne funkcje

6 Dokumentacja - wymogi Automatyczne pobieranie danych z urządzeń Monitory pacjenta Respiratory Pompy Łóżka Prezentacja danych w różnych widokach Specyficzne dla pacjenta Specyficzne dla organu Specyficzne dla problemu Automatyczne opracowanie danych Obliczanie punktów w skali ocen Tworzenie pism Obliczenia bilansów kalorycznych

7

8

9

10 Hiperglikemia stresowa: wydzielanie hormonów o działaniu przeciwstawnym do insuliny: - adrenaliny, - glukagonu, - kortyzolu, - hormonu wzrostu, zwiększenie katabolizmu, wątrobowej glukoneogenezy i lipolizy, wzrost stężenie : - glukozy, - kwasów tłuszczowych, - ciał Ketonowych.

11

12

13 Kontrola glikemii u krytycznie chorych Kontrola glikemii przyczyniła się do zmniejszenia śmiertelności u krytycznie chorych. Materiał: 1548 chorych przyjętych do OIT, 62% po zabiegach kardiochirurgicznych Grupa badana: utrzymanie mg% Grupa kontrolna: nie przekraczać mg% Wyniki: zmniejszenie śmiertelności z 8,0% do 4,6% (p=0.04) Van den Berghe NEJM 2001, 345, 1359

14

15 Najważniejsze badania kliniczne Lena et al. Anesthesiology 2011; 114:438 44

16 Najważniejsze badania kliniczne Lena et al. Anesthesiology 2011; 114:438 44

17 Wytyczne : ISICEM 2009 Wskazane dla skutecznego leczenia są stężenia glukozy we krwi od mg/dl i mg / dl 1. ścisła kontrola glikemii ( mg /l), jak pokazała Greet van den Berghe jest korzystniejsza dla pacjentów chirurgicznych OIT. 2. umiarkowana kontroli glikemii ( mg /dl), wydaje się być bardziej korzystna dla pacjentów ogólnie medycznych OIT.

18 1. Należy unikać znaczącej (>180 mg/dl) hiperglikemii u chorych leczonych w OIT, uniwersalny graniczny poziom glikemii nie został jak sprecyzowany. 2. W sytuacjach nagłych/ostrych należy unikać ścisłej kontroli glikemii. 3. Należy unikać dużej zmienności glikemii w warunkach OIT. 4. Jedyną metodą leczenia w OIT jest podawanie insuliny dożylnie. dotąd 5. Należy wcześnie wykrywać zagrożenie rozwojem hipoglikemii i to leczyć, nawet przy braku objawów klinicznych. Ciężka hipoglikemia to glikemia <40 mg/dl. 6. Pomiary z krwi włośniczkowej zawyżają wartość glikemii w warunkach hipoglikemii.

19 Zmodyfikowany protokół Portland Stężenie glukozy powinno wynosić pomiędzy 120mg% a 170 mg %. Oparty jest na wlewie insuliny 50 j./50 ml wg skali. Glikemię oznaczamy: co 30 min. jeżeli poziom glikemii jest powyżej 200 mg%, lub poniżej 70 mg% co 1 godzinę, jeżeli poziom glikemii jest pomiędzy 70 a 200 mg% i zmienił się o ponad 40 mg% w stosunku do ostatniego pomiaru, co 2 godziny w pozostałych przypadkach z cukrzycą, co 4 godziny w pozostałych przypadkach bez cukrzycy

20 Tabela dawkowania Poziom glikemii Przepływ wlewu Bolus < , >360 6,5 12

21 Zmodyfikowany protokół Portland 1.Jeżeli stężenie glikemii wynosi <70 mg% należy podać 20 ml 40% glukozy dożylnie. 1.Jeżeli pomimo pracy pompy z insuliną poziom glikemii w kolejnym pomiarze nie obniża się, należy postępować wg następującego schematu: a) mg% nie zmieniać przepływu, b) mg% - zwiększyć przepływ o 0,5 ml/h, c) >200 mg% - zwiększyć przepływ o 1 ml/h. 1.Jeżeli pomimo trzykrotnego zwiększania przepływu pompy poziom glikemii w dalszym ciągu nie obniża się, należy podwoić prędkość wlewu insuliny.

22 SGC - System do kontrolowanej insulinoterapii System wspomagania decyzji

23 System wspomagania decyzji SGC- System do kontrolowanej insulinoterapii to system wspomagania decyzji obliczający dawki insuliny po uwzględnieniu zarówno chwilowych prędkości żywienia dojelitowego i pozajelitowego jak i glikemii. System pozwala utrzymać glikemię w wymaganym zakresie co pozwala uniknąć ryzyka zagrażającej życiu hiper- i hipoglikemii.

24 System wspomagania decyzji Obsługa jest prosta: Próbki krwi do badania stężenia glukozy są pobierane ręcznie a wyniki wprowadzane poprzez ekran dotykowy Space Control połączony z Modułem SGC Space. Moduł SGC działa jak mózg systemu i za pomocą algorytmu oblicza właściwą dawkę insuliny. Algorytm oblicza wymaganą dawkę insuliny nie tylko biorąc pod uwagę aktualne prędkości żywienia dojelitowego i pozajelitowego oraz stężenie glukozy we krwi ale także wyniki poprzednich pomiarów glikemii. Algorytm dokładnie określa termin wykonania następnego pomiaru glikemii.

25 Uczący się algorytm Liczba próbek w ciągu dnia 2-4 godz.przerwy Liczba dni od przyjęcia Krótko po przyjęciu pacjenta pobieranie próbek krwi jest częstsze ( co 1 godz.). * W miarę upływu czasu próbki pobierane są co 2-4 godz. DAAS 2010 Regional Conference Page

26 SGC System do kontrolowanej insulinoterapii Wspomaganie decyzji: SGC - System do kontrolowanej insulinoterapii. Służy do sterowania i monitoringu dla pacjentów w stanie krytycznym, pozwala na bezpieczne i niezawodne sterowanie stężeniem glukozy we krwi zapewnia lepszą kontrolę stężenia glukozy we krwi niż papierowe protokoły. Poprawia wyniki leczenia pacjenta

27 SGC System do kontrolowanej insulinoterapii - wyniki potwierdzone klinicznie. Powtarzalne wyniki w 4 badaniach, SGC poprawia terapię - utrzymuje stężenie glukozy we krwi lepiej w wymaganym zakresie w porównaniu do standardowej opieki algorytmy EMPC jest włączone do systemu pompy Space i pokazuje jeszcze wyniki niż w badaniu z Leuven lepsze Badania EMPC, data, zakres docelowy mg / dl Standardowa leczenie empc Plank et al % 52 % Hovorka et al % 60.4 % Cordingley et al. 08 ICU Leuven 63.4 % 66.1 % Cordingley et al. 08 ICU London 23.5 % 57.7 %

28 Kontrolowana insulinoterapia zintegrowana z pompami Uwzględnia żywienie i dane pacjenta, Samouczący się algorytm sprawdzający wiarygodność pomiaru glikemii, Automatyczne wyliczenie koniecznej dawki insuliny -> bez decyzji "najbardziej prawdopodobnych, Alarm przypominający, kiedy wymagany jest kolejny pomiar, Łatwa kontrola złożonych procesów - mniej pracy dla personelu pielęgniarskiego, Bezpieczne i niezawodne utrzymywanie glikemii w dwóch do wyboru programowanych zakresach Minimalne ryzyko potencjalnie niebezpiecznych hiper i hipoglikemii.

29 SGC System do kontrolowanej insulinoterapii - zalety Bezpieczeństwo Węglowodany pochodzące z żywienia w kalkulowane w metabolizm Insulina/glukoza alarm Pomiar potasu alarm przy dużych dawkach insuliny Skuteczność Efektywna kontrola glikemii Potwierdzona skuteczność wspomagania decyzji podejmowanej przez personel medyczny Możliwość skupienia się na realiach NIE dla intuicyjnych decyzji NIE dla dodatkowej odpowiedzialności NIE dla strachu przed hipoglikemią mimo skutecznej kontroli glikemii.

30 Kontrola glikemii Standard SGC Hyperglikemia! Hipoglikemia! The charts demonstrate three ICUs with experience in glucose control: left: the performance with their standard procedure right: the performance with B. Braun Space GlucoseControl!

31 Space GlucoseControl 1SpaceStation z SpaceCover 2 Infusomat Space pompa do żywienia enteralnego 3 Infusomat Space - pompa do żywienia parenteralnego 4 Perfusor Space pumpa insulinowa 5 SpaceControl ekran dotykowy 6 Moduł SGC

32 Procedura : SGC -Space Glucose Control 1.Obowiązkowe: - wprowadź masę ciała pacjenta; 1.Opcjonalnie: - ID pacjenta (imię i nazwisko). Pierwsze obliczenie właściwej dawki insuliny bierze pod uwagę masę ciała pacjenta 3.Potwierdź pracę w trybie SGC

33 Procedura : SGC -Space Glucose Control 1. Wprowadź aktualne stężenie glukozy we krwi. 2. Potwierdź naciskając OK. 3. Automatyczna kalkulacja dawki insuliny.

34 Wygląd ekranu (przykład) 1. Nazwa używanej insuliny 2.Czas do następnego pomiaru glikemii 3. Ostatni wynik pomiaru glikemii 4.Poprzednie wartości stężenia glikozy we krwi i prędkości podaży insuliny. Zaprogramowana prędkość podaży insuliny do następnego pomiaru glikemii. 5. Prędkości podaży w pompach żywieniowych 6.Prędkość podaży w pompie insulinowej 7. Bieżąca prędkość dawki insuliny (international = IU)

35 Procedura : SGC -Space Glucose Control Żywienie enteralne i/lub parenteralne może być podawane tylko przez pompy Space we wskazanym położeniu w Stacji.

36 Wygląd ekranu (przykład) Dodatkowe posiłki.

37 Wygląd ekranu (przykład) Dodatkowe bolusy glukozy.

38 Analizator ABL800 FLEX - parametry krytyczne Analizator gazometryczny krwi do pomiarów ph, parametrów gazometrycznych krwi, elektrolitycznych, oksymetrycznych, oraz metabolicznych. Analizator ABL90 FLEX Tak szybko możesz uzyskać wynik parametrów dzięki panelowi 17 parametrów

39 Typ Param etry Seria analizatorów ABL80 FLEX Kasetowy analizator gazometryczny krwi prosty, fektywny i ekonomiczny. Jednostka Zakres Zakres pomiarowy testu ph ph ph scale Gazometria pco 2 mmhg kpa - po 2 mmhg kpa Elektrolity ck + mmol/l meq/l - cna + mmol/l meq/l - cca 2+ mmol/l meq/l mg/dl - ccl - mmol/l meq/l Glukoza cglu mmol/l mg/dl Hematokryt Hct %

40 1. System Zarządzania POC AQURE pomaga skutecznie monitorować i zarządzać badaniami POCT dla zapewnienia pełnej zgodności z wymaganiami. 2. Dzięki prostemu pulpitowi, który można przystosować do indywidualnych potrzeb użytkowników w miejscu opieki nad pacjentem. 3. System AQURE jest intuicyjnie prosty w użytkowaniu, upraszcza procedury i oszczędza czas w przypadku konieczności rozwiązywania problemów z urządzeń pracujących w miejscu opieki nad pacjentem. System AQURE dokonuje wstępną interpretację danych ze wszystkich połączonych urządzeń POCT.

41 System Informatyczny Zdalny podgląd podłączonych aparatów, w tym analizatora laboratoryjnego parametrów krytycznych pozwala na monitorowanie real-time, kontrolę działania oraz rozwiązywanie problemów terapeutycznych. Analizator oddziałowy Widok ekranu aparatu w systemie

42 Wnioski 1. Pomimo że istnieje związek pomiędzy stopniem hiperglikemii a złym wynikiem leczenia u chorych hospitalizowanych, to jednak mało jest danych potwierdzających przyczynowość. 2. Randomizowane badania nie potwierdzają skuteczności intensywnej insulinoterapii. 3.Polepszenie leczenia poprzez ostrą (intensywną) terapię niewielkiej lub średniej hiperglikemii u ciężko chorych pacjentów nie ma biologicznej wiarygodności. 4. Wskazane są dalsze badania porównujące terapię standardową (glikemia mg/dl) taka jak w badaniu NICE-SUGAR z terapią bardziej tolerancyjną (mniej restrykcyjną) hiperglikemii wywołanej stresem ( mg/dl).

43 Dziękuję za uwagę.