Wniosek o ubezpieczenie na życie.

Transkrypt

1 Wniosek o ubezpieczenie na życie. Pod skrzydłami lwa. Obowiązuje od r.

2

3 Nr polisy Nazwa Oddzia u Nr wniosku Nr rozliczeniowy Wniosek o ubezpieczenie na ycie Dane Ubezpieczonego P eç: Kobieta M czyzna Stan cywilny: wolna(y) zam na/ onaty Nazwisko Imiona Data urodzenia D D MM R R R R PESEL Typ dokumentu to samoêci: dowód osobisty paszport karta pobytu Nr dokumentu to samoêci Kod kraju (w przypadku przedstawienia paszportu) Obywatelstwo NIP (obowiàzkowe przy klauzuli IKE) Zawód wykonywany - szczegó owy opis Nr bran y zawodu Ubezpieczonego Adres sta ego zamieszkania Ulica, nr domu, nr mieszkania MiejscowoÊç Nr zawodu Ubezpieczonego Kod pocztowy Poczta Kraj Tel. kontaktowy Adres do korespondencji (je eli inny ni zamieszkania) Ulica, nr domu, nr mieszkania MiejscowoÊç Dane Ubezpieczajàcego / Dziecka (prosz wype niç tylko, jeêli Ubezpieczajàcy jest innà osobà ni Ubezpieczony, a w przypadku Ubezpieczenia posagowego Lew Junior dane Dziecka) Typ klienta: Indywidualny Instytucjonalny P eç: Kobieta M czyzna Stan cywilny: wolna(y) zam na/ onaty Nazwisko/ Nazwa firmy Imiona/ Nazwa firmy Data urodzenia D D MM R R R R PESEL Nr dokumentu to samoêci NIP (wypełniç w przypadku klienta instytucjonalnego) Adres sta ego zamieszkania / siedziba firmy Ulica, nr domu, nr mieszkania MiejscowoÊç Kod pocztowy Adres urz du skarbowego w aêciwego dla Ubezpieczajàcego w sprawach opodatkowania podatkiem dochodowym od osób fizycznych (obowiàzkowo przy umowie dodatkowej IKE) Ulica, nr domu, nr mieszkania MiejscowoÊç Kod pocztowy Poczta Kod kraju (w przypadku przedstawienia paszportu) Kod pocztowy Poczta Poczta Kraj Typ dokumentu to samoêci: Obywatelstwo Kraj dowód osobisty paszport karta pobytu Tel. kontaktowy Adres do korespondencji (je eli inny ni zamieszkania) Ulica, nr domu, nr mieszkania MiejscowoÊç Kod pocztowy Poczta Kraj Uposa eni (nie dotyczy Ubezpieczenia posagowego Lew Junior, àczna wartoêç Êwiadczeƒ powinna wynosiç 100%) Imiona i nazwisko Data urodzenia PESEL Rodzaj pokrewieƒstwa 1. D D MM R R R R Udzia w %. 3. D D MM R R R R D D MM R R R R Generali ycie T.U. S.A., Warszawa, ul. Post pu 15B, spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 595. NIP: , kapitał zakładowy PLN, w pełni opłacony. Spółka nale àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 6. Centrum Klienta tel.: , (0 )

4 Umowa podstawowa Generali ProFamilia Plan Zabezpieczenia Bie àcych Potrzeb Rodziny Systematyczny Plan Emerytalno-Inwestycyjny Plan Oszcz dnoêciowy dla Dziecka Ubezpieczenie na ycie i do ycie Lew Partner Ubezpiecznie posagowe Lew Junior Ubezpieczenie na ycie Lew Senior Generali ProFamilia - wariant M1 Umowa dodatkowa prowadzenia Indywidualnego Konta Emerytalnego Razem umowy dodatkowe Wiek Ubezpieczonego Okres ubezpieczenia (nie dotyczy ubezpieczeƒ z ubezpieczeniowym funduszem kapita owym oraz Lwa Seniora) Wiek Dziecka (dot. Ubezpieczenia posagowego Lew Junior) Suma ubezpieczenia (nie dotyczy SPEI) Sk adka zgodnie z wybranà cz stotliwoêcià z Cz stotliwoêç op acania sk adek roczna pó roczna kwartalna miesi czna jednorazowa Dotyczy Ubezpieczenia na ycie i do ycie Lew Partner Poziom ochrony ubezpieczeniowej : Kapita koƒcowy z Dotyczy ubezpieczenia na ycie z ubezpieczeniowym funduszem kapita owym Wybór ubezpieczeniowych funduszy kapita owych (suma = 100%, minimalna cz Êç sk adki w funduszu 5%) Agresywny % Lokacyjny % Gwarantowany % Zabezpieczenia Emerytalnego % Mieszany % Obligacji % Specjalistyczny % Portfel Zagraniczny Surowcowy* % * dotyczy produktów Generali ProFamilia i Generali ProFamilia - wariant M1 Dotyczy umowy dodatkowej prowadzenia IKE Wybór ubezpieczeniowych funduszy kapita owych (suma = 100%, minimalna cz Êç sk adki w funduszu 5%) IKE Agresywny % IKE Mieszany % IKE Obligacji % % Umowy dodatkowe Klasy ryzyka Procent sumy Sk adka dla wybranej zawodowego ubezpieczenia cz stotliwoêci 1 3 (3*) Umowa dodatkowa ubezpieczenia na wypadek 50% 100% 150% 00% 50% 300% Êmierci w wyniku NW, Umowa dodatkowa ubezpieczenia na wypadek 50% 100% 150% 00% 50% 300% trwa ego inwalidztwa spowodowanego NW, Umowa dodatkowa ubezpieczenia przej cia op acania sk adek na wypadek niezdolnoêci do pracy zarobkowej, Dotyczy Ubezpieczenia na ycie i do ycie Lew Partner Umowa dodatkowa ubezpieczenia renty oraz przej cia op acania sk adek na wypadek niezdolnoêci do pracy zarobkowej, Dotyczy Ubezpieczenia posagowego Lew Junior Umowa dodatkowa ubezpieczenia na wypadek trwa ego inwalidztwa Dziecka spowodowanego NW, Umowa dodatkowa ubezpieczenia na wypadek pobytu Dziecka w szpitalu, Umowa dodatkowa ubezpieczenia na wypadek pobytu Dziecka w szpitalu spowodowanego NW, Umowa dodatkowa ubezpieczenia na wypadek powa nego zachorowania Dziecka, Dotyczy Planu Zabezpieczenia Bie àcych Potrzeb Rodziny, Generali ProFamilia, Generali ProFamilia - wariant M1 Umowa dodatkowa ubezpieczenia na wypadek ca kowitej niezdolnoêci do pracy, Umowa dodatkowa ubezpieczenia 5% 50% 75% 100% na wypadek powa nego zachorowania, Umowa dodatkowa ubezpieczenia 0% 30% 40% 50% na wypadek powa nej operacji, Umowa dodatkowa ubezpieczenia 0% 30% 40% 50% na wypadek pobytu w szpitalu, Sk adka do zap aty Umowa podstawowa Umowy dodatkowe Razem z +, z =, z Sposób op acania pierwszej sk adki: Gotówka Przelew bankowy/przekaz pocztowy Przelew bankowy/przekaz pocztowy Ubezpieczajàcego Ubezpieczonego lub osoby trzeciej* *osoba trzecia - podmiot opłacajàcy składki inny ni Ubezpieczajàcy; w przypadku zaznaczenia tego pola nale y wypełniç formularz dot. identyfikacji wpłacajàcego Niniejszym wyra am zgod na odstàpienie przez Generali ycie T.U. S.A. od zwrotu nadp aty sk adki w wysokoêci nie przekraczajàcej 1 z. W przypadku podwy szonego ryzyka ubezpieczeniowego, prosz o zachowanie zadeklarowanej we wniosku wysokoêci sk adki sumy ubezpieczenia Podstawà do zawarcia Umowy ubezpieczenia jest niniejszy wniosek oraz Ogólne Warunki Ubezpieczenia obowiàzujàce w dniu zawarcia Umowy. Generali ycie T.U. S.A., Warszawa, ul. Post pu 15B, spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 595. NIP: , kapitał zakładowy PLN, w pełni opłacony. Spółka nale àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 6. Centrum Klienta tel.: , (0 ) ,, lat(a) lat(a) lat(a) z

5 Ankieta medyczna Informacje o zdrowiu Ubezpieczonego Za àcznik do wniosku o ubezpieczenie na ycie Dane Informacje Ubezpieczonego Ubezpieczonym 1. Czy kiedykolwiek chorowa (a) Pan/Pani na choroby: TAK NIE Rodzaj schorzenia. Data wystàpienia. Data zakoƒczenia leczenia. a) zawa serca, chorob wieƒcowà, zaburzenia rytmu serca, a) podwy szone ciênienie t tnicze krwi, udar mózgu, inne choroby serca i uk adu krà enia? b) choroby nowotworowe (nowotwory agodne i z oêliwe), guzy b) i torbiele, choroby uk adu ch onnego lub choroby krwi? c) utraty przytomnoêci, padaczk, niedow ady lub pora enia, c) stwardnienie rozsiane, inne schorzenia neurologiczne, lub zaburzenia psychiczne? d) astm oskrzelowà, przewlek e zapalenie oskrzeli, gruêlic p uc, d) zapalenie p uc lub inne schorzenia uk adu oddechowego? e) chorob wrzodowà o àdka, chorob wàtroby, trzustki lub jelit, e) bóle brzucha z powodu których zg asza /a si Pan/i do lekarza, inne schorzenia przewodu pokarmowego? f) choroby zwyrodnieniowe, stany zapalne stawów i kr gos upa, f) inne schorzenia uk adu mi Êniowo-kostnego? g) hipercholesterolemi, hiperlipidemi, dn moczanowà, cukrzyc, g) choroby tarczycy lub inne zaburzenia hormonalne? h) choroby nerek, choroby gruczo u krokowego/macicy, choroby h) p cherza moczowego, inne schorzenia uk adu moczowo-p ciowego, czy stwierdzono obecnoêç cukru, krwi lub bia ka w badaniu moczu? i) choroby zakaêne, w tym choroby przenoszone i) drogà p ciowà, chorob AIDS oraz inne? j) choroby uszu, oczu oraz zaburzenia j) s uchu i wzroku? k) inne choroby i schorzenia, które nie zosta y k) wymienione powy ej?. Czy w ciàgu ostatnich 3 lat odczuwa (a) Pani/Pan którekolwiek Jakie? Kiedy ostatnio? z poni szych dolegliwoêci: a) niezamierzona utrata wagi, bóle w klatce piersiowej, omdlenia, krwioplucie, obecnoêç krwi w stolcu lub moczu, dusznoêci, uporczywy kaszel lub chrypka, powi kszenie w z ów ch onnych, nietypowe zmiany na skórze, wyczuwalny guzek lub powi kszenie jednego sutka? b) inne, z powodu których zg asza si Pan/Pani do lekarza? 3. Wzrost (cm) waga (kg) 4. Czy ktoê z Pana/Pani rodziny przed 65 rokiem ycia chorowa lub zmar z powodu cukrzycy, choroby nowotworowej, choroby serca i uk adu krà enia, zaburzeƒ psychicznych lub innych schorzeƒ uznawanych za dziedziczne? 5. Czy kiedykolwiek przebywa Pan/Pani w szpitalu lub sanatorium? Kiedy? Gdzie? Z jakiego powodu? Czy by (a) Pan/Pani kiedykolwiek operowany(a)? (JeÊli tak, prosimy o do àczenie kopii karty informacyjnej i wyniku badania histopatologicznego, jeêli by o wykonane.) 6. Czy oczekuje Pan/Pani na wykonanie badaƒ Jakie badania? Rodzaj leczenia? lekarskich lub zamierza poddaç si leczeniu? 7. Czy przyjmuje Pan/Pani obecnie lub przyjmowa (a) Jakie? Z jakiego powodu? Kiedy? w ciàgu ostatnich 10 lat przewlekle jakiekolwiek leki? 8. Czy kiedykolwiek wyniki wykonywanych u Pani/a badaƒ diagnosty - Jakie? Kiedy? Nieprawid owoêci? cznych (EKG, USG, RTG, badania analityczne i inne) by y nieprawid owe? 9. Czy jest Pani w cià y? Który miesiàc? Czy przebiega prawid owo? (JeÊli tak, prosimy o do àczenie kopii karty cià owej.) 10. Czy kiedykolwiek stara (a) si Pan/Pani o uzyskanie Kiedy? Z jakiego powodu? Grupa inwalidzka? lub zosta a Panu/Pani przyznana renta inwalidzka? 11. Czy posiada Pan/Pani ubezpieczenie obejmujàce gwarancje Nazwa Towarzystwa. Suma Ubezpieczenia. dotyczàce Êmierci lub inwalidztwa? 1. Czy kiedykolwiek Pana/Pani wniosek o ubezpieczenie Kiedy? Nazwa Towarzystwa. Powód. na ycie zosta odrzucony, odroczony lub zaproponowano Panu/Pani zawarcie umowy na zmienionych warunkach? 13. Czy przyjmuje lub kiedykolwiek przyjmowa (a) Jakie? Kiedy ostatnio? Pan/Pani jakieê Êrodki odurzajàce? Rodzaj alkoholu. Tygodniowe spo ycie. 14. Czy pije Pan/Pani alkohol? TAK NIE Rodzaj Rodzaj Wiek, w jakim Wiek w chwili pokrewieƒstwa schorzenia rozpoznano chorob Êmierci 15. Czy pali Pan/Pani tytoƒ? Rodzaj tytoniu. Dzienna iloêç wypalanego tytoniu. 16. Czy kiedykolwiek zaprzesta (a) Pan/Pani picia alkoholu Kiedy? Z jakiego powodu? lub palenia tytoniu? 17. Czy uprawia Pan/Pani sport lub wykonuje zaj cia o wysokim Rodzaj. Od kiedy? Jak cz sto? stopniu ryzyka (np. nurkowanie, wspinaczka wysokogórska, speleologia, sporty motorowe, pilotowanie maszyn powietrznych, spadochroniarstwo, eglarstwo, skoki na linie)? Wystawiono skierowanie na badania: Limit I Limit II Limit III Limit IV Limit V Limit VI Generali ycie T.U. S.A., Warszawa, ul. Post pu 15B, spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 595. NIP: , kapitał zakładowy PLN, w pełni opłacony. Spółka nale àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 6. Centrum Klienta tel.: , (0 )

6 Ankieta medyczna Informacje o zdrowiu Dziecka Za àcznik do wniosku o ubezpieczenie posagowe Lew Junior Nale y wype niç wy àcznie w przypadku do àczenia umowy dodatkowej, w której zdrowie Dziecka jest przedmiotem ubezpieczenia Informacje Informacje o Dziecku o Ubezpieczonym 1. Czy u Dziecka rozpoznano jakiekolwiek wady wrodzone?. Czy rozpoznano mózgowe pora enie dzieci ce? TAK NIE Szczegó y 1 3. Czy kiedykolwiek rozpoznano któràkolwiek Rodzaj schorzenia. Data wystàpienia. z wymienionych poni ej chorób? Stosowane leczenie i data jego zakoƒczenia a) wad serca, nadciênienie t tnicze, zaburzenia rytmu serca, inne choroby serca i uk adu krà enia? b) omdlenia, padaczk, inne schorzenia neurologiczne i zaburzenia psychiczne? c) choroby kr gos upa, stawów, wady postawy i inne schorzenia uk adu mi Êniowo-kostnego? d) cukrzyc, choroby tarczycy, inne zaburzenia hormonalne? e) zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych? f) choroby oczu, uszu, zaburzenia wzroku lub s uchu? g) inne choroby i schorzenia, które nie zosta y wymienione powy ej? 4. Czy Dziecko przebywa o kiedykolwiek w szpitalu? Czy by o kiedykolwiek operowane? (JeÊli tak, prosimy o do àczenie kopii karty informacyjnej i wyniku badania histopatologicznego, jeêli by o wykonane). 5. Czy Dziecko znajduje si pod sta à opiekà ortopedy, neurologa lub innego lekarza specjalisty? 6. Czy Dziecko oczekuje na wykonanie badaƒ diagnostycznych lub planowane jest poddanie leczeniu? 7. Czy Dziecko przeby o kiedykolwiek zatrucie lub wypadek? 8. Czy u Dziecka wyst pujà nieprawid owoêci zdrowotne, b dàce wynikiem przebytego urazu lub wypadku? a) b) c) d) e) f) g) OÊwiadczenie przedstawiciela ustawowego Dziecka Ja, ni ej podpisany(a) oêwiadczam, e wszystkie informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku sà prawdziwe i kompletne oraz, e zosta y przekazane Generali ycie T.U. S.A. w dobrej wierze, zgodnie z posiadanà przeze mnie wiedzà. Wyra am zgod na zasi ganie przez Generali ycie T.U. S.A. wszystkich informacji dotyczàcych obecnego i przysz ego stanu zdrowia Dziecka u ka dego lekarza i w ka dej placówce s u by zdrowia. Upowa niam lekarzy oraz wszystkie placówki s u by zdrowia do udzielania Generali ycie wszelkich informacji medycznych (zwiàzanych z przebytymi lub obecnie leczonymi chorobami, pobytami w szpitalu, diagnostykà medycznà itd.), dotyczàcych stanu zdrowia Dziecka, w tym zdrowia psychicznego. MiejscowoÊç... dnia... Nazwisko i imi Podpis Generali ycie T.U. S.A., Warszawa, ul. Post pu 15B, spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 595. NIP: , kapitał zakładowy PLN, w pełni opłacony. Spółka nale àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 6. Centrum Klienta tel.: , (0 )

7 Ankieta medyczna Za àcznik do wniosku o ubezpieczenie na ycie Lew Senior Informacje o Ubezpieczonym 1. Czy w ciàgu ostatnich 10 lat chorowa (a) Pan(i) na nast pujàce choroby: a) zawa serca TAK NIE Data wystàpienia / rozpoznania w ciàgu ostatnich 1 miesi cy 1-5 lat temu wi cej ni 5 lat 8 4 b) wi cej ni 1 zawa serca jeêli Tak pkt a c) udar mózgu 8 4 d) wi cej ni 1 udar mózgu jeêli Tak pkt c e) nowotwór z oêliwy (raki, mi saki, czerniaki, nowotwory krwi) 1 8 f) marskoêç wàtroby 8 4 g) niewydolnoêç nerek, wymagajàcà leczenia dializami 8 4 h) AIDS lub stwierdzono dodatni wynik testu na obecnoêç wirusa HIV. Czy w ciàgu ostatnich 3 lat chorowa (a) Pan(i) na nast pujàce choroby: a) choroby psychiczne b) k bkowe zapalenie nerek, przewlek e odmiedniczkowe zapalenie nerek c) astm oskrzelowà, przewlek e zapalenie oskrzeli, inne przewlek e choroby uk adu oddechowego d) cukrzyc e) niewydolnoêç krà enia lub zaburzenia rytmu serca, wymagajàce leczenia w szpitalu TAK NIE Rodzaj schorzenia, data wystàpienia, rodzaj leczenia? f) inne choroby, które nie zosta y wymienione powy ej 3. Czy w ciàgu ostatniego roku TAK NIE Kiedy? Zalecona diagnostyka lub leczenie? a) stwierdzono wartoêci ciênienia t tniczego, przekraczajàce 00 mmhg (skurczowe) i / lub 110 mmhg (rozkurczowe) b) odczuwa (a) Pan(i) któreê z poni szych dolegliwoêci: omdlenia, krwioplucie, uporczywy kaszel, trwajàcy ponad 3 miesiàce, wyczuwalny guzek lub powi kszenie jednego sutka, post pujàcà utrat masy cia a, goràczk o nieznanej przyczynie c) przeby (a) Pan(i) uraz g owy lub kr gos upa, wymagajàcy leczenia szpitalnego, z amanie szyjki koêci udowej? d) by (a) Pan(i) leczony(a) w szpitalu (jeêli tak, prosimy o do àczenie kopii karty informacyjnej) 4. Czy kiedykolwiek zosta a Panu(i) przyznana renta z powodu ca kowitej niezdolnoêci do pracy? 5. Czy oczekuje Pan(i) na wykonanie badaƒ diagnostycznych, zamierza poddaç si konsultacji lekarskiej lub leczeniu? 6. Czy pali Pan(i) tytoƒ? Kiedy? Z jakiego powodu? Kiedy? Z jakiego powodu? Od kiedy? IloÊç na dob? Uwagi i komentarze Generali ycie T.U. S.A., Warszawa, ul. Post pu 15B, spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 595. NIP: , kapitał zakładowy PLN, w pełni opłacony. Spółka nale àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 6. Centrum Klienta tel.: , (0 )

8 Dane lekarza rodzinnego lub przychodni pod opiekà której Pan/Pani si znajduje Nazwisko i imi Nazwa placówki medycznej Adres: Ulica, nr domu, nr mieszkania MiejscowoÊç Kod pocztowy Poczta Nr telefonu Od jak dawna korzysta Pan/Pani z us ug tego lekarza? Z jakiego powodu? W przypadku pozostawania pod opiekà wi cej ni jednego lekarza (np. leczenie specjalistyczne) prosimy o podanie danych tego lekarza Nazwisko i imi Nazwa placówki medycznej Adres: Ulica, nr domu, nr mieszkania MiejscowoÊç Kod pocztowy Poczta Nr telefonu Od jak dawna korzysta Pan/Pani z us ug tego lekarza? Z jakiego powodu? OÊwiadczenia Ubezpieczony 1. OÊwiadczam, e zgodnie z mojà wiedzà i przekonaniem wszystkie informacje zawarte powy ej sà prawdziwe i wyczerpujàce. Ja, ni ej podpisany(a) wyra am zgod, aby wszystkie oêwiadczenia z o one w tym wniosku oraz innych dokumentach przed o onych Generali ycie T.U. S.A. w zwiàzku z ubezpieczeniem, stanowi y podstaw do zawarcia Umowy ubezpieczenia na ycie. Podpisujàc wniosek, wyra am jednoczeênie zgod na obj cie mnie ochronà ubezpieczeniowà.. Wyra am zgod na przekazanie na àdanie Generali ycie T.U. S.A. przez inne zakłady ubezpieczeƒ oraz podmioty, o których mowa w art. 4 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 91, poz. 408, z póên. zm.), które udzielały mi lub udzielaç b dà Êwiadczeƒ zdrowotnych informacji o okolicznoêciach zwiàzanych z ocenà ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacjà podanych przeze mnie danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa do Êwiadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokoêcià tego Êwiadczenia, a tak e informacji o stanie mojego zdrowia psychicznego, oraz o przyczynie Êmierci, z wyłàczeniem wyników badaƒ genetycznych. Wyra am zgod na poddanie si badaniom diagnostycznym, włàcznie z pobraniem krwi w kierunku przeciwciał anty-hiv, z wyłàczeniem badaƒ genetycznych. 3. Informujemy, e Pani/Pana dane osobowe, w tym dane obj te tajemnicà ubezpieczeniowà, b dà przetwarzane przez Generali ycie T.U. S.A. z siedzibà w Warszawie, przy ul. Post pu 15B, w celu obsługi i wykonania umowy, w celu analitycznym oraz marketingu bezpoêredniego własnych produktów lub usług, a tak e w celu wykonania obowiàzków wynikajàcych z ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieni dzy i finansowaniu terroryzmu. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezb dne do zawarcia umowy. Przysługuje Pani/Panu prawo dost pu do treêci danych i prawo ich poprawiania. Wyra am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych pozyskanych w przyszłoêci, jak równie danych obj tych tajemnicà ubezpieczeniowà i tajemnicà funduszu emerytalnego, przez Generali ycie T.U. S.A. oraz przez Generali T.U. S.A., Generali Otwarty Fundusz Emerytalny reprezentowany przez Generali PTE S.A. oraz Generali Finance sp. z o.o. z siedzibami w Warszawie przy ul. Post pu 15B, w celu marketingowym oraz w celu analitycznym. Wyra enie zgody jest dobrowolne. Przysługuje mi prawo dost pu do treêci moich danych i prawo poprawiania danych.wyra am zgod na udost pnianie moich danych osobowych, w tym danych obj tych tajemnicà ubezpieczeniowà i tajemnicà funduszu emerytalnego, do przetwarzania w celu marketingowym i analitycznym innym podmiotom, ni wskazane wy ej, nale àcym do Grupy Generali i Êwiadczàcym usługi o charakterze ubezpieczeniowo-finansowym. 4. Wyra am zgod na otrzymywanie informacji handlowej za pomocà Êrodków komunikacji elektronicznej od wskazanych wy ej podmiotów. Ubezpieczajàcy 1. OÊwiadczam, e dor czony mi został tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia przed zawarciem umowy.. Informujemy, e Pani/Pana dane osobowe, w tym dane obj te tajemnicà ubezpieczeniowà, b dà przetwarzane przez Generali ycie T.U. S.A. z siedzibà w Warszawie, przy ul. Post pu 15B, w celu obsługi i wykonania umowy, w celu analitycznym oraz marketingu bezpoêredniego własnych produktów lub usług, a tak e w celu wykonania obowiàzków wynikajàcych z ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieni dzy i finansowaniu terroryzmu. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezb dne do zawarcia umowy. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezb dne do zawarcia umowy. Przysługuje Pani/Panu prawo dost pu do treêci danych i prawo ich poprawiania. Wyra am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych pozyskanych w przyszłoêci, jak równie danych obj tych tajemnicà ubezpieczeniowà i tajemnicà funduszu emerytalnego, przez Generali ycie T.U. S.A. oraz przez Generali T.U. S.A., Generali Otwarty Fundusz Emerytalny reprezentowany przez Generali PTE S.A. oraz Generali Finance sp. z o.o. z siedzibami w Warszawie przy ul. Post pu 15B, w celu marketingowym oraz w celu analitycznym. Wyra enie zgody jest dobrowolne. Przysługuje mi prawo dost pu do treêci moich danych i prawo poprawiania danych. Wyra am zgod na udost pnianie moich danych osobowych, w tym danych obj tych tajemnicà ubezpieczeniowà i tajemnicà funduszu emerytalnego, do przetwarzania w celu marketingowym i analitycznym innym podmiotom, ni wskazane wy ej, nale àcym do Grupy Generali i Êwiadczàcym usługi o charakterze ubezpieczeniowo-finansowym. 3. Wyra am zgod na otrzymywanie informacji handlowej za pomocà Êrodków komunikacji elektronicznej od wskazanych wy ej podmiotów. Poni sze oêwiadczenia dotyczà przypadku wyboru umowy dodatkowej IKE 5. OÊwiadczam, e: 1) nie gromadz Êrodków na IKE prowadzonym przez innà instytucj finansowà oraz, e w danym roku kalendarzowym nie dokona em( am) wyp aty transferowej z uprzednio posiadanego IKE do programu emerytalnego / posiadam IKE prowadzone przez... i potwierdzam, e dokonam wyp aty transferowej do Generali ycie T.U. S.A.* ) zosta em(am) pouczony(a) o konsekwencjach** (nazwa instytucji) - gromadzenia oszcz dnoêci na wi cej ni jednym IKE oraz - podpisania umowy o prowadzenie IKE w roku kalendarzowym, w którym dokonano wyp aty transferowej z uprzednio posiadanego IKE do programu emerytalnego * Niepotrzebne skreêliç ** W przypadku podania nieprawdy lub zatajenia prawdy Ubezpieczajàcy podlega odpowiedzialnoêci przewidzianej w art. 56 Ustawy z dnia 10 wrzeênia 1999 r. Kodeks Karny Skarbowy (tekst jednolity - Dz. U. z 007 r., Nr 111, poz. 765) oraz, e w przypadku gromadzenia oszcz dnoêci na wi cej ni jednym IKE, z zastrze eniem art. 14 i 3 Ustawy, opodatkowaniu w trybie i na zasadach okreêlonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych, podlegajà dochody uzyskane z tytu u gromadzenia oszcz dnoêci na wszystkich IKE. Generali ycie T.U. S.A. oêwiadcza, e wszelkie ujawnione dane osobowe i inne dane obj te sà tajemnicà w zakresie ustalonym przepisami ustawy z dnia r. o dzia alnoêci ubezpieczeniowej (Dz.U. z 003 r., Nr 14, poz z póêniejszymi zmianami). Podpisy sk adane przez Ubezpieczonego/Ubezpieczajàcego b dàcego osobà fizycznà muszà byç zgodne ze wzorem podpisu z o onym na wniosku. Ubezpieczajàcy b dàcy osobà fizycznà, który zmieni swój podpis zobowiàzany jest do niezw ocznej aktualizacji wzoru podpisu na formularzu aktualizacji danych klienta. MiejscowoÊç... dnia... Podpis Ubezpieczajàcego Podpis Ubezpieczonego (jeêli jest innà osobà ni Ubezpieczajàcy) Nazwisko i imi Podpis Nazwisko i imi Podpis PoÊrednik Ubezpieczeniowy Nazwisko i imi Podpis Podpis osoby weryfikujàcej poprawnoêç wniosku Nazwisko i i mi Podpis Generali ycie T.U. S.A., Warszawa, ul. Post pu 15B, spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 595. NIP: , kapitał zakładowy PLN, w pełni opłacony. Spółka nale àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 6. Centrum Klienta tel.: , (0 )

9 $ wytnij i zachowaj BLANKIET WP ATY PIERWSZEJ SK ADKI UWAGA! PROSIMY WYPE NIå TYLKO JEDEN BLANKIET W ZALE NOÂCI OD WYBRANEGO UBEZPIECZENIA. W PRZYPADKU WYPE NIENIA NIEW AÂCIWEGO BLANKIETU WP ATA B DZIE NIEWA NA. Blankiet wp aty za: Ubezpieczenie posagowe Lew Junior, Ubezpieczenie na ycie i do ycie Lew Partner, Ubezpieczenie na ycie Lew Senior. Generali Życie T.U. S.A Warszawa, ul. Postępu 15B Generali Życie T.U. S.A Warszawa, ul. Postępu 15B Blankiet wp aty za: Generali ProFamilia, Plan Zabezpieczenia Bie àcych Potrzeb Rodziny, Systematyczny Plan Emerytalno-Inwestycyjny, Plan Oszcz dnoêciowy dla Dziecka. Generali Życie T.U. S.A Warszawa, ul. Postępu 15B Generali Życie T.U. S.A Warszawa, ul. Postępu 15B

10

11 Zgoda do obcià ania rachunku Niniejszym wyra am zgod do obcià ania wskazanego poni ej rachunku bankowego w drodze polecenia zap aty, kwotami wynikajàcymi z moich zobowiàzaƒ z tytu u umowy ubezpieczenia zawartej z Generali ycie T.U. S.A. zwanym dalej Towarzystwem. Nazwa i adres wierzyciela Generali ycie T.U. S.A. ul. Post pu 15B, Warszawa Nazwa i dok adny adres d u nika - klienta Identyfikator wierzyciela NIP Nazwa banku d u nika / banku klienta Numer rachunku bankowego d u nika (wype nia d u nik - klient) numer wniosku/polisy (wype nia Ubezpieczajàcy) / identyfikator p atnoêci (wype nia Generali ycie T.U. S.A.) Niniejszym zobowiàzuj si do zapewnienia Êrodków na wskazanym rachunku bankowym, ka dorazowo w okresach poczàwszy od terminu wymagalnoêci sk adki do up ywu 5 dni roboczych od dnia wymagalnoêci sk adki, w wysokoêci sk adki wynikajàcej z ww. umowy ubezpieczenia. W przypadku braku odpowiedniej iloêci Êrodków na moim rachunku w powy szym terminie, upowa niam Towarzystwo do pobrania zaleg ej sk adki w terminie póêniejszym, pod warunkiem, e nie nastàpi o rozwiàzanie umowy ubezpiczenia. Miejsce i data Podpis d u nika - posiadacza rachunku bankowego Otrzymuje wierzyciel Zgoda do obcià ania rachunku Niniejszym wyra am zgod do obcià ania wskazanego poni ej rachunku bankowego w drodze polecenia zap aty, kwotami wynikajàcymi z moich zobowiàzaƒ z tytu u umowy ubezpieczenia zawartej z Generali ycie T.U. S.A. zwanym dalej Towarzystwem. Nazwa i adres wierzyciela Generali ycie T.U. S.A. ul. Post pu 15B, Warszawa Nazwa i dok adny adres d u nika - klienta Identyfikator wierzyciela NIP Nazwa banku d u nika / banku klienta Numer rachunku bankowego d u nika (wype nia d u nik - klient) numer wniosku/polisy (wype nia Ubezpieczajàcy) / identyfikator p atnoêci (wype nia Generali ycie T.U. S.A.) Niniejszy dokument stanowi jednoczeênie zgod dla wskazanego powy ej banku do obcià ania mojego rachunku bankowego w drodze polecenia zap aty z tytu u moich zobowiàzaƒ wobec ww. wierzyciela. Odwo anie zgody wymaga formy pisemnej, pod rygorem niewa noêci. Miejsce i data Podpis d u nika - posiadacza rachunku bankowego Otrzymuje bank d u nika Generali ycie T.U. S.A., Warszawa, ul. Post pu 15B, spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 595. NIP: , kapitał zakładowy PLN, w pełni opłacony. Spółka nale àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 6. Centrum Klienta tel.: , (0 )

12

13

14 Generali Życie T.U. S.A. Warszawa, ul. Postępu 15B tel. (0-) fax (0-) Centrum Klienta: , (0-)