Podpis os. przyjmującej: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 - Formularz zgłoszeniowy Numer: Podpis os. przyjmującej: Data i godzina wpływu: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt pt. Jak u mamy - niepubliczny żłobek w Rzeszowie współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, Działanie 1.5 Wspieranie rozwiązań na rzecz godzenia życia zawodowego i rodzinnego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Formularz zgłoszeniowy składa się z następujących dokumentów: a) Formularz zgłoszeniowy: część A - Formularz rekrutacyjny, część B - Oświadczenie Kandydata o spełnianiu warunków uczestnictwa, część C - Oświadczenie Kandydata do Projektu. b) Załączniki do formularza zgłoszeniowego: kompletny Formularz zgłoszeniowy (załącznik nr 1 do Regulaminu) wraz z wymaganymi załącznikami, tzn.: zaświadczenie o zatrudnieniu (dot. osób przebywających na urlopach macierzyńskich/wychowawczych) zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzające status bezrobotnego wydane nie wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia w biurze Projektu formularza zgłoszeniowego (dot. osób bezrobotnych) Prosimy o staranne wypełnianie formularza zgłoszeniowego (preferowane wypełnienie drukowanymi literami). Wszystkie dokumenty formularza muszą być kompletnie wypełnione (wszystkie pola wypełnione, brak np. numeru PESEL może skutkować odrzuceniem zgłoszenia) i czytelnie podpisane imieniem i nazwiskiem. Kserokopie powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem. Przez potwierdzenie za zgodność z oryginałem rozumie się umieszczenie na kopii dokumentu klauzuli Potwierdzam za zgodność z oryginałem lub Za zgodność z oryginałem wraz z aktualną datą i czytelnym podpisem (imię i nazwisko). KOMPLETNY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY (tj. zawierający dokumenty wskazane powyżej w pkt. a i b, NALEŻY ZŁOŻYĆ OSOBIŚCIE W BIURZE PROJEKTU WYSŁAĆ DROGĄ POCZTOWĄ NA ADRES BIURA PROJEKTU

2 Tytuł Projektu: Jak u mamy - niepubliczny żłobek w Rzeszowie Nr Projektu: POKL /12 Okres realizacji Projektu: od r. do r. Część A: FORMULARZ REKRUTACYJNY Lp. I II Dane podstawowe Dane kontaktowe Lp. 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko Płeć 3 4 PESEL Wiek w chwili przystąpienia 5 do Projektu (Proszę podać liczbę lat) Wykształcenie Czy sprawuje Pani/Pan opiekę nad dziećmi do lat 7 lub osobą zależną? Adres zamieszkania (Proszę uzupełnić wszystkie wymagane dane) Adres do korespondencji (Proszę wpisać w przypadku innego niż zamieszkania) Kobieta Mężczyzna wyższe pomaturalne ponadgimnazjalne: gimnazjalne podstawowe brak tak nie ulica/miejscowość, nr domu....., nr lokalu...., kod pocztowy..., miejscowość., województwo, ulica/miejscowość, nr domu....., nr lokalu...., kod pocztowy..., miejscowość., województwo, 3 Obszar - dotyczy faktycznego miejsca zamieszkania uczestnika Projektu wiejski miejski III 1. Dane dziecka 4 Powiat 5 Telefon stacjonarny 6 Telefon komórkowy 7 Adres poczty 1 Imię (imiona) dziecka 2 Nazwisko dziecka

3 3 Płeć dziecka 4 PESEL Dziewczynka Chłopczyk 5 Wiek dziecka w chwili oddania do żłobka 1 Imię (imiona) dziecka 2 Nazwisko dziecka 2. Dane dziecka 3 Płeć dziecka 4 PESEL Dziewczynka Chłopczyk 5 Wiek dziecka w chwili oddania do żłobka IV Status Kandydata na rynku pracy w chwili przystąpienia do Projektu 1 Należę do następującej grupy (Proszę zaznaczyć odpowiednią grupę) bezrobotni (osoby zarejestrowane w PUP) długotrwale bezrobotni (osoby zarejestrowane w PUP łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat), nieaktywni zawodowo (osoby pozostającą bez zatrudnienia, które jednocześnie nie zaliczają się do kategorii bezrobotnych), zatrudnieni przebywający na urlopie macierzyńskim zatrudnieni przebywający na urlopie wychowawczym innej.. V Oświadczenie Czy zamierza Pan/i podjąć pracę po przerwie związanej z urodzeniem i/lub wychowaniem dzieci Tak Nie VI Źródło informacji o Projekcie VIII Dodatkowe kryteria Prasa Plakaty/ulotki Internet Rodzina/znajomi Inne ( jakie?): posiadam orzeczenie o znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności (przedkładam Orzeczenie o niepełnosprawności) ojciec samotnie wychowujący dziecko matka samotnie wychowująca dziecko posiadam więcej niż jedno dziecko

4 W załączeniu przedkładam: zaświadczenie o zatrudnieniu (dot. osób przebywających na urlopach macierzyńskich/wychowawczych) zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzające status bezrobotnego wydane nie wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia w biurze Projektu formularza zgłoszeniowego (dot. osób bezrobotnych) oświadczenie o statusie osoby nieaktywnej zawodowo wg wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do niniejszego Regulaminu Zostałem/am uprzedzony/-a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą i niniejszym oświadczam, że dane zawarte w formularzu rekrutacyjnym są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym... (MIEJSCOWOŚĆ I DATA) (CZYTELNY PODPIS KANDYDATA)

5 Część B OŚWIADCZENIE KANDYDATA O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UCZESTNICTWA Ja, niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) o numerze PESEL Oświadczam, że: zapoznałem/am się z zasadami udziału w w/w Projekcie Jak u mamy - niepubliczny żłobek w Rzeszowie zawartymi w Regulaminie Projektu i deklaruję chęć uczestnictwa w nim, oświadczam, że kwalifikuję się do grupy uczestników ww. Projektu, tj. spełniam następujące wymogi (należy postawić znak "x" w odpowiednim kwadracie przy każdym z punktów): zamierzam podjąć pracę po przerwie związanej z urodzeniem dziecka i/lub wychowaniem dzieci, posiadam status osoby zatrudnionej (tzn. przebywam na urlopie macierzyńskim/wychowawczym)/posiadam status osoby bezrobotnej (jestem zarejestrowana/y w Urzędzie Pracy)/jestem nieaktywna/y zawodowo (niewłaściwe skreślić) posiadam dziecko w wieku od 6 m-cy do 3 lat. Oświadczam, że znajduję się w szczególnie niekorzystnej sytuacji, tj. należe do grupy preferowanej w ramach realizacji ww. Projektu (należy postawić znak "x" w odpowiednim kwadracie przy każdym z punktów): Posiadam orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopień niepełnosprawności (dołączam kserokopię orzeczenia Komisji Lekarskiej) Jestem osobą samotnie wychowującą dziecko Posiadam dziecko więcej niż jedno dziecko zostałam/em poinformowana/y o współfinansowaniu Projektu przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym, jestem świadom/a, iż złożenie formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w Projekcie, wyrażam zgodę na dokumentowanie uczestnictwa mojego dziecka w żłobku w formie zdjęć, filmów itp., wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, które odbędą się w trakcie trwania Projektu, oświadczam, że wyrażam zgodę na wprowadzenie moich danych osobowych do systemu PEFS, którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz określenie efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych. Zostałem/am uprzedzony/-a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą i niniejszym oświadczam, że dane zawarte w oświadczeniu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym... (MIEJSCOWOŚĆ I DATA) (CZYTELNY PODPIS KANDYDATA)

6 Część C OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do Projektu, pt. Jak u mamy - niepubliczny żłobek w Rzeszowie oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu Jak u mamy - niepubliczny żłobek w Rzeszowie ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej, ul. Nowogrodzka 1/3/5, Warszawa, beneficjentowi realizującemu Projekt - W2 Wojciech Nowak, Nienadówka 372 oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji Projektu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... (MIEJSCOWOŚĆ I DATA) (CZYTELNY PODPIS KANDYDATA)