1/6 ZAŁ 1 (WNIOSEK DLA OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH INDYWIDUALNĄ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ) WNIOSEK O RESTRUKTURYZACJĘ. Nazwisko panieńskie matki

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "1/6 ZAŁ 1 (WNIOSEK DLA OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH INDYWIDUALNĄ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ) WNIOSEK O RESTRUKTURYZACJĘ. Nazwisko panieńskie matki"

Transkrypt

1 1/6 ZAŁ 1 (WNIOSEK DLA OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH INDYWIDUALNĄ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ) WNIOSEK O RESTRUKTURYZACJĘ DANE OSOBOWE Os. fiz. prowadząca działalność gosp. Wypełniający Poręczyciel Imię i nazwisko Nazwisko panieńskie matki Data urodzenia Dokument tożsamości Obywatelstwo (nazwa, seria, nr) Stan cywilny Ustrój majątkowy Relacja między wnioskodawcami małżeństwo rodzice/dzieci rodzeństwo Wspólnik/Udziałowiec Małżonek Wnioskodawcy związek nieformalny brak pokrewieństwa Nr umowy Nazwa firmy Adres korespondencyjny nr telefonu kontaktu adres REGON DANE OSOBOWE PORĘCZYCIELI/ WSPÓŁMAŁŻONKA (JEŚLI DOTYCZY) Os. fiz. prowadząca działalność gosp. Wypełniający Poręczyciel Imię i nazwisko Nazwisko panieńskie matki Data urodzenia Dokument tożsamości Obywatelstwo (nazwa, seria, nr) Stan cywilny Ustrój majątkowy Relacja między wnioskodawcami małżeństwo rodzice/dzieci rodzeństwo Wspólnik/Udziałowiec Małżonek Wnioskodawcy związek nieformalny brak pokrewieństwa Adres korespondencyjny nr telefonu kontaktu adres Właściciel firmy Imię Nazwisko Adres zamieszkania Adres korespondencyjny nr telefonu kontaktu adres Wnoszę o restrukturyzację ekspozycji kredytowej w zakresie (podanie nowych warunków spłaty): Idea Bank Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie,,, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez

2 2/6 Uzasadnienie wniosku (dlaczego spłata ma następować na powyżej zaproponowanych warunkach): Przyczyny powstania problemów finansowych: Data powstania problemów finansowych Podjęte/planowane działania w celu poprawy sytuacji ekonomiczno-finansowej - program naprawczy firmy - ważne: Proponowane dodatkowe zabezpieczenie płatności kredytu: INFORMACJA O SYTUACJI EKONOMICZNO-FINANSOWEJ w zł Wyszczególnienie Za ubiegły rok 201 Za bieżący rok (proszę podać liczbę miesięcy) Przychody ogółem Koszty ogółem w tym: a) zakup towarów b) pozostałe wydatki - w tym odsetki od kredytów Zysk (- strata) netto DANE O POSIADANYM MAJĄTKU (prywatnym i posiadany w ramach prowadzonej działalności): RUCHOMOŚCI Rodzaj, adres nieruchomości Nr księgi wieczystej Udział w % Szacunkowa wartość w zł Obciążenia Idea Bank Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie,,, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez

3 3/6 INNE AKTYWA Rodzaj Opis Szacunkowa wartość w zł Obciążenia Pojazdy Lokaty/Fundusze Inne MOŻLIWI DODATKOWI PORĘCZYCIELE: Imię i Nazwisko ustrój majątkowy stan cywilny imię i nazwisko,, seria i nr dowodu osobistego współmałżonka (jeśli dotyczy) * w przypadku wskazania dodatkowych poręczycieli prosimy o wypełnienie przez poręczyciela załącznika o nazwie Kwestionariusz wraz z kopią dokumentacji potwierdzającej osiągane przez Poręczyciela dochody wg wskazanych w kwestionariuszu osobowym źródeł dochodów. NALEŻNOŚCI OD KONTRAHENTÓW Kontrahent Kwota w zł INNE ŹRÓDŁA DOCHODÓW (uzyskiwane poza prowadzoną działalnością gospodarczą) Nazwa pracodawcy Forma zatrudnienia Daty (od kiedy do kiedy/ czas nieokreślony) Średni miesięczny dochód netto z ostatnich 3 miesięcy w zł Wymiar czasu pracy Inne źródła dochodów (rolnictwo, emerytura, renta) Idea Bank Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie,,, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez

4 4/6 ZOBOWIĄZANIA ZADŁUŻE W INNYCH BANKACH Nazwa Banku Rodzaj transakcji Aktualne zadłużenie (saldo kapitału w zł) Kwota miesięcznej raty w zł Zabezpieczenie transakcji Czy występują opóźnienia w terminowej spłacie rat (TAK/) ZOBOWIĄZANIA W STOSUNKU DO KONTRAHENTÓW Płatne licząc od dnia złożenia wniosku w okresie Kwota w zł 1 miesiąca od 1-3 miesięcy od 3-6 miesięcy powyżej 6 miesięcy Zobowiązania przeterminowane (po upływie terminu płatności) ZOBOWIĄZANIA W STOSUNKU DO URZĘDU SKARBOWEGO (zaznaczyć właściwe) POSIADAM POSIADAM W KWOCIE ZŁ ZOBOWIAZANIA W STOSUNKU DO ZUS (zaznaczyć właściwe) POSIADAM POSIADAM W KWOCIE ZŁ CZY PRZECIWKO WNIOSKODAWCY SĄ WSZCZĘTE POSTĘPOWANIA SĄDOWE LUB EGZEKUCYJNE (zaznaczyć właściwe) TAK Nazwa sądu lub organu egzekucyjnego Z jakiego tytułu Nazwa wierzyciela Kwota wierzytelności Idea Bank Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie,,, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez

5 5/6 Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym wniosku i w z załączonych dokumentach są rzetelne, prawdziwe i dokładne według stanu na dzień złożenia wniosku. Składanie nieprawdziwych informacji może spowodować pociągnięcie mnie do odpowiedzialności zgodnie z art Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu karnego (Dz. U. Nr 88 poz. 553 ze zmianami). Pouczony/a o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art kodeksu karnego oświadczam, że przedłożone przeze mnie w Banku kopie rozliczeń podatkowych są prawdziwe, rzetelne i zgodne z danymi złożonymi w Urzędzie Skarbowym, jestem świadomy/a, że informacje niezgodne ze stanem faktycznym mogą przyczynić się do straty finansowej Banku, a w konsekwencji do pociągnięcia mnie do odpowiedzialności karnej. Prawdziwość danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. Upoważniam do wystąpienia na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań na potrzeby niniejszego procesu restrukturyzacji moich zobowiązań w Dodatkowe dokumenty: 1) prognoza przychodów, kosztów i dochodów zgodnie z załącznikiem, 2) zaświadczenie z Urzędu Skarbowego i ZUS o niezaleganiu w należnościach publicznoprawnych(nie starsze niż 1 miesiąc), 3) Deklaracja podatkowa za poprzedni rok jeżeli była składana do US, 4) Inne dokumenty dotyczące sytuacji majątkowo-finansowej wnioskodawcy: - wydruk z Książki Przychodów i Rozchodów za ostatnie trzy miesiące. 5) W przypadku wskazania możliwego dodatkowego Poręczyciela: - kopia dokumentu tożsamości wraz z kwestionariuszem osobowym, - dokumentacją potwierdzającą osiągane przez Poręczyciela dochody. Idea Bank Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie,,, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez

6 6/6 PROGNOZA SYTUACJI FINANSOWEJ NA CAŁY OKRES KREDYTOWANIA RACHUNEK WYNIKÓW Nazwa i siedziba firmy Lp. Prognoza na rok: Wyszczególnienie Zmiana przychodów względem poprzedniogo roku obrachunkowego [%] x Przychody ogółem 1. a) przychody ze sprzedaży w tym: b) pozostałe przychody operacyjne c) przychody finansowe Zmiana kosztów względem poprzedniego roku obrachunkowego [%] x Koszty ogółem a) koszty działalności operacyjnej - amortyzacja 2. b) pozostałe koszty operacyjne w tym: c) koszty finansowe - odsetki od kredytów udzielonych w tym odsetki od kredytów w 3. Zysk (-strata) ze sprzedaży 4. Zyski (-straty) nadzwyczajne (jeśli występują) 5. Zysk (- strata) brutto 6. Obowiązkowe obciążenia (podatki, ZUS ) 7. Zysk (- strata) netto PODPIS! Pouczony (a) o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 paragraf 1 kodeksu karnego oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym dokumencie są rzetelne, prawdziwe i dokładne według stanu na dzień określony poniżej. Jestem świadomy (a), że informacje niezgodne ze stanem faktycznym mogą przyczynić się do straty finansowej Banku, a w konsekwencji pociągnięcia mnie do odpowiedzialności. Data, podpis, pieczątka osoby upoważnionej przez Bank Potwierdzam własnoręczność podpisu Wnioskodawcy Data i czytelny podpis Wnioskodawcy WNIOSKODAWCA BANK Idea Bank Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie,,, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS ,

1/6 ZAŁ 1 (WNIOSEK DLA OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH INDYWIDUALNĄ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ) WNIOSEK O RESTRUKTURYZACJĘ. Nazwisko panieńskie matki

1/6 ZAŁ 1 (WNIOSEK DLA OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH INDYWIDUALNĄ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ) WNIOSEK O RESTRUKTURYZACJĘ. Nazwisko panieńskie matki 1/6 ZAŁ 1 (WNIOSEK DLA OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH INDYWIDUALNĄ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ) WNIOSEK O RESTRUKTURYZACJĘ DANE OSOBOWE Wypełniający Poręczyciel Os. fiz. prowadząca działalność gosp. Imię i nazwisko

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA PRZEZ GRUDZIĄDZKIE PORĘCZENIA KREDYTOWE SPÓŁKA Z O.O. W GRUDZIĄDZU

WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA PRZEZ GRUDZIĄDZKIE PORĘCZENIA KREDYTOWE SPÓŁKA Z O.O. W GRUDZIĄDZU Data wpływu wniosku: Numer wniosku Wypełniają Pracownicy Grudziądzkie Poręczenia Kredytowe sp. z o.o. WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA PRZEZ GRUDZIĄDZKIE PORĘCZENIA KREDYTOWE SPÓŁKA Z O.O. W GRUDZIĄDZU

Bardziej szczegółowo

Bank Spółdzielczy w Przeworsku

Bank Spółdzielczy w Przeworsku Bank Spółdzielczy w Przeworsku WNIOSEK KREDYTOWY I. PODSTAWOWE INFORMACJIE O TRANSAKCJI: 1. WNIOSKODAWCA: Nazwa Wnioskodawcy Siedziba/ Adres Wnioskodawcy Status prawny Nazwa rejestru KRS NIP REGON Data

Bardziej szczegółowo

Do rozliczenia należy dołączyć: kopie faktur i rachunków (w przypadku płatności przelewem potwierdzenie wykonania przelewu)

Do rozliczenia należy dołączyć: kopie faktur i rachunków (w przypadku płatności przelewem potwierdzenie wykonania przelewu) Projekt Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie pruszkowskim (II) współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, Poddziałanie 1.1.1. w ramach

Bardziej szczegółowo

o: - umorzenie* / odroczenie* / rozłoŝenie na raty * naleŝności w opłatach związanych z lokalem mieszkalnym.

o: - umorzenie* / odroczenie* / rozłoŝenie na raty * naleŝności w opłatach związanych z lokalem mieszkalnym. ... (imię i nazwisko)... w Rybniku (adres) ul. 3 Maja 12 44-200 Rybnik... (pesel)... ( NIP)... (nr telefonu kontaktowego) Wniosek Do Dyrektora Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej o: - umorzenie* / odroczenie*

Bardziej szczegółowo

Drugie imię Nazwisko Data ur. Seria i nr DO Wydany przez Student Tak Nie Rok studiów

Drugie imię Nazwisko Data ur. Seria i nr DO Wydany przez Student Tak Nie Rok studiów Miasto, data rejestracji.. WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO INKUBATORA PRZEDSIĘBIORCZOŚCI W NOWYM KISIELINIE A DANE WNIOSKODAWCY A. 1 Dane identyfikacyjne Pierwsze imię Drugie imię Nazwisko Data ur. Seria i nr DO

Bardziej szczegółowo

- na podstawie umów zawartych z Powiatowym Urzędem Pracy w Białej Podlaskiej.. osób, - na podstawie umów zawartych z innymi urzędami pracy.. osób.

- na podstawie umów zawartych z Powiatowym Urzędem Pracy w Białej Podlaskiej.. osób, - na podstawie umów zawartych z innymi urzędami pracy.. osób. Powiatowy Urząd Pracy w Białej Podlaskiej Projekt Akcja - Praca Poddziałanie 6.1.3 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU PROMOCYJNEGO WYGODNY KREDYT

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU PROMOCYJNEGO WYGODNY KREDYT Bank Spółdzielczy w Koszęcinie Grupa BPS Bank Spółdzielczy w Koszęcinie 42-286 Koszęcin ul. Sienkiewicza 1 tel. 034 378 07 41, tel./fax 034 378 07 40 email: kredyty@bskoszecin.com.pl Nr wniosku kredytowego...

Bardziej szczegółowo

... 2010 r. imię i nazwisko osoby wnioskującej.... tel. kontaktowy Burmistrz Polkowic

... 2010 r. imię i nazwisko osoby wnioskującej.... tel. kontaktowy Burmistrz Polkowic ...... 2010 r. imię i nazwisko osoby wnioskującej miejscowość, data... miejscowość, ulica... poczta... tel. kontaktowy Burmistrz Polkowic Proszę o przyznanie na okres... pomocy socjalnej w formie: 1. stypendium

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU INWESTYCYJNEGO UNIA BIZNES. Nazwa rejestru KRS NIP REGON

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU INWESTYCYJNEGO UNIA BIZNES. Nazwa rejestru KRS NIP REGON WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU INWESTYCYJNEGO UNIA BIZNES Załącznik nr W.1b do Instrukcji kredytowania Klientów Instytucjonalnych, Cz. II 1. WNIOSKODAWCA: Nazwa Wnioskodawcy Siedziba / Adres Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

1/8 ZAŁ. 2 (WNIOSEK DLA SPÓŁEK PRAWA HANDLOWEGO) WNIOSEK O RESTRUKTURYZACJĘ WŁAŚCICIELE/AKCJONARIUSZE/UDZIAŁOWCY: stan cywilny

1/8 ZAŁ. 2 (WNIOSEK DLA SPÓŁEK PRAWA HANDLOWEGO) WNIOSEK O RESTRUKTURYZACJĘ WŁAŚCICIELE/AKCJONARIUSZE/UDZIAŁOWCY: stan cywilny 1/8 ZAŁ. 2 (WNIOSEK DLA SPÓŁEK PRAWA HANDLOWEGO) WNIOSEK O RESTRUKTURYZACJĘ Nr umowy Nazwa firmy REGON KRS Adres Nr telefonu Adres e-mail WŁAŚCICIELE/AKCJONARIUSZE/UDZIAŁOWCY: Imię i Nazwisko PESEL % udziału

Bardziej szczegółowo

1. Nazwa i adres siedziby pracodawcy... 2. Miejsce prowadzenia działalności. 3. Osoba upowaŝniona do kontaktów z PUP:...tel... 4.

1. Nazwa i adres siedziby pracodawcy... 2. Miejsce prowadzenia działalności. 3. Osoba upowaŝniona do kontaktów z PUP:...tel... 4. ... (pieczęć firmowa pracodawcy)... ( miejscowość, data ) Starosta Nowodworski Powiatowy Urząd Pracy w Nowym Dworze Gdańskim WNIOSEK O ORGANIZACJĘ ROBÓT PUBLICZNYCH I. Dane dotyczące pracodawcy: 1. Nazwa

Bardziej szczegółowo

Oświadczenia Wnioskodawcy

Oświadczenia Wnioskodawcy Załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie jednorazowo środków ( dotacji) na podjęcie działalności gospodarczej imię i nazwisko. adres. PESEL.. miejscowość, data Oświadczenia Wnioskodawcy Ja, niżej podpisany

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego (socjalnego) dla uczniów mieszkających na terenie Gminy Kościelec

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego (socjalnego) dla uczniów mieszkających na terenie Gminy Kościelec Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Kościelec Wójt Gminy Kościelec ul. Turecka 7/3 62-604 Kościelec WNIOSEK o przyznanie stypendium

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy... Wrocław, dnia...

Nr sprawy... Wrocław, dnia... Nr sprawy... Wrocław, dnia... Powiatowy Urząd Pracy ul. Gliniana 20-22 50-525 Wrocław Wniosek o pożyczkę ze środków Funduszu Pracy na sfinansowanie szkolenia Podstawa prawna: art. 42 ustawy o promocji

Bardziej szczegółowo

W mieście Konin nie było potrzeby wprowadzania programu naprawczego w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych.

W mieście Konin nie było potrzeby wprowadzania programu naprawczego w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych. URZĄD MIEJSKI W KONINIE 62-500 Konin, plac Wolności 1, tel.(0-63) 240-11-11, fax (0-63) 240-11-35, e-mail: um_konin@konet.pl, http://www.konin.pl WP.271.17.2013 Konin, dnia 20.05.2013r W y j a ś n i e

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE UNIWERSALNEGO KREDYTU HIPOTECZNEGO

WNIOSEK O UDZIELENIE UNIWERSALNEGO KREDYTU HIPOTECZNEGO Bank Spółdzielczy w Przeworsku.. Placówka Banku Nr wniosku kredytowego: Data złożenia wniosku kredytowego: WNOSEK O UDZELENE UNWERSALNEGO KREDYTU HPOTECZNEGO. NFORMACJE O KREDYCE Kwota kredytu:.. PLN Słownie:......

Bardziej szczegółowo

ZA II SEMESTR ROKU SZKOLNEGO 2012 / 2013. Ulica, nr domu, mieszkania Kod pocztowy - Miejscowość PŁOCK

ZA II SEMESTR ROKU SZKOLNEGO 2012 / 2013. Ulica, nr domu, mieszkania Kod pocztowy - Miejscowość PŁOCK Data wpływu do szkoły Pieczęć szkoły Nazwisko i Imię wnioskodawcy (pełnoletniego ucznia lub rodzica) Nr ewidencyjny wniosku (wypełnia ZJO) DOCHÓD (wypełnia ZJO) na 1 os. w rodzinie ŚREDNIA OCEN (wypełnia

Bardziej szczegółowo

BIZNES PLAN PRZEDSIĘWZIĘCIA (obowiązuje od dnia 28.11.2011 r.)

BIZNES PLAN PRZEDSIĘWZIĘCIA (obowiązuje od dnia 28.11.2011 r.) BIZNES PLAN PRZEDSIĘWZIĘCIA (obowiązuje od dnia 28.11.2011 r.) I. INFORMACJE OGÓLNE Pełna nazwa Wnioskodawcy/Imię i nazwisko II. OPIS DZIAŁALNOŚCI I PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. KRÓTKI OPIS PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI

Bardziej szczegółowo

Koszty związane z zabezpieczeniem zwrotu, w tym także z usunięciem tego zabezpieczenia po wygaśnięciu lub rozwiązaniu umowy, ponosi pracodawca.

Koszty związane z zabezpieczeniem zwrotu, w tym także z usunięciem tego zabezpieczenia po wygaśnięciu lub rozwiązaniu umowy, ponosi pracodawca. WYJAŚNIENIA DOTYCZĄCE ZABEZPIECZEŃ Formami zabezpieczenia zwrotu refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy dla osoby niepełnosprawnej może być: poręczenie; weksel z poręczeniem wekslowym (aval);

Bardziej szczegółowo

ZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE AKCJONARIUSZY SPÓŁKI M4B S.A. ZWOŁANE NA DZIEŃ 27 czerwca 2014r.

ZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE AKCJONARIUSZY SPÓŁKI M4B S.A. ZWOŁANE NA DZIEŃ 27 czerwca 2014r. ZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE AKCJONARIUSZY SPÓŁKI M4B S.A. ZWOŁANE NA DZIEŃ 27 czerwca 2014r. WZÓR PEŁNOMOCNICTWA Ja, niżej podpisany, Akcjonariusz (osoba fizyczna) Imię i nazwisko... Nr i seria dowodu

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu :gminną osobą prawną oraz osoby wydającej

Bardziej szczegółowo

W Z Ó R. Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie... pieczęć firmowa organizatora Tarnów, dnia 5.02.2014 R.

W Z Ó R. Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie... pieczęć firmowa organizatora Tarnów, dnia 5.02.2014 R. W Z Ó R Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie... pieczęć firmowa organizatora Tarnów, dnia 5.02.2014 R. W N I O S E K o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu 1. Dane dotyczące organizatora: - nazwa jednostki

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY Projekt z dnia 17 marca 2016 r. Zatwierdzony przez... UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY z dnia 29 marca 2016 r. w sprawie określenia rodzajów świadczeń przyznawanych w ramach pomocy zdrowotnej dla

Bardziej szczegółowo

Ruszył program stypendialny dla dzieci z osiągnięciami w nauce

Ruszył program stypendialny dla dzieci z osiągnięciami w nauce Ruszył program stypendialny dla dzieci z osiągnięciami w nauce Proszę zapoznać się z ofertą i potwierdzić (szkole, wychowawcy, pedagogowi), czy jesteście Państwo zainteresowani zgłoszeniem Państwa dziecka

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR OPS 021.1.46.2012. Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu. z dnia 20.08.2012

ZARZĄDZENIE NR OPS 021.1.46.2012. Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu. z dnia 20.08.2012 ZARZĄDZENIE NR OPS 021.1.46.2012 Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu z dnia 20.08.2012 w sprawie wprowadzenie procedury dotyczącej przyznania świadczenia pielęgnacyjnego Na podstawie art.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przydział lokalu mieszkalnego lokalu socjalnego

WNIOSEK o przydział lokalu mieszkalnego lokalu socjalnego ... (miejscowość, data) Urząd Miasta i Gminy w Staszowie WNIOSEK o przydział lokalu mieszkalnego lokalu socjalnego 1. Imię i nazwisko wnioskodawcy... 2. Adres zameldowania... Adres zamieszkania... Adres

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do Instrukcji udzielania gwarancji i poręczeń

Załącznik nr 1 do Instrukcji udzielania gwarancji i poręczeń Załącznik nr 1 do Instrukcji udzielania gwarancji i poręczeń Załącznik nr 1 do Instrukcji udzielania gwarancji i poręczeń (Pieczęć Wnioskodawcy) ZLECENIE UDZIELENIA GWARANCJI / PORĘCZENIA / AWALU* I. Dane

Bardziej szczegółowo

Zalecenia dotyczące prawidłowego wypełniania weksla in blanco oraz deklaracji wekslowej

Zalecenia dotyczące prawidłowego wypełniania weksla in blanco oraz deklaracji wekslowej Zalecenia dotyczące prawidłowego wypełniania weksla in blanco oraz deklaracji wekslowej 1. Do wystawienia weksla in blanco umocowane są osoby, które w świetle ustawy, dokumentu założycielskiego i/lub odpisu

Bardziej szczegółowo

Instrukcja obiegu i kontroli umów w Centralnym Biurze Antykorupcyjnym. Rozdział I Przepisy ogólne

Instrukcja obiegu i kontroli umów w Centralnym Biurze Antykorupcyjnym. Rozdział I Przepisy ogólne Załącznik do zarządzenia nr 6/11 Szefa Centralnego Biura Antykorupcyjnego z dnia 11 lutego 2011 r. (poz. ) Instrukcja obiegu i kontroli umów w Centralnym Biurze Antykorupcyjnym Rozdział I Przepisy ogólne

Bardziej szczegółowo

..., dnia.. 1. Nazwa wnioskodawcy:. ... 2. Adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności:... ...

..., dnia.. 1. Nazwa wnioskodawcy:. ... 2. Adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności:... ... ... (pieczątka wnioskodawcy)..., dnia.. POWIATOWY URZĄD PRACY w Rawie Mazowieckiej WNIOSEK O REFUNDACJĘ CZĘŚCI KOSZTÓW PONIESIONYCH NA WYNAGRODZENIA, NAGRODY ORAZ SKŁADKI NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE SKIEROWANYCH

Bardziej szczegółowo

Informacja o sytuacji ekonomiczno finansowej Wnioskodawcy (dane w tys. zł) Rachunek Zysków i Strat. data spłaty kredytu...

Informacja o sytuacji ekonomiczno finansowej Wnioskodawcy (dane w tys. zł) Rachunek Zysków i Strat. data spłaty kredytu... Informacja o sytuacji ekonomiczno finansowej Wnioskodawcy (dane w tys. zł) Rachunek Zysków i Strat wykonanie za okres* prognoza na okres* 2012 03.2013 06.2013 09.2013 12.2013 data spłaty kredytu... A.

Bardziej szczegółowo

Dz.U. 2015 poz. 1302

Dz.U. 2015 poz. 1302 Kancelaria Sejmu s. 1/6 Dz.U. 2015 poz. 1302 USTAWA z dnia 24 lipca 2015 r. o zmianie ustawy o pomocy osobom uprawnionym do alimentów, ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr 36/VIII/15 Rady Miejskiej w Szydłowcu z dnia 30 kwietnia 2015 r.

Uchwała Nr 36/VIII/15 Rady Miejskiej w Szydłowcu z dnia 30 kwietnia 2015 r. Uchwała Nr 36/VIII/15 z dnia 30 kwietnia 2015 r. w sprawie określenia rodzaju świadczeń przyznawanych w ramach pomocy zdrowotnej dla nauczycieli oraz warunków i sposobu ich przyznawania. Na podstawie art.

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY na wykonanie zamówienia publicznego pod nazwą : Żywienie dzieci w Przedszkolu Miejskim w Resku

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY na wykonanie zamówienia publicznego pod nazwą : Żywienie dzieci w Przedszkolu Miejskim w Resku Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY na wykonanie zamówienia publicznego pod nazwą : Tryb postępowania : przetarg nieograniczony 1. Dane dotyczące Wykonawcy: Nazwa Siedziba. Nr telefonu/faks.

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XVII/126/2016 RADY GMINY JABŁONKA. z dnia 18 lutego 2016 r.

UCHWAŁA NR XVII/126/2016 RADY GMINY JABŁONKA. z dnia 18 lutego 2016 r. UCHWAŁA NR XVII/126/2016 RADY GMINY JABŁONKA z dnia 18 lutego 2016 r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości

Bardziej szczegółowo

Materiał pomocniczy dla nauczycieli kształcących w zawodzie:

Materiał pomocniczy dla nauczycieli kształcących w zawodzie: Materiał pomocniczy dla nauczycieli kształcących w zawodzie: TECHNIK MASAŻYSTA przygotowany w ramach projektu Praktyczne kształcenie nauczycieli zawodów branży hotelarsko-turystycznej Priorytet III. Wysoka

Bardziej szczegółowo

Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska 10 87-617 Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011

Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska 10 87-617 Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011 Nr wniosku.../... Bobrowniki, dnia... Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska 10 87-617 Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011 1. Dane osobowe WNIOSKODAWCY Nazwisko

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K PM/01/01/W

W N I O S E K PM/01/01/W PM/01/01/W Urzędowa pieczęć wpływu: W N I O S E K 1) o przydział lokalu z mieszkaniowego zasobu Gminy Piaseczno * 2) o zamianę lokalu * * niepotrzebne skreślić Imię i nazwisko wnioskodawcy.. Adres zamieszkania.

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy; kierownika jednostki organizacyjnej gminy,-osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną, --esobą prawną oraz

Bardziej szczegółowo

Korekta do wniosku na wezwanie nr. Wycofanie wniosku. 2.1. Nazwa pełna grupy producentów rolnych 2.2. Nazwa skrócona. 3.2. Powiat. 3.5.

Korekta do wniosku na wezwanie nr. Wycofanie wniosku. 2.1. Nazwa pełna grupy producentów rolnych 2.2. Nazwa skrócona. 3.2. Powiat. 3.5. Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa WNIOSEK o płatność w ramach działania Grupy producentów rolnych objętej Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013 za okres od - - do - - Symbol

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO SŁUŻBY UWAGA! KWESTIONARIUSZ NALEŻY WYPEŁNIĆ PISMEM DRUKOWANYM (nie dotyczy części A pkt 18)

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO SŁUŻBY UWAGA! KWESTIONARIUSZ NALEŻY WYPEŁNIĆ PISMEM DRUKOWANYM (nie dotyczy części A pkt 18) Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 18 kwietnia 2012 r. (poz.432) Załącznik nr 1 (pieczęć jednostki organizacyjnej Policji) numer identyfikacyjny KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o sfinansowanie kosztów studiów podyplomowych

WNIOSEK o sfinansowanie kosztów studiów podyplomowych Powiatowy Urząd Pracy w Wodzisławiu Śl. Wodzisław Śl., dnia... Znak sprawy.... WNIOSEK o sfinansowanie kosztów studiów podyplomowych Na podstawie art. 42a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia

Bardziej szczegółowo

DZENIE RADY MINISTRÓW

DZENIE RADY MINISTRÓW Dz. U. 2007 Nr 210, poz. 1522 ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW z dnia 31 października 2007 r. w sprawie udzielania pomocy de minimis na uzyskanie certyfikatu wyrobu wymaganego na rynkach zagranicznych Na

Bardziej szczegółowo

OFERTA. Załącznik nr 3. Wykonawca* :

OFERTA. Załącznik nr 3. Wykonawca* : Załącznik nr 3 OFERTA Wykonawca* : Zarejestrowana nazwa Wykonawcy:...... Zarejestrowany adres Wykonawcy :...... Adres do korespondencji:... Numer telefonu :... Numer faksu :... Adres poczty elektronicznej...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o udzielenie zezwolenia na dostęp do zawodu PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO: W załączeniu przedkładam następujące dokumenty:

WNIOSEK. o udzielenie zezwolenia na dostęp do zawodu PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO: W załączeniu przedkładam następujące dokumenty: WNIOSEK osób o udzielenie zezwolenia na dostęp do zawodu rzeczy PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO: imię i nazwisko / nazwa firmy siedziba przedsiębiorcy / adres adres do korespondencji, telefon kontaktowy / fax /

Bardziej szczegółowo

Z G O D A. poz. 1015.), wyrażam zgodę na przekazywanie przez: Miejscowość i data. Czytelny podpis konsumenta. v 1.14

Z G O D A. poz. 1015.), wyrażam zgodę na przekazywanie przez: Miejscowość i data. Czytelny podpis konsumenta. v 1.14 Oświadczenie woli (pełnomocnictwo przedsiębiorcy) osoby, której dotyczą dane gospodarcze, w przedmiocie ustanowienia wierzyciela pełnomocnikiem umocowanym do wysunięcia roszczenia o ujawnienie danych gospodarczych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Dane Wnioskodawcy

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Dane Wnioskodawcy Wójt Gminy Czorsztyn...... (miejscowość i data) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Dane Wnioskodawcy Nazwisko i imię PESEL Adres zamieszkania Telefon do kontaktu Dane osobowe ucznia/słuchacza Nazwisko

Bardziej szczegółowo

UMOWA O DZIEŁO PRACA NAUKOWA, PRACA USŁUGOWA*

UMOWA O DZIEŁO PRACA NAUKOWA, PRACA USŁUGOWA* ... Nr rejestracyjny RN/... (pieczątka jednostki) płatna z:... UMOWA O DZIEŁO PRACA NAUKOWA, PRACA USŁUGOWA* W dniu... w Lublinie, pomiędzy Uniwersytetem Przyrodniczym w Lublinie, ul. Akademicka 13, 20-950

Bardziej szczegółowo

WIADCZENIE WNIOSKODAWCY

WIADCZENIE WNIOSKODAWCY Za cznik nr 1 WIADCZENIE WNIOSKODAWCY wiadomy, i zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 1 Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolno ci do lat 3, jako Wnioskodawca o wiadczam

Bardziej szczegółowo

I Dane wnioskodawcy (osoby bezrobotnej) 1. Imię i nazwisko:... 2. PESEL, a w przypadku cudzoziemca nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: ...

I Dane wnioskodawcy (osoby bezrobotnej) 1. Imię i nazwisko:... 2. PESEL, a w przypadku cudzoziemca nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: ... Augustów, dn.... Powiatowy Urząd Pracy w Augustowie WNIOSEK o przyznanie bonu na zasiedlenie osobie bezrobotnej do 30 roku życia Na podstawie art. 66n ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku

Bardziej szczegółowo

DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 2. ROK

DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 2. ROK 1.Numer ewidencyjny EPN Załącznik Nr 2 do uchwały Nr XIII/69/11 Rady z dnia 20 grudnia 2011 r. DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 2. ROK Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Organ podatkowy:

Bardziej szczegółowo

... (pieczęć firmowa)

... (pieczęć firmowa) Pracodawca: Ustrzyki Dolne, dnia... (pieczęć firmowa) STAROSTA BIESZCZADZKI WNIOSEK o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na sfinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ Niniejsze oświadczenie należy wypełnić czytelnie. W przypadku, gdy zakres informacji wskazany w danym punkcie nie ma odniesienia do

Bardziej szczegółowo

Gorzów Wielkopolski, dnia 10 maja 2016 r. Poz. 1030 UCHWAŁA NR XVII/111/2016 RADY GMINY LUBISZYN. z dnia 22 kwietnia 2016 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 10 maja 2016 r. Poz. 1030 UCHWAŁA NR XVII/111/2016 RADY GMINY LUBISZYN. z dnia 22 kwietnia 2016 r. DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA LUBUSKIEGO Gorzów Wielkopolski, dnia 10 maja 2016 r. Poz. 1030 UCHWAŁA NR XVII/111/2016 RADY GMINY LUBISZYN w sprawie ustalenia trybu udzielania i rozliczania oraz trybu i

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO. Przedmiot zamówienia:

FORMULARZ OFERTOWY POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO. Przedmiot zamówienia: Załącznik Nr 1 do Specyfikacji istotnych warunków zamówienia FE.341/12/2010..., dn....-...-2010 FORMULARZ OFERTOWY POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO Imię i nazwisko osoby podpisującej ofertę...

Bardziej szczegółowo

Urząd Miejski w Mszczonowie - Skarbnik Gminy

Urząd Miejski w Mszczonowie - Skarbnik Gminy U~1;) "MIEJSKI '- 96-320 MszcMs~czOnoWie tel.:centrala(~~onow, Plac Pjls_Io'~1j( o OŚWIADCZENIE MAJĄTKO'WĘ3g~ltZ~~~,f ~a~~~ Wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownikłt~~ł. ~;ij6r,-

Bardziej szczegółowo

Gmina Miasto Marki 05-270 MARKI, Al. J. Piłsudskiego 95

Gmina Miasto Marki 05-270 MARKI, Al. J. Piłsudskiego 95 Gmina Miasto Marki 05-270 MARKI, Al. J. Piłsudskiego 95 Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Nazwa i adres gimnazjum, do którego składany

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PISEMNEGO PRZETARGU NA SPRZEDAŻ PRAW DO NIERUCHOMOŚCI ZABUDOWANEJ położonej w Skawinie przy ul. Piłsudskiego 23

REGULAMIN PISEMNEGO PRZETARGU NA SPRZEDAŻ PRAW DO NIERUCHOMOŚCI ZABUDOWANEJ położonej w Skawinie przy ul. Piłsudskiego 23 REGULAMIN PISEMNEGO PRZETARGU NA SPRZEDAŻ PRAW DO NIERUCHOMOŚCI ZABUDOWANEJ położonej w Skawinie przy ul. Piłsudskiego 23 1. Organizator przetargu Organizatorem przetargu jest ArcelorMittal Distribution

Bardziej szczegółowo

Dane osobowe ucznia / słuchacza

Dane osobowe ucznia / słuchacza Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XXXV /355 / 09 Rady Gminy Lubicz z dnia 6 lipca 2009 r. Wniosek do Wójta Gminy Lubicz o przyznanie stypendium szkolnego na okres od 01.09. 2011 r. do 30.06.2012 r. dla ucznia

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr 4 do Wn O

Załącznik Nr 4 do Wn O Załącznik Nr 4 do Wn O WYKAZ DOKUMENTÓW DOTYCZĄCYCH WYBRANEJ FORMY ZABEZPIECZENIA I DOKUMENTY SKŁADANE WRAZ Z WNIOSKIEM: 1. Zabezpieczenie w postaci poręczenia cywilnego oraz w postaci poręczenia wekslowego:

Bardziej szczegółowo

Wniosek nr... /... o wynajęcie lokalu mieszkalnego (wypełnia Urząd Miasta)

Wniosek nr... /... o wynajęcie lokalu mieszkalnego (wypełnia Urząd Miasta) Wniosek nr... /... o wynajęcie lokalu mieszkalnego (wypełnia Urząd Miasta) 1. Wnoszę o potwierdzenie wstąpienia w stosunek najmu lokalu 2. Wnoszę o wynajęcie: a) lokalu dotychczas zajmowanego bez tytułu

Bardziej szczegółowo

B/ZA Grudziądz, dnia...

B/ZA Grudziądz, dnia... B/ZA Grudziądz, dnia...... (pieczęć firmowa Wnioskodawcy) Prezydent Grudziądza za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Grudziądzu ul. Parkowa 22 WNIOSEK o zatrudnienie osoby bezrobotnej do 30 roku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK W SPRAWIE PRZEKSZTAŁCENIA PRAWA UŻYTKOWANIA WIECZYSTEGO W PRAWO WŁASNOŚCI NIERUCHOMOŚCI GRUNTOWEJ

WNIOSEK W SPRAWIE PRZEKSZTAŁCENIA PRAWA UŻYTKOWANIA WIECZYSTEGO W PRAWO WŁASNOŚCI NIERUCHOMOŚCI GRUNTOWEJ DOTYCZY NIERUCHOMOŚCI GRUNTOWEJ STANOWIĄCEJ WŁASNOŚĆ GMINY MIASTO KOSZALIN / SKARBU PAŃSTWA * ZABUDOWANEJ BUDYNKAMI MIESZKALNYMI LUB GARAŻAMI STANOWIĄCYMI WŁASNOŚĆ SPÓŁDZIELNI MIESZKANIOWEJ N-07-02 PREZYDENT

Bardziej szczegółowo

współfinansowany w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

współfinansowany w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego U M O W A nr RP -.. o dofinansowanie bezrobotnemu podjęcia działalności gospodarczej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich Działanie 6.2

Bardziej szczegółowo

Prezydent Miasta Lublin. ...,... miejscowość. ... Pieczęć Wnioskodawcy

Prezydent Miasta Lublin. ...,... miejscowość. ... Pieczęć Wnioskodawcy ... Pieczęć Wnioskodawcy... nr telefonu Wniosek należy złożyć w Miejskim Urzędzie Pracy w Lublinie, ul. Niecała 14...,... miejscowość data Prezydent Miasta Lublin WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ODDANIE W NAJEM LOKALU NA CZAS NIEOZNACZONY W STARYM ZASOBIE MIESZKANIOWYM LUB LOKALU SOCJALNEGO

WNIOSEK O ODDANIE W NAJEM LOKALU NA CZAS NIEOZNACZONY W STARYM ZASOBIE MIESZKANIOWYM LUB LOKALU SOCJALNEGO Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 318/13 Prezydenta Miasta Zduńska Wola z dnia 20 sierpnia 2013 r. WNIOSEK O ODDANIE W NAJEM LOKALU NA CZAS NIEOZNACZONY W STARYM ZASOBIE MIESZKANIOWYM LUB LOKALU SOCJALNEGO

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Załącznik Nr 1 do Regulaminu Udzielania Pomocy Materialnej o Charakterze Socjalnym stanowiącego Załącznik Nr 1 do Uchwały Rady Gminy Pomiechówek Nr XXXIX/219/09, z dn.28.10.2009r.. WNIOSEK O PRZYZNANIE

Bardziej szczegółowo

... (pieczęć pracodawcy) (Miejscowość, dnia) WNIOSEK. o skierowanie bezrobotnego do 30 roku życia do odbycia stażu na okres do 12 miesięcy

... (pieczęć pracodawcy) (Miejscowość, dnia) WNIOSEK. o skierowanie bezrobotnego do 30 roku życia do odbycia stażu na okres do 12 miesięcy Powiatowy Urząd Pracy w Starachowicach ul. Radomska 76 tel. 041 273 62 00, fax 041 273 62 60 www.pup-starachowice.pl e-mail: kist@praca.gov.pl pup@pup-starachowice.pl...... (pieczęć pracodawcy) (Miejscowość,

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 4 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS........................

Załącznik nr 4 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS........................ Załącznik nr 4 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby

Bardziej szczegółowo

Umowa kredytu. zawarta w dniu. zwanym dalej Kredytobiorcą, przy kontrasygnacie Skarbnika Powiatu.

Umowa kredytu. zawarta w dniu. zwanym dalej Kredytobiorcą, przy kontrasygnacie Skarbnika Powiatu. Umowa kredytu Załącznik nr 5 do siwz PROJEKT zawarta w dniu. między: reprezentowanym przez: 1. 2. a Powiatem Skarżyskim reprezentowanym przez: zwanym dalej Kredytobiorcą, przy kontrasygnacie Skarbnika

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE STAŻU. Wnioskuję o skierowanie... bezrobotnego(-ych) do odbycia stażu według specyfikacji:

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE STAŻU. Wnioskuję o skierowanie... bezrobotnego(-ych) do odbycia stażu według specyfikacji: Elbląg, dnia...... (pieczęć firmowa Wnioskodawcy) Powiatowy Urząd Pracy w Elblągu WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE STAŻU Na zasadach określonych w Ustawie z dnia 20.04.2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2015/2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2015/2016 ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu wniosku Nr sprawy Wysokość dochodu WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2015/2016 ( W Y P E Ł N I Ć D R U K O W A N Y M I L I T E R A M I ) Koniecpol, dnia...

Bardziej szczegółowo

WZÓR OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

WZÓR OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE DzifnB*a4fflal*lNl$34 ZGIERZ 2224 Poz 282 WyUil«r.«iz.i(!rtn' 1! ; przyjmującej. WZÓR OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE Załącznik nr 2 wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XII/86/2015 RADY GMINY BIAŁOBRZEGI. z dnia 27 listopada 2015 r. w sprawie wzoru deklaracji na podatek rolny

UCHWAŁA NR XII/86/2015 RADY GMINY BIAŁOBRZEGI. z dnia 27 listopada 2015 r. w sprawie wzoru deklaracji na podatek rolny UCHWAŁA NR X/86/2015 RADY GMNY BAŁOBRZEG z dnia 27 listopada 2015 r. w sprawie wzoru deklaracji na podatek rolny Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt. 8 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (

Bardziej szczegółowo

UMOWA O PROWADZENIE EWIDENCJI PRZYCHODÓW I ROZLICZEŃ PODATKU VAT. Zawarta w Warszawie w dniu...,

UMOWA O PROWADZENIE EWIDENCJI PRZYCHODÓW I ROZLICZEŃ PODATKU VAT. Zawarta w Warszawie w dniu..., UMOWA O PROWADZENIE EWIDENCJI PRZYCHODÓW I ROZLICZEŃ PODATKU VAT Zawarta w Warszawie w dniu..., pomiędzy Incomes.pl Biuro księgowo-rachunkowe Iwona Wójcik... Warszawa, ul....; NIP...; Regon... uprawnionym

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu wniosku Nr sprawy Wysokość dochodu Liczba miesięcy przysługiwania stypendium IX - XII I - VI WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... ( W Y P E Ł N

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR 111/XIV/2012 RADY MIEJSKIEJ W NOWYM DWORZE GDAŃSKIM. z dnia 23 lutego 2012 r.

UCHWAŁA NR 111/XIV/2012 RADY MIEJSKIEJ W NOWYM DWORZE GDAŃSKIM. z dnia 23 lutego 2012 r. UCHWAŁA NR 111/XIV/2012 RADY MIEJSKIEJ W NOWYM DWORZE GDAŃSKIM z dnia 23 lutego 2012 r. zmieniająca w sprawie zasad i trybu udzielania dotacji celowej z budżetu gminy na realizację zadań proekologicznych

Bardziej szczegółowo

UMOWA SPRZEDAŻY NR. 500 akcji stanowiących 36,85% kapitału zakładowego. AGENCJI ROZWOJU REGIONALNEGO ARES S.A. w Suwałkach

UMOWA SPRZEDAŻY NR. 500 akcji stanowiących 36,85% kapitału zakładowego. AGENCJI ROZWOJU REGIONALNEGO ARES S.A. w Suwałkach Załącznik do Uchwały Nr 110/1326/2016 Zarządu Województwa Podlaskiego z dnia 19 stycznia 2016 roku UMOWA SPRZEDAŻY NR 500 akcji stanowiących 36,85% kapitału zakładowego AGENCJI ROZWOJU REGIONALNEGO ARES

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ORGANIZOWANIE ROBÓT PUBLICZNYCH

WNIOSEK O ORGANIZOWANIE ROBÓT PUBLICZNYCH POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻUROMINIE ul. Lidzbarska 27A, 09-300 Żuromin, tel. (023)6573163, 6574106 fax 6573163 wew.34 e-mail: wazu@praca.gov.pl ( pieczęć organizatora) Żuromin, Starosta Żuromiński za pośrednictwem

Bardziej szczegółowo

Podatek przemysłowy (lokalny podatek od działalności usługowowytwórczej) 2015-12-17 16:02:07

Podatek przemysłowy (lokalny podatek od działalności usługowowytwórczej) 2015-12-17 16:02:07 Podatek przemysłowy (lokalny podatek od działalności usługowowytwórczej) 2015-12-17 16:02:07 2 Podatek przemysłowy (lokalny podatek od działalności usługowo-wytwórczej) Podatek przemysłowy (lokalny podatek

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SPRZĘT REHABILITACYJNY Nr sprawy: PC.4131..2013 WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SPRZĘT REHABILITACYJNY I. Dane dotyczące Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej) Nazwisko

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr XIX/95/12 Rady Gminy Kamiennik z dnia 26.07.2012r

Uchwała Nr XIX/95/12 Rady Gminy Kamiennik z dnia 26.07.2012r Uchwała Nr XIX/95/12 Rady Gminy Kamiennik z dnia 26.07.2012r w sprawie zmiany uchwały Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminy (Dz.U. z 2001r. Nr 142, poz. 1591

Bardziej szczegółowo

Zaświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego.

Zaświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego. Wymagane dokumenty: Zaświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego. Wniosek o wydanie zaświadczenia wraz z załącznikiem. Załącznik do wniosku: Do wniosku załącza się pisemne oświadczenie. Opłaty: Opłata

Bardziej szczegółowo

Formularz informacyjny dotyczący kredytu konsumenckiego

Formularz informacyjny dotyczący kredytu konsumenckiego Formularz informacyjny dotyczący kredytu konsumenckiego 1.Imię, nazwisko (nazwa) i adres (siedziba) kredytodawcy lub pośrednika kredytowego KREDYTODAWCA: POLI INVEST Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA nr XLVI/262/14 RADY MIEJSKIEJ GMINY LUBOMIERZ z dnia 25 czerwca 2014 roku

UCHWAŁA nr XLVI/262/14 RADY MIEJSKIEJ GMINY LUBOMIERZ z dnia 25 czerwca 2014 roku UCHWAŁA nr XLVI/262/14 RADY MIEJSKIEJ GMINY LUBOMIERZ z dnia 25 czerwca 2014 roku w sprawie ulg w podatku od nieruchomości dla przedsiębiorców na terenie Gminy Lubomierz Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ INFORMACYJNY DOTYCZĄCY POŻYCZKI RATALNEJ

FORMULARZ INFORMACYJNY DOTYCZĄCY POŻYCZKI RATALNEJ FORMULARZ INFORMACYJNY DOTYCZĄCY POŻYCZKI RATALNEJ 1. Dane identyfikacyjne i kontaktowe dotyczące Pożyczkodawcy. Pożyczkodawca: Adres: SuperGrosz Sp. z o.o. ul. Inflancka 11/27, 00-189 Warszawa Numer telefonu:

Bardziej szczegółowo

Informacja dodatkowa za 2014 r.

Informacja dodatkowa za 2014 r. Stow. Fundusz Stypen. Dla Młodz. Wiejsk. im. Al.B. w Gołotczyźnie Informacja dodatkowa za 014 r. 1 a. Stosowane metody wyceny aktywów i pasywów Wyszczególnienie inwestycje długoterminowe - obligacje Przyjęte

Bardziej szczegółowo

LICENCJA NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO RZECZY W ZAKRESIE POŚREDNICTWA PRZY PRZEWOZIE RZECZY

LICENCJA NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO RZECZY W ZAKRESIE POŚREDNICTWA PRZY PRZEWOZIE RZECZY LICENCJA NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO RZECZY W ZAKRESIE POŚREDNICTWA PRZY PRZEWOZIE RZECZY Miejsce Informacja Wymagane dokumenty: Opłaty Termin załatwienia sprawy Tryb odwoławczy Starostwo

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym: stypendium szkolne

W N I O S E K o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym: stypendium szkolne Radomsko, dnia... W N I O S E K o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym: stypendium szkolne 1. Dane rodzica(ów), opiekuna prawnego, ucznia (uczniów) ubiegającego(ych) się o przyznanie stypendium

Bardziej szczegółowo

Zapytanie ofertowe nr 3

Zapytanie ofertowe nr 3 I. ZAMAWIAJĄCY STUDIUM JĘZYKÓW OBCYCH M. WAWRZONEK I SPÓŁKA s.c. ul. Kopernika 2 90-509 Łódź NIP: 727-104-57-16, REGON: 470944478 Zapytanie ofertowe nr 3 II. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Przedmiotem zamówienia

Bardziej szczegółowo

... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 849)

... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 849) ... Pieczęć nagłówkowa podatnika Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację... DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI Załącznik nr 2 do uchwały Nr L/523/14 Rady Miejskiej Legnicy z dnia

Bardziej szczegółowo

...Lubartów, dnia..23.04.2015 r. (miejscowość)

...Lubartów, dnia..23.04.2015 r. (miejscowość) OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE wejta, zastępey wejta, sekretarza gminy, slmrbnika gminy, kierownilm jednostld organizaeyjnej gminy, osoby zarządzająeej i ezłonlm organu zarządzająeego gminną osobą prawną oraz

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Powiecie Warszawskim Zachodnim ul. Poznańska 129/133, 05-850 Ożarów Mazowiecki tel.

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Powiecie Warszawskim Zachodnim ul. Poznańska 129/133, 05-850 Ożarów Mazowiecki tel. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Powiecie Warszawskim Zachodnim ul. Poznańska 129/133, 05-850 Ożarów Mazowiecki tel. (22) 733-72-54 /.... nr kolejny wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM OSÓB PEŁNIĄCYCH FUNKCJE ORGANÓW PAŃSTWOWEJ STRAŻY POŻARNEJ

OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM OSÓB PEŁNIĄCYCH FUNKCJE ORGANÓW PAŃSTWOWEJ STRAŻY POŻARNEJ OŚWADCZENE O STANE MAJĄTKOWYM OSÓB PEŁNĄCYCH FUNKCJE ORGANÓW PAŃSTWOWEJ STRAŻY POŻARNEJ Ja, niżej podpisanyla) ^.. ^ f e ^ g j f e S g M ^ (imiona i nazwisko) (w przypadłe kobiet Dodać nazwisko Danipncjrurodzony(a)..,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE I WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

WNIOSEK O USTALENIE I WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I Dane osoby ubiegającej się Imię Numer PESEL *) Obywatelstwo WNIOSEK O USTALENIE I WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

Bardziej szczegółowo

OFERTA. 6. Telefon (z numerem kierunkowym)... 7. Fax (z numerem kierunkowym)... 8. E-mail...

OFERTA. 6. Telefon (z numerem kierunkowym)... 7. Fax (z numerem kierunkowym)... 8. E-mail... ............................. [pieczątka firmowa].............. dnia............ OFERTA I. DANE WYKONAWCY: 1. Pełna nazwa lub imię i nazwisko (os. fizyczna)...................................................................................................................

Bardziej szczegółowo

Wyjaśnienie nr 1 i Zmiana nr 2 treści specyfikacji istotnych warunków zamówienia

Wyjaśnienie nr 1 i Zmiana nr 2 treści specyfikacji istotnych warunków zamówienia Gdańsk, dnia 18.08.2015 r. Akademia Wychowania Fizycznego i Sportu im. Jędrzeja Śniadeckiego w Gdańsku 80-336 Gdańsk, ul. Kazimierza Górskiego 1, tel. 58-554-71-90, faks 58-554-72-27 Wykonawcy Wyjaśnienie

Bardziej szczegółowo

Nazwisko. Ulica Numer domu Numer mieszkania.... (imię i nazwisko) Data urodzenia:... numer PESEL... Kod pocztowy: Ulica. Numer domu. Telefon...

Nazwisko. Ulica Numer domu Numer mieszkania.... (imię i nazwisko) Data urodzenia:... numer PESEL... Kod pocztowy: Ulica. Numer domu. Telefon... Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I Dane osoby ubiegającej się WNIOSEK O USTALENIE i WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Imię Nazwisko Numer PESEL

Bardziej szczegółowo