Wniosek o ubezpieczenie na życie.

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Wniosek o ubezpieczenie na życie."

Transkrypt

1 Wniosek o ubezpieczenie na życie. Pod skrzydłami lwa. Obowiązuje od r.

2

3 Nr polisy Nazwa Oddzia u Nr wniosku Nr rozliczeniowy Wniosek o ubezpieczenie na ycie Dane Ubezpieczonego P eç: Kobieta M czyzna Stan cywilny: wolna(y) zam na/ onaty Nazwisko Imiona Data urodzenia D D MM R R R R PESEL Typ dokumentu to samoêci: dowód osobisty paszport karta pobytu Nr dokumentu to samoêci Kod kraju (w przypadku przedstawienia paszportu) Obywatelstwo NIP (obowiàzkowe przy klauzuli IKE) Zawód wykonywany - szczegó owy opis Nr bran y zawodu Ubezpieczonego Adres sta ego zamieszkania Ulica, nr domu, nr mieszkania MiejscowoÊç Nr zawodu Ubezpieczonego Kod pocztowy Poczta Kraj Tel. kontaktowy Adres do korespondencji (je eli inny ni zamieszkania) Ulica, nr domu, nr mieszkania MiejscowoÊç Dane Ubezpieczajàcego / Dziecka (prosz wype niç tylko, jeêli Ubezpieczajàcy jest innà osobà ni Ubezpieczony, a w przypadku Ubezpieczenia posagowego Lew Junior dane Dziecka) Typ klienta: Indywidualny Instytucjonalny P eç: Kobieta M czyzna Stan cywilny: wolna(y) zam na/ onaty Nazwisko/ Nazwa firmy Imiona/ Nazwa firmy Data urodzenia D D MM R R R R PESEL Nr dokumentu to samoêci NIP (wypełniç w przypadku klienta instytucjonalnego) Adres sta ego zamieszkania / siedziba firmy Ulica, nr domu, nr mieszkania MiejscowoÊç Kod pocztowy Adres urz du skarbowego w aêciwego dla Ubezpieczajàcego w sprawach opodatkowania podatkiem dochodowym od osób fizycznych (obowiàzkowo przy umowie dodatkowej IKE) Ulica, nr domu, nr mieszkania MiejscowoÊç Kod pocztowy Poczta Kod kraju (w przypadku przedstawienia paszportu) Kod pocztowy Poczta Poczta Kraj Typ dokumentu to samoêci: Obywatelstwo Kraj dowód osobisty paszport karta pobytu Tel. kontaktowy Adres do korespondencji (je eli inny ni zamieszkania) Ulica, nr domu, nr mieszkania MiejscowoÊç Kod pocztowy Poczta Kraj Uposa eni (nie dotyczy Ubezpieczenia posagowego Lew Junior, àczna wartoêç Êwiadczeƒ powinna wynosiç 100%) Imiona i nazwisko Data urodzenia PESEL Rodzaj pokrewieƒstwa 1. D D MM R R R R Udzia w %. 3. D D MM R R R R D D MM R R R R Generali ycie T.U. S.A., Warszawa, ul. Post pu 15B, spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 595. NIP: , kapitał zakładowy PLN, w pełni opłacony. Spółka nale àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 6. Centrum Klienta tel.: , (0 )

4 Umowa podstawowa Generali ProFamilia Plan Zabezpieczenia Bie àcych Potrzeb Rodziny Systematyczny Plan Emerytalno-Inwestycyjny Plan Oszcz dnoêciowy dla Dziecka Ubezpieczenie na ycie i do ycie Lew Partner Ubezpiecznie posagowe Lew Junior Ubezpieczenie na ycie Lew Senior Generali ProFamilia - wariant M1 Umowa dodatkowa prowadzenia Indywidualnego Konta Emerytalnego Razem umowy dodatkowe Wiek Ubezpieczonego Okres ubezpieczenia (nie dotyczy ubezpieczeƒ z ubezpieczeniowym funduszem kapita owym oraz Lwa Seniora) Wiek Dziecka (dot. Ubezpieczenia posagowego Lew Junior) Suma ubezpieczenia (nie dotyczy SPEI) Sk adka zgodnie z wybranà cz stotliwoêcià z Cz stotliwoêç op acania sk adek roczna pó roczna kwartalna miesi czna jednorazowa Dotyczy Ubezpieczenia na ycie i do ycie Lew Partner Poziom ochrony ubezpieczeniowej : Kapita koƒcowy z Dotyczy ubezpieczenia na ycie z ubezpieczeniowym funduszem kapita owym Wybór ubezpieczeniowych funduszy kapita owych (suma = 100%, minimalna cz Êç sk adki w funduszu 5%) Agresywny % Lokacyjny % Gwarantowany % Zabezpieczenia Emerytalnego % Mieszany % Obligacji % Specjalistyczny % Portfel Zagraniczny Surowcowy* % * dotyczy produktów Generali ProFamilia i Generali ProFamilia - wariant M1 Dotyczy umowy dodatkowej prowadzenia IKE Wybór ubezpieczeniowych funduszy kapita owych (suma = 100%, minimalna cz Êç sk adki w funduszu 5%) IKE Agresywny % IKE Mieszany % IKE Obligacji % % Umowy dodatkowe Klasy ryzyka Procent sumy Sk adka dla wybranej zawodowego ubezpieczenia cz stotliwoêci 1 3 (3*) Umowa dodatkowa ubezpieczenia na wypadek 50% 100% 150% 00% 50% 300% Êmierci w wyniku NW, Umowa dodatkowa ubezpieczenia na wypadek 50% 100% 150% 00% 50% 300% trwa ego inwalidztwa spowodowanego NW, Umowa dodatkowa ubezpieczenia przej cia op acania sk adek na wypadek niezdolnoêci do pracy zarobkowej, Dotyczy Ubezpieczenia na ycie i do ycie Lew Partner Umowa dodatkowa ubezpieczenia renty oraz przej cia op acania sk adek na wypadek niezdolnoêci do pracy zarobkowej, Dotyczy Ubezpieczenia posagowego Lew Junior Umowa dodatkowa ubezpieczenia na wypadek trwa ego inwalidztwa Dziecka spowodowanego NW, Umowa dodatkowa ubezpieczenia na wypadek pobytu Dziecka w szpitalu, Umowa dodatkowa ubezpieczenia na wypadek pobytu Dziecka w szpitalu spowodowanego NW, Umowa dodatkowa ubezpieczenia na wypadek powa nego zachorowania Dziecka, Dotyczy Planu Zabezpieczenia Bie àcych Potrzeb Rodziny, Generali ProFamilia, Generali ProFamilia - wariant M1 Umowa dodatkowa ubezpieczenia na wypadek ca kowitej niezdolnoêci do pracy, Umowa dodatkowa ubezpieczenia 5% 50% 75% 100% na wypadek powa nego zachorowania, Umowa dodatkowa ubezpieczenia 0% 30% 40% 50% na wypadek powa nej operacji, Umowa dodatkowa ubezpieczenia 0% 30% 40% 50% na wypadek pobytu w szpitalu, Sk adka do zap aty Umowa podstawowa Umowy dodatkowe Razem z +, z =, z Sposób op acania pierwszej sk adki: Gotówka Przelew bankowy/przekaz pocztowy Przelew bankowy/przekaz pocztowy Ubezpieczajàcego Ubezpieczonego lub osoby trzeciej* *osoba trzecia - podmiot opłacajàcy składki inny ni Ubezpieczajàcy; w przypadku zaznaczenia tego pola nale y wypełniç formularz dot. identyfikacji wpłacajàcego Niniejszym wyra am zgod na odstàpienie przez Generali ycie T.U. S.A. od zwrotu nadp aty sk adki w wysokoêci nie przekraczajàcej 1 z. W przypadku podwy szonego ryzyka ubezpieczeniowego, prosz o zachowanie zadeklarowanej we wniosku wysokoêci sk adki sumy ubezpieczenia Podstawà do zawarcia Umowy ubezpieczenia jest niniejszy wniosek oraz Ogólne Warunki Ubezpieczenia obowiàzujàce w dniu zawarcia Umowy. Generali ycie T.U. S.A., Warszawa, ul. Post pu 15B, spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 595. NIP: , kapitał zakładowy PLN, w pełni opłacony. Spółka nale àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 6. Centrum Klienta tel.: , (0 ) ,, lat(a) lat(a) lat(a) z

5 Ankieta medyczna Informacje o zdrowiu Ubezpieczonego Za àcznik do wniosku o ubezpieczenie na ycie Dane Informacje Ubezpieczonego Ubezpieczonym 1. Czy kiedykolwiek chorowa (a) Pan/Pani na choroby: TAK NIE Rodzaj schorzenia. Data wystàpienia. Data zakoƒczenia leczenia. a) zawa serca, chorob wieƒcowà, zaburzenia rytmu serca, a) podwy szone ciênienie t tnicze krwi, udar mózgu, inne choroby serca i uk adu krà enia? b) choroby nowotworowe (nowotwory agodne i z oêliwe), guzy b) i torbiele, choroby uk adu ch onnego lub choroby krwi? c) utraty przytomnoêci, padaczk, niedow ady lub pora enia, c) stwardnienie rozsiane, inne schorzenia neurologiczne, lub zaburzenia psychiczne? d) astm oskrzelowà, przewlek e zapalenie oskrzeli, gruêlic p uc, d) zapalenie p uc lub inne schorzenia uk adu oddechowego? e) chorob wrzodowà o àdka, chorob wàtroby, trzustki lub jelit, e) bóle brzucha z powodu których zg asza /a si Pan/i do lekarza, inne schorzenia przewodu pokarmowego? f) choroby zwyrodnieniowe, stany zapalne stawów i kr gos upa, f) inne schorzenia uk adu mi Êniowo-kostnego? g) hipercholesterolemi, hiperlipidemi, dn moczanowà, cukrzyc, g) choroby tarczycy lub inne zaburzenia hormonalne? h) choroby nerek, choroby gruczo u krokowego/macicy, choroby h) p cherza moczowego, inne schorzenia uk adu moczowo-p ciowego, czy stwierdzono obecnoêç cukru, krwi lub bia ka w badaniu moczu? i) choroby zakaêne, w tym choroby przenoszone i) drogà p ciowà, chorob AIDS oraz inne? j) choroby uszu, oczu oraz zaburzenia j) s uchu i wzroku? k) inne choroby i schorzenia, które nie zosta y k) wymienione powy ej?. Czy w ciàgu ostatnich 3 lat odczuwa (a) Pani/Pan którekolwiek Jakie? Kiedy ostatnio? z poni szych dolegliwoêci: a) niezamierzona utrata wagi, bóle w klatce piersiowej, omdlenia, krwioplucie, obecnoêç krwi w stolcu lub moczu, dusznoêci, uporczywy kaszel lub chrypka, powi kszenie w z ów ch onnych, nietypowe zmiany na skórze, wyczuwalny guzek lub powi kszenie jednego sutka? b) inne, z powodu których zg asza si Pan/Pani do lekarza? 3. Wzrost (cm) waga (kg) 4. Czy ktoê z Pana/Pani rodziny przed 65 rokiem ycia chorowa lub zmar z powodu cukrzycy, choroby nowotworowej, choroby serca i uk adu krà enia, zaburzeƒ psychicznych lub innych schorzeƒ uznawanych za dziedziczne? 5. Czy kiedykolwiek przebywa Pan/Pani w szpitalu lub sanatorium? Kiedy? Gdzie? Z jakiego powodu? Czy by (a) Pan/Pani kiedykolwiek operowany(a)? (JeÊli tak, prosimy o do àczenie kopii karty informacyjnej i wyniku badania histopatologicznego, jeêli by o wykonane.) 6. Czy oczekuje Pan/Pani na wykonanie badaƒ Jakie badania? Rodzaj leczenia? lekarskich lub zamierza poddaç si leczeniu? 7. Czy przyjmuje Pan/Pani obecnie lub przyjmowa (a) Jakie? Z jakiego powodu? Kiedy? w ciàgu ostatnich 10 lat przewlekle jakiekolwiek leki? 8. Czy kiedykolwiek wyniki wykonywanych u Pani/a badaƒ diagnosty - Jakie? Kiedy? Nieprawid owoêci? cznych (EKG, USG, RTG, badania analityczne i inne) by y nieprawid owe? 9. Czy jest Pani w cià y? Który miesiàc? Czy przebiega prawid owo? (JeÊli tak, prosimy o do àczenie kopii karty cià owej.) 10. Czy kiedykolwiek stara (a) si Pan/Pani o uzyskanie Kiedy? Z jakiego powodu? Grupa inwalidzka? lub zosta a Panu/Pani przyznana renta inwalidzka? 11. Czy posiada Pan/Pani ubezpieczenie obejmujàce gwarancje Nazwa Towarzystwa. Suma Ubezpieczenia. dotyczàce Êmierci lub inwalidztwa? 1. Czy kiedykolwiek Pana/Pani wniosek o ubezpieczenie Kiedy? Nazwa Towarzystwa. Powód. na ycie zosta odrzucony, odroczony lub zaproponowano Panu/Pani zawarcie umowy na zmienionych warunkach? 13. Czy przyjmuje lub kiedykolwiek przyjmowa (a) Jakie? Kiedy ostatnio? Pan/Pani jakieê Êrodki odurzajàce? Rodzaj alkoholu. Tygodniowe spo ycie. 14. Czy pije Pan/Pani alkohol? TAK NIE Rodzaj Rodzaj Wiek, w jakim Wiek w chwili pokrewieƒstwa schorzenia rozpoznano chorob Êmierci 15. Czy pali Pan/Pani tytoƒ? Rodzaj tytoniu. Dzienna iloêç wypalanego tytoniu. 16. Czy kiedykolwiek zaprzesta (a) Pan/Pani picia alkoholu Kiedy? Z jakiego powodu? lub palenia tytoniu? 17. Czy uprawia Pan/Pani sport lub wykonuje zaj cia o wysokim Rodzaj. Od kiedy? Jak cz sto? stopniu ryzyka (np. nurkowanie, wspinaczka wysokogórska, speleologia, sporty motorowe, pilotowanie maszyn powietrznych, spadochroniarstwo, eglarstwo, skoki na linie)? Wystawiono skierowanie na badania: Limit I Limit II Limit III Limit IV Limit V Limit VI Generali ycie T.U. S.A., Warszawa, ul. Post pu 15B, spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 595. NIP: , kapitał zakładowy PLN, w pełni opłacony. Spółka nale àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 6. Centrum Klienta tel.: , (0 )

6 Ankieta medyczna Informacje o zdrowiu Dziecka Za àcznik do wniosku o ubezpieczenie posagowe Lew Junior Nale y wype niç wy àcznie w przypadku do àczenia umowy dodatkowej, w której zdrowie Dziecka jest przedmiotem ubezpieczenia Informacje Informacje o Dziecku o Ubezpieczonym 1. Czy u Dziecka rozpoznano jakiekolwiek wady wrodzone?. Czy rozpoznano mózgowe pora enie dzieci ce? TAK NIE Szczegó y 1 3. Czy kiedykolwiek rozpoznano któràkolwiek Rodzaj schorzenia. Data wystàpienia. z wymienionych poni ej chorób? Stosowane leczenie i data jego zakoƒczenia a) wad serca, nadciênienie t tnicze, zaburzenia rytmu serca, inne choroby serca i uk adu krà enia? b) omdlenia, padaczk, inne schorzenia neurologiczne i zaburzenia psychiczne? c) choroby kr gos upa, stawów, wady postawy i inne schorzenia uk adu mi Êniowo-kostnego? d) cukrzyc, choroby tarczycy, inne zaburzenia hormonalne? e) zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych? f) choroby oczu, uszu, zaburzenia wzroku lub s uchu? g) inne choroby i schorzenia, które nie zosta y wymienione powy ej? 4. Czy Dziecko przebywa o kiedykolwiek w szpitalu? Czy by o kiedykolwiek operowane? (JeÊli tak, prosimy o do àczenie kopii karty informacyjnej i wyniku badania histopatologicznego, jeêli by o wykonane). 5. Czy Dziecko znajduje si pod sta à opiekà ortopedy, neurologa lub innego lekarza specjalisty? 6. Czy Dziecko oczekuje na wykonanie badaƒ diagnostycznych lub planowane jest poddanie leczeniu? 7. Czy Dziecko przeby o kiedykolwiek zatrucie lub wypadek? 8. Czy u Dziecka wyst pujà nieprawid owoêci zdrowotne, b dàce wynikiem przebytego urazu lub wypadku? a) b) c) d) e) f) g) OÊwiadczenie przedstawiciela ustawowego Dziecka Ja, ni ej podpisany(a) oêwiadczam, e wszystkie informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku sà prawdziwe i kompletne oraz, e zosta y przekazane Generali ycie T.U. S.A. w dobrej wierze, zgodnie z posiadanà przeze mnie wiedzà. Wyra am zgod na zasi ganie przez Generali ycie T.U. S.A. wszystkich informacji dotyczàcych obecnego i przysz ego stanu zdrowia Dziecka u ka dego lekarza i w ka dej placówce s u by zdrowia. Upowa niam lekarzy oraz wszystkie placówki s u by zdrowia do udzielania Generali ycie wszelkich informacji medycznych (zwiàzanych z przebytymi lub obecnie leczonymi chorobami, pobytami w szpitalu, diagnostykà medycznà itd.), dotyczàcych stanu zdrowia Dziecka, w tym zdrowia psychicznego. MiejscowoÊç... dnia... Nazwisko i imi Podpis Generali ycie T.U. S.A., Warszawa, ul. Post pu 15B, spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 595. NIP: , kapitał zakładowy PLN, w pełni opłacony. Spółka nale àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 6. Centrum Klienta tel.: , (0 )

7 Ankieta medyczna Za àcznik do wniosku o ubezpieczenie na ycie Lew Senior Informacje o Ubezpieczonym 1. Czy w ciàgu ostatnich 10 lat chorowa (a) Pan(i) na nast pujàce choroby: a) zawa serca TAK NIE Data wystàpienia / rozpoznania w ciàgu ostatnich 1 miesi cy 1-5 lat temu wi cej ni 5 lat 8 4 b) wi cej ni 1 zawa serca jeêli Tak pkt a c) udar mózgu 8 4 d) wi cej ni 1 udar mózgu jeêli Tak pkt c e) nowotwór z oêliwy (raki, mi saki, czerniaki, nowotwory krwi) 1 8 f) marskoêç wàtroby 8 4 g) niewydolnoêç nerek, wymagajàcà leczenia dializami 8 4 h) AIDS lub stwierdzono dodatni wynik testu na obecnoêç wirusa HIV. Czy w ciàgu ostatnich 3 lat chorowa (a) Pan(i) na nast pujàce choroby: a) choroby psychiczne b) k bkowe zapalenie nerek, przewlek e odmiedniczkowe zapalenie nerek c) astm oskrzelowà, przewlek e zapalenie oskrzeli, inne przewlek e choroby uk adu oddechowego d) cukrzyc e) niewydolnoêç krà enia lub zaburzenia rytmu serca, wymagajàce leczenia w szpitalu TAK NIE Rodzaj schorzenia, data wystàpienia, rodzaj leczenia? f) inne choroby, które nie zosta y wymienione powy ej 3. Czy w ciàgu ostatniego roku TAK NIE Kiedy? Zalecona diagnostyka lub leczenie? a) stwierdzono wartoêci ciênienia t tniczego, przekraczajàce 00 mmhg (skurczowe) i / lub 110 mmhg (rozkurczowe) b) odczuwa (a) Pan(i) któreê z poni szych dolegliwoêci: omdlenia, krwioplucie, uporczywy kaszel, trwajàcy ponad 3 miesiàce, wyczuwalny guzek lub powi kszenie jednego sutka, post pujàcà utrat masy cia a, goràczk o nieznanej przyczynie c) przeby (a) Pan(i) uraz g owy lub kr gos upa, wymagajàcy leczenia szpitalnego, z amanie szyjki koêci udowej? d) by (a) Pan(i) leczony(a) w szpitalu (jeêli tak, prosimy o do àczenie kopii karty informacyjnej) 4. Czy kiedykolwiek zosta a Panu(i) przyznana renta z powodu ca kowitej niezdolnoêci do pracy? 5. Czy oczekuje Pan(i) na wykonanie badaƒ diagnostycznych, zamierza poddaç si konsultacji lekarskiej lub leczeniu? 6. Czy pali Pan(i) tytoƒ? Kiedy? Z jakiego powodu? Kiedy? Z jakiego powodu? Od kiedy? IloÊç na dob? Uwagi i komentarze Generali ycie T.U. S.A., Warszawa, ul. Post pu 15B, spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 595. NIP: , kapitał zakładowy PLN, w pełni opłacony. Spółka nale àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 6. Centrum Klienta tel.: , (0 )

8 Dane lekarza rodzinnego lub przychodni pod opiekà której Pan/Pani si znajduje Nazwisko i imi Nazwa placówki medycznej Adres: Ulica, nr domu, nr mieszkania MiejscowoÊç Kod pocztowy Poczta Nr telefonu Od jak dawna korzysta Pan/Pani z us ug tego lekarza? Z jakiego powodu? W przypadku pozostawania pod opiekà wi cej ni jednego lekarza (np. leczenie specjalistyczne) prosimy o podanie danych tego lekarza Nazwisko i imi Nazwa placówki medycznej Adres: Ulica, nr domu, nr mieszkania MiejscowoÊç Kod pocztowy Poczta Nr telefonu Od jak dawna korzysta Pan/Pani z us ug tego lekarza? Z jakiego powodu? OÊwiadczenia Ubezpieczony 1. OÊwiadczam, e zgodnie z mojà wiedzà i przekonaniem wszystkie informacje zawarte powy ej sà prawdziwe i wyczerpujàce. Ja, ni ej podpisany(a) wyra am zgod, aby wszystkie oêwiadczenia z o one w tym wniosku oraz innych dokumentach przed o onych Generali ycie T.U. S.A. w zwiàzku z ubezpieczeniem, stanowi y podstaw do zawarcia Umowy ubezpieczenia na ycie. Podpisujàc wniosek, wyra am jednoczeênie zgod na obj cie mnie ochronà ubezpieczeniowà.. Wyra am zgod na przekazanie na àdanie Generali ycie T.U. S.A. przez inne zakłady ubezpieczeƒ oraz podmioty, o których mowa w art. 4 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 91, poz. 408, z póên. zm.), które udzielały mi lub udzielaç b dà Êwiadczeƒ zdrowotnych informacji o okolicznoêciach zwiàzanych z ocenà ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacjà podanych przeze mnie danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa do Êwiadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokoêcià tego Êwiadczenia, a tak e informacji o stanie mojego zdrowia psychicznego, oraz o przyczynie Êmierci, z wyłàczeniem wyników badaƒ genetycznych. Wyra am zgod na poddanie si badaniom diagnostycznym, włàcznie z pobraniem krwi w kierunku przeciwciał anty-hiv, z wyłàczeniem badaƒ genetycznych. 3. Informujemy, e Pani/Pana dane osobowe, w tym dane obj te tajemnicà ubezpieczeniowà, b dà przetwarzane przez Generali ycie T.U. S.A. z siedzibà w Warszawie, przy ul. Post pu 15B, w celu obsługi i wykonania umowy, w celu analitycznym oraz marketingu bezpoêredniego własnych produktów lub usług, a tak e w celu wykonania obowiàzków wynikajàcych z ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieni dzy i finansowaniu terroryzmu. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezb dne do zawarcia umowy. Przysługuje Pani/Panu prawo dost pu do treêci danych i prawo ich poprawiania. Wyra am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych pozyskanych w przyszłoêci, jak równie danych obj tych tajemnicà ubezpieczeniowà i tajemnicà funduszu emerytalnego, przez Generali ycie T.U. S.A. oraz przez Generali T.U. S.A., Generali Otwarty Fundusz Emerytalny reprezentowany przez Generali PTE S.A. oraz Generali Finance sp. z o.o. z siedzibami w Warszawie przy ul. Post pu 15B, w celu marketingowym oraz w celu analitycznym. Wyra enie zgody jest dobrowolne. Przysługuje mi prawo dost pu do treêci moich danych i prawo poprawiania danych.wyra am zgod na udost pnianie moich danych osobowych, w tym danych obj tych tajemnicà ubezpieczeniowà i tajemnicà funduszu emerytalnego, do przetwarzania w celu marketingowym i analitycznym innym podmiotom, ni wskazane wy ej, nale àcym do Grupy Generali i Êwiadczàcym usługi o charakterze ubezpieczeniowo-finansowym. 4. Wyra am zgod na otrzymywanie informacji handlowej za pomocà Êrodków komunikacji elektronicznej od wskazanych wy ej podmiotów. Ubezpieczajàcy 1. OÊwiadczam, e dor czony mi został tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia przed zawarciem umowy.. Informujemy, e Pani/Pana dane osobowe, w tym dane obj te tajemnicà ubezpieczeniowà, b dà przetwarzane przez Generali ycie T.U. S.A. z siedzibà w Warszawie, przy ul. Post pu 15B, w celu obsługi i wykonania umowy, w celu analitycznym oraz marketingu bezpoêredniego własnych produktów lub usług, a tak e w celu wykonania obowiàzków wynikajàcych z ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieni dzy i finansowaniu terroryzmu. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezb dne do zawarcia umowy. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezb dne do zawarcia umowy. Przysługuje Pani/Panu prawo dost pu do treêci danych i prawo ich poprawiania. Wyra am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych pozyskanych w przyszłoêci, jak równie danych obj tych tajemnicà ubezpieczeniowà i tajemnicà funduszu emerytalnego, przez Generali ycie T.U. S.A. oraz przez Generali T.U. S.A., Generali Otwarty Fundusz Emerytalny reprezentowany przez Generali PTE S.A. oraz Generali Finance sp. z o.o. z siedzibami w Warszawie przy ul. Post pu 15B, w celu marketingowym oraz w celu analitycznym. Wyra enie zgody jest dobrowolne. Przysługuje mi prawo dost pu do treêci moich danych i prawo poprawiania danych. Wyra am zgod na udost pnianie moich danych osobowych, w tym danych obj tych tajemnicà ubezpieczeniowà i tajemnicà funduszu emerytalnego, do przetwarzania w celu marketingowym i analitycznym innym podmiotom, ni wskazane wy ej, nale àcym do Grupy Generali i Êwiadczàcym usługi o charakterze ubezpieczeniowo-finansowym. 3. Wyra am zgod na otrzymywanie informacji handlowej za pomocà Êrodków komunikacji elektronicznej od wskazanych wy ej podmiotów. Poni sze oêwiadczenia dotyczà przypadku wyboru umowy dodatkowej IKE 5. OÊwiadczam, e: 1) nie gromadz Êrodków na IKE prowadzonym przez innà instytucj finansowà oraz, e w danym roku kalendarzowym nie dokona em( am) wyp aty transferowej z uprzednio posiadanego IKE do programu emerytalnego / posiadam IKE prowadzone przez... i potwierdzam, e dokonam wyp aty transferowej do Generali ycie T.U. S.A.* ) zosta em(am) pouczony(a) o konsekwencjach** (nazwa instytucji) - gromadzenia oszcz dnoêci na wi cej ni jednym IKE oraz - podpisania umowy o prowadzenie IKE w roku kalendarzowym, w którym dokonano wyp aty transferowej z uprzednio posiadanego IKE do programu emerytalnego * Niepotrzebne skreêliç ** W przypadku podania nieprawdy lub zatajenia prawdy Ubezpieczajàcy podlega odpowiedzialnoêci przewidzianej w art. 56 Ustawy z dnia 10 wrzeênia 1999 r. Kodeks Karny Skarbowy (tekst jednolity - Dz. U. z 007 r., Nr 111, poz. 765) oraz, e w przypadku gromadzenia oszcz dnoêci na wi cej ni jednym IKE, z zastrze eniem art. 14 i 3 Ustawy, opodatkowaniu w trybie i na zasadach okreêlonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych, podlegajà dochody uzyskane z tytu u gromadzenia oszcz dnoêci na wszystkich IKE. Generali ycie T.U. S.A. oêwiadcza, e wszelkie ujawnione dane osobowe i inne dane obj te sà tajemnicà w zakresie ustalonym przepisami ustawy z dnia r. o dzia alnoêci ubezpieczeniowej (Dz.U. z 003 r., Nr 14, poz z póêniejszymi zmianami). Podpisy sk adane przez Ubezpieczonego/Ubezpieczajàcego b dàcego osobà fizycznà muszà byç zgodne ze wzorem podpisu z o onym na wniosku. Ubezpieczajàcy b dàcy osobà fizycznà, który zmieni swój podpis zobowiàzany jest do niezw ocznej aktualizacji wzoru podpisu na formularzu aktualizacji danych klienta. MiejscowoÊç... dnia... Podpis Ubezpieczajàcego Podpis Ubezpieczonego (jeêli jest innà osobà ni Ubezpieczajàcy) Nazwisko i imi Podpis Nazwisko i imi Podpis PoÊrednik Ubezpieczeniowy Nazwisko i imi Podpis Podpis osoby weryfikujàcej poprawnoêç wniosku Nazwisko i i mi Podpis Generali ycie T.U. S.A., Warszawa, ul. Post pu 15B, spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 595. NIP: , kapitał zakładowy PLN, w pełni opłacony. Spółka nale àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 6. Centrum Klienta tel.: , (0 )

9 $ wytnij i zachowaj BLANKIET WP ATY PIERWSZEJ SK ADKI UWAGA! PROSIMY WYPE NIå TYLKO JEDEN BLANKIET W ZALE NOÂCI OD WYBRANEGO UBEZPIECZENIA. W PRZYPADKU WYPE NIENIA NIEW AÂCIWEGO BLANKIETU WP ATA B DZIE NIEWA NA. Blankiet wp aty za: Ubezpieczenie posagowe Lew Junior, Ubezpieczenie na ycie i do ycie Lew Partner, Ubezpieczenie na ycie Lew Senior. Generali Życie T.U. S.A Warszawa, ul. Postępu 15B Generali Życie T.U. S.A Warszawa, ul. Postępu 15B Blankiet wp aty za: Generali ProFamilia, Plan Zabezpieczenia Bie àcych Potrzeb Rodziny, Systematyczny Plan Emerytalno-Inwestycyjny, Plan Oszcz dnoêciowy dla Dziecka. Generali Życie T.U. S.A Warszawa, ul. Postępu 15B Generali Życie T.U. S.A Warszawa, ul. Postępu 15B

10

11 Zgoda do obcià ania rachunku Niniejszym wyra am zgod do obcià ania wskazanego poni ej rachunku bankowego w drodze polecenia zap aty, kwotami wynikajàcymi z moich zobowiàzaƒ z tytu u umowy ubezpieczenia zawartej z Generali ycie T.U. S.A. zwanym dalej Towarzystwem. Nazwa i adres wierzyciela Generali ycie T.U. S.A. ul. Post pu 15B, Warszawa Nazwa i dok adny adres d u nika - klienta Identyfikator wierzyciela NIP Nazwa banku d u nika / banku klienta Numer rachunku bankowego d u nika (wype nia d u nik - klient) numer wniosku/polisy (wype nia Ubezpieczajàcy) / identyfikator p atnoêci (wype nia Generali ycie T.U. S.A.) Niniejszym zobowiàzuj si do zapewnienia Êrodków na wskazanym rachunku bankowym, ka dorazowo w okresach poczàwszy od terminu wymagalnoêci sk adki do up ywu 5 dni roboczych od dnia wymagalnoêci sk adki, w wysokoêci sk adki wynikajàcej z ww. umowy ubezpieczenia. W przypadku braku odpowiedniej iloêci Êrodków na moim rachunku w powy szym terminie, upowa niam Towarzystwo do pobrania zaleg ej sk adki w terminie póêniejszym, pod warunkiem, e nie nastàpi o rozwiàzanie umowy ubezpiczenia. Miejsce i data Podpis d u nika - posiadacza rachunku bankowego Otrzymuje wierzyciel Zgoda do obcià ania rachunku Niniejszym wyra am zgod do obcià ania wskazanego poni ej rachunku bankowego w drodze polecenia zap aty, kwotami wynikajàcymi z moich zobowiàzaƒ z tytu u umowy ubezpieczenia zawartej z Generali ycie T.U. S.A. zwanym dalej Towarzystwem. Nazwa i adres wierzyciela Generali ycie T.U. S.A. ul. Post pu 15B, Warszawa Nazwa i dok adny adres d u nika - klienta Identyfikator wierzyciela NIP Nazwa banku d u nika / banku klienta Numer rachunku bankowego d u nika (wype nia d u nik - klient) numer wniosku/polisy (wype nia Ubezpieczajàcy) / identyfikator p atnoêci (wype nia Generali ycie T.U. S.A.) Niniejszy dokument stanowi jednoczeênie zgod dla wskazanego powy ej banku do obcià ania mojego rachunku bankowego w drodze polecenia zap aty z tytu u moich zobowiàzaƒ wobec ww. wierzyciela. Odwo anie zgody wymaga formy pisemnej, pod rygorem niewa noêci. Miejsce i data Podpis d u nika - posiadacza rachunku bankowego Otrzymuje bank d u nika Generali ycie T.U. S.A., Warszawa, ul. Post pu 15B, spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 595. NIP: , kapitał zakładowy PLN, w pełni opłacony. Spółka nale àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 6. Centrum Klienta tel.: , (0 )

12

13

14 Generali Życie T.U. S.A. Warszawa, ul. Postępu 15B tel. (0-) fax (0-) Centrum Klienta: , (0-)

Ochrona ubezpieczeniowa w Generali

Ochrona ubezpieczeniowa w Generali Ochrona ubezpieczeniowa w Generali Agenda 1. Plan Zabezpieczenia BieŜących Potrzeb Rodziny ubezpieczenie terminowe 2. Umowy dodatkowe 3. Co to oznacza dla Klienta? 2 Plan Zabezpieczenia BieŜących Potrzeb

Bardziej szczegółowo

Wniosek o ubezpieczenie na ycie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi Ubezpieczenie z przyszłoêcià - PLUS ze składkà regularnà

Wniosek o ubezpieczenie na ycie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi Ubezpieczenie z przyszłoêcià - PLUS ze składkà regularnà Nazwa Oddziału Nr rozliczeniowy Nr wniosku/polisy Nr rachunku bankowego do wpłat składek regularnych Wniosek o ubezpieczenie na ycie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi Ubezpieczenie z przysoêcià

Bardziej szczegółowo

Kod kraju (w przypadku przedstawienia paszportu) Kod kraju (w przypadku przedstawienia paszportu)

Kod kraju (w przypadku przedstawienia paszportu) Kod kraju (w przypadku przedstawienia paszportu) Nazwa Oddziału Nr rozliczeniowy Nr wniosku/polisy Nr rachunku bankowego do wpłat składek regularnych Wniosek o zawarcie Umowy ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi Komfort

Bardziej szczegółowo

I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ):

I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ): WNIOSEK O PRZYSTĄPIENIE DO UMOWY UBEZPIECZENIA GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE KREDYTOBIORCÓW LUB POŻYCZKOBIORCÓW BEZPIECZNY KREDYT SANTANDER CONSUMER BANK I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY

Bardziej szczegółowo

KLAUZULA UBEZPIECZENIA KOSZTÓW OPIEKI NAD DZIEåMI LUB OSOBAMI NIESAMODZIELNYMI POLSKA

KLAUZULA UBEZPIECZENIA KOSZTÓW OPIEKI NAD DZIEåMI LUB OSOBAMI NIESAMODZIELNYMI POLSKA KLAUZULA UBEZPIECZENIA KOSZTÓW OPIEKI NAD DZIEåMI LUB OSOBAMI NIESAMODZIELNYMI POLSKA KLAUZULA UBEZPIECZENIA KOSZTÓW OPIEKI NAD DZIEåMI LUB OSOBAMI NIESAMODZIELNYMI POLSKA 1 1. Ta klauzula rozszerza umow

Bardziej szczegółowo

Niniejszy dokument obejmuje: 1. Szablon Umowy zintegrowanej o rachunek ilokata, 2. Szablon Umowy zintegrowanej o rachunek ilokata oraz o rachunek

Niniejszy dokument obejmuje: 1. Szablon Umowy zintegrowanej o rachunek ilokata, 2. Szablon Umowy zintegrowanej o rachunek ilokata oraz o rachunek Niniejszy dokument obejmuje: 1. Szablon Umowy zintegrowanej o rachunek ilokata, 2. Szablon Umowy zintegrowanej o rachunek ilokata oraz o rachunek oszczędnościowo-rozliczeniowy. Umowa zintegrowana o rachunek

Bardziej szczegółowo

Umowy Dodatkowe. Przewodnik Ubezpieczonego

Umowy Dodatkowe. Przewodnik Ubezpieczonego Umowy Dodatkowe Przewodnik Ubezpieczonego Umowy dodatkowe sà uzupe nieniem umowy ubezpieczenia na ycie. Za cz sto niewielkà sk adk mo esz otrzymaç dodatkowà ochron. Dzi ki temu Twoja umowa ubezpieczenia

Bardziej szczegółowo

UMOWA O DZIEŁO PRACA NAUKOWA, PRACA USŁUGOWA*

UMOWA O DZIEŁO PRACA NAUKOWA, PRACA USŁUGOWA* ... Nr rejestracyjny RN/... (pieczątka jednostki) płatna z:... UMOWA O DZIEŁO PRACA NAUKOWA, PRACA USŁUGOWA* W dniu... w Lublinie, pomiędzy Uniwersytetem Przyrodniczym w Lublinie, ul. Akademicka 13, 20-950

Bardziej szczegółowo

Kod kraju (w przypadku przedstawienia paszportu) Kod kraju (w przypadku przedstawienia paszportu)

Kod kraju (w przypadku przedstawienia paszportu) Kod kraju (w przypadku przedstawienia paszportu) Nazwa Oddziału Nr rozliczeniowy Nr wniosku/polisy Nr rachunku bankowego do wpłaty składki jednorazowej Wniosek o zawarcie Umowy ubezpieczenia na ycie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi Komfort

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 9 sierpnia 2004 r.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 9 sierpnia 2004 r. 1920 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 9 sierpnia 2004 r. w sprawie leczenia uzdrowiskowego osób zatrudnionych przy produkcji wyrobów zawierajàcych azbest Na podstawie art. 7a ust. 5 ustawy z dnia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE GRAND DUO FORMUŁA HYBRYDOWA

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE GRAND DUO FORMUŁA HYBRYDOWA WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE GRAND DUO FORMUŁA HYBRYDOWA SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA, ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. KRS 00000024807 Sądu Rejonowego Rejestru Sądowego, NIP

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Miejscowość:...dnia..r. DO POWIATOWEGO ZESPOŁU DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W GOSTYNINIE Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Nr sprawy:... Dane osoby zainteresowanej: Imię

Bardziej szczegółowo

Wyciąg z taryfy prowizji i opłat za czynności i usługi bankowe dla Klientów Banku Spółdzielczego Ziemi Kaliskiej Stan aktualny na dzień 01.03.2011r.

Wyciąg z taryfy prowizji i opłat za czynności i usługi bankowe dla Klientów Banku Spółdzielczego Ziemi Kaliskiej Stan aktualny na dzień 01.03.2011r. CZĘŚĆ 1 prowizje i opłaty za czynności i usługi bankowe pobierane od OSÓB FIZYCZNYCH DZIAŁ I RACHUNKI. ROZDZIAŁ I - Rachunek Oszczędnościowo Rozliczeniowy ROR. OTWARCIE I PROWADZENIE STANDARD JUNIOR (osoby

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ 1) z dnia 24 sierpnia 2009 r.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ 1) z dnia 24 sierpnia 2009 r. Dziennik Ustaw Nr 135 9756 Poz. 1112 1112 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ 1) z dnia 24 sierpnia 2009 r. w sprawie przyznawania i wyp aty Êwiadczeƒ z Funduszu Gwarantowanych Âwiadczeƒ

Bardziej szczegółowo

U M O W A FRI 3431/6/2009

U M O W A FRI 3431/6/2009 U M O W A FRI 3431/6/2009 Zawarta w dniu. 2009 r., pomiędzy Powiatem Wielickim z siedzibą w Wieliczce przy ul. Dembowskiego 2, reprezentowanym przez Zarząd Powiatu, w imieniu którego działają: 1. Starosta

Bardziej szczegółowo

Skuteczność i regeneracja 48h albo zwrot pieniędzy

Skuteczność i regeneracja 48h albo zwrot pieniędzy REGULAMIN AKCJI PROMOCYJNEJ Skuteczność i regeneracja 48h albo zwrot pieniędzy 1. ORGANIZATOR, CZAS TRWANIA AKCJI PROMOCYJNEJ, PROGRAM AKCJI 1.1 Organizatorem akcji promocyjnej prowadzonej pod nazwą Skuteczność

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 82/15 WÓJTA GMINY WOLA KRZYSZTOPORSKA. z dnia 21 lipca 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR 82/15 WÓJTA GMINY WOLA KRZYSZTOPORSKA. z dnia 21 lipca 2015 r. ZARZĄDZENIE NR 82/15 WÓJTA GMINY WOLA KRZYSZTOPORSKA w sprawie wprowadzenia regulaminu korzystania z systemu e-podatki w Urzędzie Gminy Wola Krzysztoporska Na podstawie art. 31 oraz art. 33 ust. 3 ustawy

Bardziej szczegółowo

1. PODMIOTEM ŚWIADCZĄCYM USŁUGI DROGĄ ELEKTRONICZNĄ JEST 1) SALESBEE TECHNOLOGIES SP. Z O.O. Z SIEDZIBĄ W KRAKOWIE, UL.

1. PODMIOTEM ŚWIADCZĄCYM USŁUGI DROGĄ ELEKTRONICZNĄ JEST 1) SALESBEE TECHNOLOGIES SP. Z O.O. Z SIEDZIBĄ W KRAKOWIE, UL. REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ W ZAKRESIE UDOSTĘPNIANIA MOŻLIWOŚCI PRZYSTĄPIENIA DO UMÓW UBEZPIECZENIA GRUPOWEGO ZAWARTYCH Z LINK4 S.A. ORAZ OBSŁUGI PŁATNOŚCI ONLINE 1. PODMIOTEM ŚWIADCZĄCYM

Bardziej szczegółowo

Rodzaj informacji. 1. Przesłanki, których zaistnienie zobowiązuje TU INTER- ŻYCIE Polska do wypłaty świadczenia

Rodzaj informacji. 1. Przesłanki, których zaistnienie zobowiązuje TU INTER- ŻYCIE Polska do wypłaty świadczenia Aneks nr 1 do Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie INTER GRUPA zatwierdzonych Uchwałą Zarządu TU INTER-ŻYCIE Polska S.A. 16/2011 z dnia 16.06.2011 r., wprowadzony Uchwałą Zarządu TU INTER-ŻYCIE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DUO BENEFIT

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DUO BENEFIT SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA, ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. KRS 00000024807 Sądu Rejonowego Rejestru Sądowego, NIP 585-12-45-589. Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie osobie fizycznej ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK o dofinansowanie osobie fizycznej ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Nr sprawy: PCPR.II.8217.R/ /20. Pieczątka PCPR Kompletny wniosek przyjęto w PCPR w dniu:.. WNIOSEK o dofinansowanie osobie fizycznej ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Rawie Mazowieckiej

Powiatowy Urząd Pracy w Rawie Mazowieckiej ...... pieczęć firmowa wnioskodawcy (miejscowość i data) Powiatowy Urząd Pracy w Rawie Mazowieckiej WNIOSEK PRACODAWCY O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA KSZTAŁCENIE USTAWICZNE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o sfinansowanie kosztów studiów podyplomowych

WNIOSEK o sfinansowanie kosztów studiów podyplomowych Powiatowy Urząd Pracy w Wodzisławiu Śl. Wodzisław Śl., dnia... Znak sprawy.... WNIOSEK o sfinansowanie kosztów studiów podyplomowych Na podstawie art. 42a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia

Bardziej szczegółowo

TARYFA SK ADEK ZA UBEZPIECZENIE - RODZINA

TARYFA SK ADEK ZA UBEZPIECZENIE - RODZINA TARYFA SK ADEK ZA UBEZPIECZENIE - RODZINA 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE Niniejsza taryfa ma zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych przez Polski Zwiàzek Motorowy Towarzystwo Ubezpieczeƒ Spó ka Akcyjna

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami

REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Dokument tożsamości:... Seria i numer:...... Adres zamieszkania:...

Bardziej szczegółowo

..., dnia.. 1. Nazwa wnioskodawcy:. ... 2. Adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności:... ...

..., dnia.. 1. Nazwa wnioskodawcy:. ... 2. Adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności:... ... ... (pieczątka wnioskodawcy)..., dnia.. POWIATOWY URZĄD PRACY w Rawie Mazowieckiej WNIOSEK O REFUNDACJĘ CZĘŚCI KOSZTÓW PONIESIONYCH NA WYNAGRODZENIA, NAGRODY ORAZ SKŁADKI NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE SKIEROWANYCH

Bardziej szczegółowo

Zakres danych osobowych uczestników biorących udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

Zakres danych osobowych uczestników biorących udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Zakres danych osobowych uczestników biorących udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki instytucji objętych wsparciem, w tym ich pracowników 1 2 3 4 5 Tytuł projektu

Bardziej szczegółowo

O ólne Warunki Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym ze Składką Re ularną. Multiportfel Dobry Plan (OW-R-DPLN-111220)

O ólne Warunki Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym ze Składką Re ularną. Multiportfel Dobry Plan (OW-R-DPLN-111220) PLAN RENTIERSKI O ólne Warunki Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym ze Składką Re ularną Multiportfel Dobry Plan (OW-R-DPLN-111220) POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 1. Na podstawie Ogólnych

Bardziej szczegółowo

Regulamin prowadzenia Indywidualnego Konta Emerytalnego przez Towarzystwo Ubezpieczeń Allianz Życie Polska Spółkę Akcyjną

Regulamin prowadzenia Indywidualnego Konta Emerytalnego przez Towarzystwo Ubezpieczeń Allianz Życie Polska Spółkę Akcyjną Ubezpieczenia na życie Indywidualne Regulamin prowadzenia Indywidualnego Konta Emerytalnego przez Towarzystwo Ubezpieczeń Allianz Życie Polska Spółkę Akcyjną 1 Postanowienia ogólne Niniejszy Regulamin

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU 1. Informacje o uczestniku: DANE OSOBOWE: Nazwisko Data urodzenia Dowód osobisty (seria i numer) Imię Miejsce urodzenia

Bardziej szczegółowo

Regulamin promocji: Promocja 1973 - od 43 lat produkujemy pompy.

Regulamin promocji: Promocja 1973 - od 43 lat produkujemy pompy. Regulamin promocji: Promocja 1973 - od 43 lat produkujemy pompy ciepła. Danfoss Poland Sp. z o.o. ul. Chrzanowska 5 05-825 Grodzisk Mazowiecki Tel: +48 22 755 07 00 Fax: +48 22 755 07 01 E-mail: info@danfoss.pl

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania.. )

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania.. ) Pieczęć podmiotu przeprowadzającego badanie profilaktyczne I. Dane identyfikacyjne osoby objętej badaniami Imię i nazwisko KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania.. ) Rodzaj badania profilaktycznego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK ZG OSZENIOWY DO PROJEKTU

WNIOSEK ZG OSZENIOWY DO PROJEKTU Za cznik do regulaminu naboru uczestników projektu,,internet w Twoim zasi gu WNIOSEK ZG OSZENIOWY DO PROJEKTU,,Internet w Twoim zasi gu przeciwdzia anie wykluczeniu cyfrowemu w Powiecie Tomaszowskim Dane

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Załącznik Nr 1 do Regulaminu Udzielania Pomocy Materialnej o Charakterze Socjalnym stanowiącego Załącznik Nr 1 do Uchwały Rady Gminy Pomiechówek Nr XXXIX/219/09, z dn.28.10.2009r.. WNIOSEK O PRZYZNANIE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU Załącznik nr 1 do Regulaminu organizowania staży dla osób bezrobotnych przez Powiatowy Urząd Pracy w Jastrzębiu- Zdroju.. miejscowość, data Powiatowy Urząd Pracy w Jastrzębiu-Zdroju WNIOSEK O ZAWARCIE

Bardziej szczegółowo

Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska 10 87-617 Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011

Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska 10 87-617 Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011 Nr wniosku.../... Bobrowniki, dnia... Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska 10 87-617 Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011 1. Dane osobowe WNIOSKODAWCY Nazwisko

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia Numer polisy Numer deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH

Bardziej szczegółowo

2. Subkonto oznacza księgowe wyodrębnienie środków pieniężnych przeznaczonych dla danego Podopiecznego.

2. Subkonto oznacza księgowe wyodrębnienie środków pieniężnych przeznaczonych dla danego Podopiecznego. Regulamin prowadzenia indywidualnego konta dotyczącego wpłat z 1% dla podopiecznych Stowarzyszenia Rodziców i Przyjaciół Dzieci Niewidomych i Słabowidzących Tęcza 1. Zarząd Stowarzyszenia Rodziców i Przyjaciół

Bardziej szczegółowo

KARTA INFORMACYJNA USŁUGI PRZYZNANIE DODATKU AKTYWIZACYJNEGO

KARTA INFORMACYJNA USŁUGI PRZYZNANIE DODATKU AKTYWIZACYJNEGO URZĄD PRACY Węgierska 146, 33-300 Nowy Sącz, Tel. 0048 18 442-91-08, 442-91-10, 442-91-13, Fax.0048 18 442-99-84, e-mail: krno@praca.gov.pl http://www.sup.nowysacz.pl, NIP 734-102-42-70, REGON 492025071,

Bardziej szczegółowo

WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA YCIE DB GWARANCJA Z OTA ERA (KOD: WU/UFK/DB/I - 2010) Z UBEZPIECZENIOWYM FUNDUSZEM KAPITA OWYM

WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA YCIE DB GWARANCJA Z OTA ERA (KOD: WU/UFK/DB/I - 2010) Z UBEZPIECZENIOWYM FUNDUSZEM KAPITA OWYM WARUNKI GRUPOWEGO NA YCIE Z UBEZPIECZENIOWYM FUNDUSZEM KAPITA OWYM DB GWARANCJA Z OTA ERA (KOD: WU/UFK/DB/I - 2010) I. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 Niniejsze Warunki Grupowego Ubezpieczenia na ycie z Ubezpieczeniowym

Bardziej szczegółowo

Przyznanie dodatku aktywizacyjnego

Przyznanie dodatku aktywizacyjnego Rynek 1, 33-300 Nowy Sącz, tel. 0048 18 44-86-500, 443-53-08, fax. 0048 18 443-78-63, e-mail: urzad@nowysacz.pl, http://www.nowysacz.pl NIP: 734-001-67-07, REGON: 000640165, kod terytorialny GUS: 12 62

Bardziej szczegółowo

UMOWA O KORZYSTANIE Z USŁUG SERWISU TRANSAKCYJNO-INFORMACYJNEGO zwana dalej Umową

UMOWA O KORZYSTANIE Z USŁUG SERWISU TRANSAKCYJNO-INFORMACYJNEGO zwana dalej Umową UMOWA O KORZYSTANIE Z USŁUG SERWISU TRANSAKCYJNO-INFORMACYJNEGO zwana dalej Umową zawarta pomiędzy: ProService Agentem Transferowym Spółką z ograniczoną odpowiedzialnością (zwaną dalej ProService AT) z

Bardziej szczegółowo

Dane osobowe ucznia / słuchacza

Dane osobowe ucznia / słuchacza Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XXXV /355 / 09 Rady Gminy Lubicz z dnia 6 lipca 2009 r. Wniosek do Wójta Gminy Lubicz o przyznanie stypendium szkolnego na okres od 01.09. 2011 r. do 30.06.2012 r. dla ucznia

Bardziej szczegółowo

Bank Spółdzielczy w Przeworsku

Bank Spółdzielczy w Przeworsku Bank Spółdzielczy w Przeworsku WNIOSEK KREDYTOWY I. PODSTAWOWE INFORMACJIE O TRANSAKCJI: 1. WNIOSKODAWCA: Nazwa Wnioskodawcy Siedziba/ Adres Wnioskodawcy Status prawny Nazwa rejestru KRS NIP REGON Data

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza

Bardziej szczegółowo

II Dane o uczniu, dla którego ma być przyznane stypendium: 1 Nazwisko i imię ucznia

II Dane o uczniu, dla którego ma być przyznane stypendium: 1 Nazwisko i imię ucznia Ośrodek Pomocy Społecznej Gminy Kłodzko Ul. Łużycka 7 57-300 Kłodzko Data wpływu wniosku: Nr wniosku: WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2./2 (należy wypełnić wszystkie pola używając

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K PM/01/01/W

W N I O S E K PM/01/01/W PM/01/01/W Urzędowa pieczęć wpływu: W N I O S E K 1) o przydział lokalu z mieszkaniowego zasobu Gminy Piaseczno * 2) o zamianę lokalu * * niepotrzebne skreślić Imię i nazwisko wnioskodawcy.. Adres zamieszkania.

Bardziej szczegółowo

Zapytanie ofertowe nr 3

Zapytanie ofertowe nr 3 I. ZAMAWIAJĄCY STUDIUM JĘZYKÓW OBCYCH M. WAWRZONEK I SPÓŁKA s.c. ul. Kopernika 2 90-509 Łódź NIP: 727-104-57-16, REGON: 470944478 Zapytanie ofertowe nr 3 II. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Przedmiotem zamówienia

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

Postanowienia ogólne.

Postanowienia ogólne. Regulamin udostępniania przez Bank Ochrony Środowiska S.A. elektronicznego kanału dystrybucji umożliwiającego Klientom Banku przystępowanie do Umowy grupowego ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr XV/83/15 Rady Gminy w Jeżowem z dnia 04.12 2015 r. w sprawie ustanowienia jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka.

Uchwała Nr XV/83/15 Rady Gminy w Jeżowem z dnia 04.12 2015 r. w sprawie ustanowienia jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka. Uchwała Nr XV/83/15 Rady Gminy w Jeżowem z dnia 04.12 2015 r. w sprawie ustanowienia jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka. Działając na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 16 i art. 18 ust. 1 ustawy

Bardziej szczegółowo

ROZDZIAŁ I POSTANOWIENIA OGÓLNE

ROZDZIAŁ I POSTANOWIENIA OGÓLNE ZASADY PRZYZNAWANIA REFUNDACJI CZĘŚCI KOSZTÓW PONIESIONYCH NA WYNAGRODZENIA, NAGRODY ORAZ SKŁADKI NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE SKIEROWANYCH BEZROBOTNYCH DO 30 ROKU ŻYCIA PRZEZ POWIATOWY URZĄD PRACY W JAWORZE

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 31 marca 2003 r.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 31 marca 2003 r. Dziennik Ustaw Nr 56 3690 Poz. 502 i 503 6. Posiedzeniu Rady przewodniczy Przewodniczàcy lub zast pca Przewodniczàcego. 7. 1. W sprawach nale àcych do jej zadaƒ Rada rozpatruje sprawy i podejmuje uchwa

Bardziej szczegółowo

REFUNDACJA WYNAGRODZENIA ORAZ SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE PRACODAWCY ZATRUDNIAJĄCEMU OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE ORAZ DRUK WNIOSKU

REFUNDACJA WYNAGRODZENIA ORAZ SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE PRACODAWCY ZATRUDNIAJĄCEMU OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE ORAZ DRUK WNIOSKU REFUNDACJA WYNAGRODZENIA ORAZ SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE PRACODAWCY ZATRUDNIAJĄCEMU OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE ORAZ DRUK WNIOSKU Co pracodawca zyskuje zatrudniając osobę niepełnosprawną w ramach refundacji?

Bardziej szczegółowo

Strona 1. REGULAMIN OFERTY SPECJALNEJ RACHUNKU OSZCZĘDZAM Zyski dobrze skalkulowane w ramach kont dla osób fizycznych. Słowniczek

Strona 1. REGULAMIN OFERTY SPECJALNEJ RACHUNKU OSZCZĘDZAM Zyski dobrze skalkulowane w ramach kont dla osób fizycznych. Słowniczek REGULAMIN OFERTY SPECJALNEJ RACHUNKU OSZCZĘDZAM Zyski dobrze skalkulowane w ramach kont dla osób fizycznych 1. Słowniczek Określenia użyte w niniejszym Regulaminie oznaczają: Bank Credit Agricole Bank

Bardziej szczegółowo

SKRÓCONY RAPORT Z URZĄDZENIA REJESTRUJĄCEGO. Rodzaj naruszenia Nieuiszczenie opłaty elektronicznej

SKRÓCONY RAPORT Z URZĄDZENIA REJESTRUJĄCEGO. Rodzaj naruszenia Nieuiszczenie opłaty elektronicznej Rzeczpospolita Polska GŁÓWNY INSPEKTOR TRANSPORTU DROGOWEGO Nr sprawy Warszawa, 2011-12-08 PIOTR NOWAKOWSKI PIOTRA NOWAKOWSKIEGO 2/4 00-000 JANÓWEK WEZWANIE WŁAŚCICIELA/POSIADACZA POJAZDU DO WSKAZANIA

Bardziej szczegółowo

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON** Tak (podać rok)... Nie

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON** Tak (podać rok)... Nie Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Dane Wnioskodawcy

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Dane Wnioskodawcy Wójt Gminy Czorsztyn...... (miejscowość i data) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Dane Wnioskodawcy Nazwisko i imię PESEL Adres zamieszkania Telefon do kontaktu Dane osobowe ucznia/słuchacza Nazwisko

Bardziej szczegółowo

UMOWA PORĘCZENIA NR [***]

UMOWA PORĘCZENIA NR [***] UMOWA PORĘCZENIA NR [***] zawarta w [***], w dniu [***] r., pomiędzy: _ z siedzibą w, ul., ( - ), wpisaną do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy, Wydział

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 171/2008 Burmistrza Miasta Czeladź. z dnia 30 lipiec 2008r

Zarządzenie Nr 171/2008 Burmistrza Miasta Czeladź. z dnia 30 lipiec 2008r Zarządzenie Nr 171/2008 Burmistrza Miasta Czeladź z dnia 30 lipiec 2008r w sprawie: wprowadzenia wzoru wniosku o udzielenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 7 listopada 2001 r.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 7 listopada 2001 r. Dziennik Ustaw Nr 135 10543 Poz. 1518 1518 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW z dnia 7 listopada 2001 r. w sprawie informacji, jakie powinien zawieraç wniosek o przyrzeczenie podpisania Umowy DOKE, oraz

Bardziej szczegółowo

Drugie imię Nazwisko Data ur. Seria i nr DO Wydany przez Student Tak Nie Rok studiów

Drugie imię Nazwisko Data ur. Seria i nr DO Wydany przez Student Tak Nie Rok studiów Miasto, data rejestracji.. WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO INKUBATORA PRZEDSIĘBIORCZOŚCI W NOWYM KISIELINIE A DANE WNIOSKODAWCY A. 1 Dane identyfikacyjne Pierwsze imię Drugie imię Nazwisko Data ur. Seria i nr DO

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach programu pn. Program wyrównywania róŝnić między regionami

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach programu pn. Program wyrównywania róŝnić między regionami Załącznik nr 3 do Procedur Wniosek złoŝono w...pfron w dniu... Nr sprawy: Wypełnia PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach programu pn. Program wyrównywania róŝnić między regionami

Bardziej szczegółowo

DZENIE RADY MINISTRÓW

DZENIE RADY MINISTRÓW Dz. U. 2007 Nr 210, poz. 1522 ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW z dnia 31 października 2007 r. w sprawie udzielania pomocy de minimis na uzyskanie certyfikatu wyrobu wymaganego na rynkach zagranicznych Na

Bardziej szczegółowo

IPAS EGZEMPLARZ DLA ERGO HESTII WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA PTN. I. Dane Ubezpieczonego. II. Dane Ubezpieczającego

IPAS EGZEMPLARZ DLA ERGO HESTII WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA PTN. I. Dane Ubezpieczonego. II. Dane Ubezpieczającego WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA Nr polisy I. Dane Ubezpieczonego Segment Pakiet PTN Dokument stwierdzający tożsamość Numer dokumentu Stan cywilny Zawód wyuczony Zawód wykonywany Szczegółowy zakres

Bardziej szczegółowo

Umowa kredytu. zawarta w dniu. zwanym dalej Kredytobiorcą, przy kontrasygnacie Skarbnika Powiatu.

Umowa kredytu. zawarta w dniu. zwanym dalej Kredytobiorcą, przy kontrasygnacie Skarbnika Powiatu. Umowa kredytu Załącznik nr 5 do siwz PROJEKT zawarta w dniu. między: reprezentowanym przez: 1. 2. a Powiatem Skarżyskim reprezentowanym przez: zwanym dalej Kredytobiorcą, przy kontrasygnacie Skarbnika

Bardziej szczegółowo

Zakres danych osobowych uczestników biorących udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

Zakres danych osobowych uczestników biorących udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Załącznik Nr 2 Zakres danych osobowych uczestników biorących udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki CZĘŚĆ PIERWSZA: Dane instytucji objętych wsparciem, w tym ich

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osoby bezrobotnej

WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osoby bezrobotnej ... Szczecin, dn.... (pieczątka Organizatora) Nr sprawy w PUP: RAFPB.II.1.2.MM.6300..13 Prezydent Miasta Szczecin za pośrednictwem Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Szczecinie WNIOSEK o zawarcie umowy

Bardziej szczegółowo

1/6 ZAŁ 1 (WNIOSEK DLA OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH INDYWIDUALNĄ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ) WNIOSEK O RESTRUKTURYZACJĘ. Nazwisko panieńskie matki

1/6 ZAŁ 1 (WNIOSEK DLA OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH INDYWIDUALNĄ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ) WNIOSEK O RESTRUKTURYZACJĘ. Nazwisko panieńskie matki 1/6 ZAŁ 1 (WNIOSEK DLA OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH INDYWIDUALNĄ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ) WNIOSEK O RESTRUKTURYZACJĘ DANE OSOBOWE Os. fiz. prowadząca działalność gosp. Wypełniający Poręczyciel Imię i nazwisko

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Powiecie Warszawskim Zachodnim ul. Poznańska 129/133, 05-850 Ożarów Mazowiecki tel.

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Powiecie Warszawskim Zachodnim ul. Poznańska 129/133, 05-850 Ożarów Mazowiecki tel. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Powiecie Warszawskim Zachodnim ul. Poznańska 129/133, 05-850 Ożarów Mazowiecki tel. (22) 733-72-54 /.... nr kolejny wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego

Bardziej szczegółowo

1) TUnŻ WARTA S.A. i TUiR WARTA S.A. należą do tej samej grupy kapitałowej,

1) TUnŻ WARTA S.A. i TUiR WARTA S.A. należą do tej samej grupy kapitałowej, Zasady finansowania działalności kulturalno-oświatowej ze środków zakładowego funduszu świadczeń socjalnych w TUnŻ WARTA S.A. w okresie od 1 września 2015 roku do 31 grudnia 2015 roku 1. Świadczenia finansowane

Bardziej szczegółowo

ZARZ DZENIE NR 27 REKTORA UNIWERSYTETU WARSZAWSKIEGO

ZARZ DZENIE NR 27 REKTORA UNIWERSYTETU WARSZAWSKIEGO ZARZ DZENIE NR 27 REKTORA UNIWERSYTETU WARSZAWSKIEGO z dnia 5 maja 2010 r. w sprawie zmiany zarz dzenia nr 31 Rektora Uniwersytetu Warszawskiego z dnia 21 grudnia 2005 r. w sprawie zasad i trybu przyznawania

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy... w Kłobucku (pieczęć firmowa pracodawcy/przedsiębiorcy)

Powiatowy Urząd Pracy... w Kłobucku (pieczęć firmowa pracodawcy/przedsiębiorcy) Powiatowy Urząd Pracy... w Kłobucku (pieczęć firmowa pracodawcy/przedsiębiorcy) WNIOSEK O DOFINANSOWANIE WYNAGRODZENIA ZA ZATRUDNIENIE SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 50 ROK ŻYCIA Na zasadach

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCY ...

W N I O S E K O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCY ... ... (pieczęć wnioskodawcy) Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Gryficach W N I O S E K O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW

Bardziej szczegółowo

SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO

SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO Niniejszym kieruję : Imię i nazwisko świadczeniobiorcy Adres zamieszkania świadczeniobiorcy Numer pesel, w przypadku braku numeru pesel numer dokumentu potwierdzającego

Bardziej szczegółowo

Starosta Słubicki przez Powiatowy Urząd Pracy w Słubicach

Starosta Słubicki przez Powiatowy Urząd Pracy w Słubicach ...... / pieczęć firmowa wnioskodawcy /miejscowość, data/ Starosta Słubicki przez Powiatowy Urząd Pracy w Słubicach... /pozycja rejestru zgłoszeń/ WNIOSEK o zawarcie umowy o dofinansowanie kosztów szkolenia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2015/2016 1. Dane osobowe ucznia/rodziców. Nazwisko ucznia Tel. Kontaktowy... Imię/Imiona ucznia Wiek ucznia ojca lub prawnego opiekuna matki lub

Bardziej szczegółowo

Ojcowski Park Narodowy

Ojcowski Park Narodowy Znak sprawy: DNE 50/13/2011 Zamawiający: Ojcowski Park Narodowy 32 047 OJCÓW 9, POLSKA tel.: 12 389 10 39, 12 389 14 90, 12 389 20 05, fax: 12 389 20 06, email: opnar@pro.onet.pl www.ojcowskiparknarodowy.pl

Bardziej szczegółowo

UMOWA O UDZIELENIE PODSTAWOWEGO WSPARCIA POMOSTOWEGO OBEJMUJĄCEGO POMOC KAPITAŁOWĄ W TRAKCIE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

UMOWA O UDZIELENIE PODSTAWOWEGO WSPARCIA POMOSTOWEGO OBEJMUJĄCEGO POMOC KAPITAŁOWĄ W TRAKCIE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Załącznik nr 10 WZÓR UMOWA O UDZIELENIE PODSTAWOWEGO WSPARCIA POMOSTOWEGO OBEJMUJĄCEGO POMOC KAPITAŁOWĄ W TRAKCIE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ w ramach Działania 6.2 Programu Operacyjnego Kapitał

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację... Załącznik nr 1 do Uchwały Rady Miejskiej Krzywinia Nr XIII/73/2011 z dnia 21 listopada 2011r. DN 1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 2.

Bardziej szczegółowo

Regulamin Programu Karta Stałego Klienta Lovely Look

Regulamin Programu Karta Stałego Klienta Lovely Look Regulamin Programu Karta Stałego Klienta Lovely Look 1. Regulamin określa warunki programu lojalnościowego Karta Stałego Klienta Lovely Look, zwanego dalej "Programem". 2. Organizatorem Programu jest Provalliance

Bardziej szczegółowo

Wniosek dofinansowanie* /sfinansowanie* zakupu urządzeń (wraz z montażem*) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się

Wniosek dofinansowanie* /sfinansowanie* zakupu urządzeń (wraz z montażem*) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się ... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Wniosek dofinansowanie* /sfinansowanie* zakupu urządzeń (wraz z montażem*) lub wykonania usług* z zakresu

Bardziej szczegółowo

Umowa zlecenie nr... zawarta w dniu... 2012 roku w Legnicy. a Panią/Panem... zam...

Umowa zlecenie nr... zawarta w dniu... 2012 roku w Legnicy. a Panią/Panem... zam... Umowa zlecenie nr... zawarta w dniu... 2012 roku w Legnicy pomiędzy Gminą Legnica reprezentowaną przez : Dorotę Purgal - zastępcę Prezydenta Miasta Legnicy przy kontrasygnacie Skarbnika Miasta Legnicy

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 30 grudnia 2015 r. Poz. 2296. Rozporządzenie ministra finansów 1) z dnia 17 grudnia 2015 r.

Warszawa, dnia 30 grudnia 2015 r. Poz. 2296. Rozporządzenie ministra finansów 1) z dnia 17 grudnia 2015 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 30 grudnia 2015 r. Poz. 2296 Rozporządzenie ministra finansów 1) z dnia 17 grudnia 2015 r. w sprawie wzorów dokumentów związanych z rejestracją w

Bardziej szczegółowo

Pomoc, o której mowa w tytule udzielana jest na podstawie:

Pomoc, o której mowa w tytule udzielana jest na podstawie: Powiatowy Urząd Pracy w Jarocinie ul. Zaciszna2,63-200 Jarocin Tel. 062 747 35 79, fax 062 747 73 88 e-mail:sekretariat@pup.jarocin.pl ZASADY OKRESLAJACE PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA WYNAGRODZENIA, NAGRODY

Bardziej szczegółowo

1) Dane osobowe ucznia. 1) Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów

1) Dane osobowe ucznia. 1) Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów Załącznik do Uchwały Nr XVIII/206/2005 Rady Gminy Dobrcz z dnia 31 marca 2005 r. Wniosek do Wójta Gminy Dobrcz o przyznanie stypendium szkolnego na okres od... 20... r. do.............. 20... r. dla ucznia/słuchacza

Bardziej szczegółowo

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Towarzystwo Ubezpieczeniowe Allianz Życie Polska S.A. data wejścia w życie OWU 10 sierpnia 2007 r.

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Towarzystwo Ubezpieczeniowe Allianz Życie Polska S.A. data wejścia w życie OWU 10 sierpnia 2007 r. Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Towarzystwo Ubezpieczeniowe Allianz Życie Polska S.A. data wejścia w życie OWU 10 sierpnia 2007 r. I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności

Bardziej szczegółowo

POLITYKA PRYWATNOŚCI

POLITYKA PRYWATNOŚCI POLITYKA PRYWATNOŚCI stosowanie do przepisów ustawy z dnia 18 lipca 2002 roku o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2013 r., poz. 1422 ze zm.) oraz ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie

Bardziej szczegółowo

Morska Stocznia Remontowa Gryfia S.A. ul. Ludowa 13, 71-700 Szczecin. ogłasza

Morska Stocznia Remontowa Gryfia S.A. ul. Ludowa 13, 71-700 Szczecin. ogłasza Morska Stocznia Remontowa Gryfia S.A. ul. Ludowa 13, 71-700 Szczecin ogłasza rozpoczęcie przetargu w sprawie udzielenia zamówienia na świadczenie usług w zakresie przewozu pracowników z terenu stoczni

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Compensa Kontakt: 801120 000 Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Opcja ubezpieczenia: krótkoterminowe

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR IX/75/15 RADY GMINY TOPÓLKA. z dnia 27 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR IX/75/15 RADY GMINY TOPÓLKA. z dnia 27 listopada 2015 r. UCHWAŁA NR IX/75/15 RADY GMINY TOPÓLKA z dnia 27 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy: informacja o lasach oraz deklaracja na podatek leśny Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 8 i art.

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 5 do Regulaminu Projektu

Załącznik nr 5 do Regulaminu Projektu Załącznik nr 5 do Regulaminu Projektu Projekt Dobry pomysł na firmę wspomagamy przedsiębiorczość w Koninie, współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowany przez Miasto Konin

Bardziej szczegółowo

Regulamin programu lojalnościowego WARMIA PARK Club

Regulamin programu lojalnościowego WARMIA PARK Club Regulamin programu lojalnościowego 1 Definicje Dodatkowy nocleg przedłużenie pobytu będące efektem sumy rabatów uzyskanych w ciągu siedmiu dni pobytu do wykorzystania na pobyt indywidualny dla uczestnika

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przydział lokalu mieszkalnego lokalu socjalnego

WNIOSEK o przydział lokalu mieszkalnego lokalu socjalnego ... (miejscowość, data) Urząd Miasta i Gminy w Staszowie WNIOSEK o przydział lokalu mieszkalnego lokalu socjalnego 1. Imię i nazwisko wnioskodawcy... 2. Adres zameldowania... Adres zamieszkania... Adres

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XII/86/2015 RADY GMINY BIAŁOBRZEGI. z dnia 27 listopada 2015 r. w sprawie wzoru deklaracji na podatek rolny

UCHWAŁA NR XII/86/2015 RADY GMINY BIAŁOBRZEGI. z dnia 27 listopada 2015 r. w sprawie wzoru deklaracji na podatek rolny UCHWAŁA NR X/86/2015 RADY GMNY BAŁOBRZEG z dnia 27 listopada 2015 r. w sprawie wzoru deklaracji na podatek rolny Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt. 8 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (

Bardziej szczegółowo

OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA NA YCIE Z UBEZPIECZENIOWYM FUNDUSZEM KAPITAŁOWYM MULTI PIN AEGON 2008 REGULAMIN FUNDUSZY

OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA NA YCIE Z UBEZPIECZENIOWYM FUNDUSZEM KAPITAŁOWYM MULTI PIN AEGON 2008 REGULAMIN FUNDUSZY OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA NA YCIE Z UBEZPIECZENIOWYM FUNDUSZEM KAPITAŁOWYM MULTI PIN AEGON 2008 REGULAMIN FUNDUSZY REGULAMIN PORTFELA AKTYWNEJ ALOKACJI OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA NA YCIE Z UBEZPIECZENIOWYM

Bardziej szczegółowo

Umowa nr.. /. Klient. *Niepotrzebne skreślić

Umowa nr.. /. Klient. *Niepotrzebne skreślić Umowa nr.. /. zawarta dnia w, pomiędzy: Piotr Kubala prowadzącym działalność gospodarczą pod firmą Piotr Kubala JSK Edukacja, 41-219 Sosnowiec, ul. Kielecka 31/6, wpisanym do CEIDG, NIP: 644 273 13 18,

Bardziej szczegółowo

Pomoc materialna dla uczniów

Pomoc materialna dla uczniów Pomoc materialna dla uczniów Burmistrz Leżajska przypomina o możliwości ubiegania się o pomoc materialną dla uczniów o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego i zasiłku szkolnego. Stypendium

Bardziej szczegółowo