NOVIS Wealth Insuring

Transkrypt

1 ANEKS DO WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA DLA KOLEJNEJ OSOBY UBEZPIECZONEJ NOVIS Wealth Insuring

2 ANEKS DO WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA DLA KOLEJNEJ OSOBY UBEZPIECZONEJ Aneks do Wniosku o zawarcie Umowy ubezpieczenia nr GTC Nazwa firmy dystrybutora Nr ewidencyjny firmy dystrybutora Agent Nr agenta UBEZPIECZONY Pan Pani Data urodzenia Stan cywilny żonaty / zamężna Imię Nazwisko Ulica, Nr. Miejsce urodzenia, Kraj PESEL Narodowość Kod pocztowy Miejscowość Telefon Adres do korespondencji WYBRANY ZAKRES UBEZPIECZENIA Dla każdego z poniższych rodzajów ryzyka ubezpieczeniowego suma ubezpieczenia wynosi co najmniej zł. Łączna suma ubezpieczenia dla całej umowy (włączając inne ubezpieczone osoby) wynosi min zł. Umowa ubezpieczenia: Początek ubezpieczenia ryzyka: Suma ubezpieczenia w razie śmierci Suma ubezpieczenia w razie chorób, operacji i koniecznej opieki Suma ubezpieczenia w razie wypadku, rozszerzonej ochrony wypadkowej oraz śmierci w wypadku Zł Zł Zł NOTATKI OSOBY UPOSAŻONE W PRZYPADKU ŚMIERCI OSOBY UBEZPIECZONEJ Imię i Nazwisko Data urodzenia % % % Suma 100% Ubezpieczyciel: NOVIS Towarzystwo Ubezpieczeniowe, Námestie Ľudovíta Štúra 2, Bratislava Zarejestrowana przez KNF o nr DLU/WO/6010/51/2/2015/MN, IČO: Strona 1

3 UPROSZCZONA ANKIETA MEDYCZNA Stosowana pod warunkiem wyboru maksymalnej sumy ubezpieczenia na wypadek śmierci w wysokości zł, przy maksymalnym wieku przystąpienia 64 lat i maksymalnym wieku wygaśnięcia ubezpieczenia 75 lat. Brak możliwości zawarcia umów dodatkowych (wypadek, poważne zachorowania). Czy może Pan/Pani złożyć następujące, zgodne z prawdą, oświadczenie? Oświadczam, że obecnie jestem w pełni zdolny/a do pracy i nie pobieram ani też nie staram się o żadne świadczenia w związku z obniżeniem dochodów, niezdolnością do pracy ani inwalidztwem i koniecznością długoterminowej rehabilitacji. Ponadto, oświadczam, że nie byłem/am hospitalizowany/a w ciągu ostatnich 5 lat oraz, że nie chorowałem/am ani nie byłem/am na zwolnieniu lekarskim nieprzerwanie przez okres dłuższy niż 3 tygodnie z powodu chorób, bądź innych problemów ze stanem zdrowia. Oświadczam, że nie chorowałem/am ani obecnie nie choruję na żadną z tych chorób: nowotwór złośliwy, choroby układu nerwowego, choroby psychiczne, zakażenie HIV, zawał serca, udar mózgu. ANKIETA MEDYCZNA DLA UBEZPIECZONEGO Data, podpis osoby Ubezpieczonej Jeśli Wniosek o zawarcie Umowy ubezpieczenia nie spełnia warunków dla uproszczonej ankiety medycznej lub jeśli odpowiedź na oświadczenie brzmi NIE, wymagana jest odpowiedź na wszystkie pytania dotyczące staniu zdrowia zamieszczone na tej stronie. 1. Obecnie wykonywana działalność zarobkowa 2. Czy jest Pan/i rodzicem? 3. Wzrost i waga cm kg 4. Czy jest Pan/i osobą palącą? Ilość papierosów/cygar dziennie (nie paliłem przez ostatnie 12 miesięcy) 5. Uprawiam następujące dyscypliny sportu: sport rekreacyjny: sport amatorski: sport zawodowy: 6. Czy zażywa Pan/i obecnie lub zażywał/a w ciągu ostatnich 5 lat regularnie leki w celu leczenia problemów zdrowotnych, bólu lub chorób? 7. Czy zażywa Pan/i obecnie lub zażywał/a w ciągu ostatnich 5 lat narkotyki? 8. Czy w ciągu ostatnich 5 lat poddał/a się Pan/i terapii z powodu uzależnienia od narkotyków, alkoholu, środków odurzających, hazardu itp. lub czy taka terapia została zalecona bądź został/a Pan/i na nią skierowany/a? 9. Czy obecnie pobiera Pan/i rentę z tytułu inwalidztwa bądź niezdolności do wykonywania zawodu lub czy wnioskował/a Pan/i o przyznanie takiej renty w ciągu ostatnich 5 lat? 10. Czy cierpi Pan/i obecnie lub cierpiał/a w ciągu ostatnich 5 lat na bóle, problemy zdrowotne lub niżej wymienione choroby? a) serce, naczynia krwionośne, płuca, drogi oddechowe, nadciśnienie tętnicze, wahania ciśnienia krwi, zaburzenia rytmu serca, tachykardia, szmery serca, choroba niedokrwienna serca, zawał serca, stenokardia, bóle w klatce piersiowej, żylaki, zakrzepica, embolia, astma, gruźlica, przewlekłe zapalenie oskrzeli bądź inne choroby serca, naczyń krwionośnych, płuc lub dróg oddechowych b) przemiana materii, gruczoły dokrewne, np. cukrzyca, podagra, podwyższony poziom cholesterolu, trójglicerydy, zaburzenia funkcji tarczycy lub inne choroby przemiany materii c) wątroba, pęcherzyk żółciowy, trzustka, przełyk, żołądek, dwunastnica, jelito cienkie, jelito grube, odbytnica, organy płciowe, nerki, drogi moczowe (np. białko-lub krwiomocz), żółtaczka lub inne choroby układu trawiennego d) krew lub układ odpornościowy (np. niedokrwistość, zaburzenia krzepliwości krwi, hemofilia, białaczka, zmiany składu krwi, choroby śledziony, zakażenie wirusem HIV, AIDS, alergie) e) kości, stawy, mięśnie (np. bóle pleców, długotrwałe bóle kończyn, reumatyzm, artroza, osteoporoza) bądź inne choroby kości, stawów i mięśni f) mózg, nerwy, choroby psychiczne (np. bóle głowy, migrena, zawroty głowy, ataki, epilepsja, stwardnienie rozsiane, udar mózgu, paraliż, depresje, zaburzenia psychiczne, próby samobójcze) lub inne choroby układu nerwowego g) nowotwory łagodne i złośliwe (np. rak, mięśniaki, gruczolaki, tłuszczaki, polipy, torbiele) bądź inne choroby nowotworowe h) choroby wirusowe bakteryjne, zakaźne i grzybicze (np. HIV, malaria, mononukleoza, borelioza) i) oczy lub uszy (np. choroby siatkówki, ślepota, głuchota, głuchoniemota, zaburzenia słuchu) bądź inne choroby oczu i uszu, zaburzenia wzroku (podać ilość dioptrii dla każdego oka) Dioptrie: L P j) inne, nie wymienione w niniejszej ankiecie choroby, dolegliwości, zaburzenia stanu zdrowia 11. Czy były dla Pana/i sporządzane opinie w postaci wyników specjalistycznych badań, jak np. tomografia komputerowa (TK), rezonans magnetyczny (MRI), badania rentgenowskie (RTG), ultrasonografia (USG), EKG, badania krwi moczu, testy genetyczne, testy na HIV/AIDS? 12. Czy w ciągu ostatnich 5 lat przebywał/a Pan/i w szpitalu lub zalecono Panu/i taki pobyt w ciągu ostatnich 5 lat w celu przeprowadzenia diagnostyki chorób, badań, leczenia, operacji itp.? Jeśli tak, proszę dołączyć właściwą kopię opinii lekarza (nie dotyczy operacji migdałków lub wyrostka robaczkowego). 13. Czy u Pana/i biologicznych rodziców lub rodzeństwa przed ukończeniem 60. roku życia wystąpiła jedna z poniższych chorób: cukrzyca, złośliwe nowotwory jelita grubego odbytnicy piersi jajników, choroby serca naczyń krwionośnych, wielotorbielowatość nerek, stwardnienie rozsiane, choroba Alzheimera, choroba Parkinsona, pląsawica Huntingtona, kardiomiopatia przerostowa? Jeśli na jedno z poniższych pytań odpowie Pan/i TAK, proszę skorzystać z pola Dalsze informacje lub wypełnić formularz dodatkowy do ankiety medycznej (proszę podać numer pytania oraz sposoby leczenia, datę początku i końca terapii lub w trakcie, brak dolegliwości, dokładny opis choroby jej przebieg, adres lekarza prowadzącego). Proszę zaznaczyć na stronie 3, czy i ile dodatkowych formularzy Pan/i wykorzystuje do podania tych informacji, oraz dołączyć je do wniosku. Pytanie nr. Rodzaj choroby, reklamacji, zmiany Kiedy? Jak długo? Nazwa i adres lekarza / szpitala Ubezpieczyciel: NOVIS Towarzystwo Ubezpieczeniowe, Námestie Ľudovíta Štúra 2, Bratislava Zarejestrowana przez KNF o nr DLU/WO/6010/51/2/2015/MN, IČO: Strona 2

4 Niniejszym oświadczam, że zapoznałem się z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia dla produktu ubezpieczeniowego NOVIS Wealth Insuring GTC i otrzymałem/am je w formie pisemnej. Na pytania dotyczące stanu mojego zdrowia udzieliłem/am prawdziwych i pełnych odpowiedzi. Swoim podpisem: 1. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu marketingowym produktów i usług NOVIS Towarzystwo Ubezpieczeniowe SA, również po rozwiązaniu Umowy ubezpieczenia, przy wykorzystaniu telefonu lub innego telekomunikacyjnego urządzenia końcowego i automatycznego systemu wywołującego, zgodnie z art. 172 ustawy z dnia 16 lipca 2004r. Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. z 2014 r. poz. 243 ze zm). 2. wyrażam zgodę na przesyłanie mi informacji handlowych, w tym ofert ubezpieczeniowych i innych materiałów promocyjnych NOVIS Towarzystwo Ubezpieczeniowe SA., za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w szczególności na podany przeze mnie adres poczty elektronicznej. Powyższa zgoda udzielana jest zgodnie z wymogami wynikającymi z art. 10 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U z dnia ze zm). 3. wyrażam zgodę na przetwarzanie przez NOVIS Towarzystwo Ubezpieczeniowe SA. (dalej: Administrator danych) danych osobowych dotyczących mojego stanu zdrowia, zawartych w Aneksie do Wniosku o zawarcie Umowy ubezpieczenia dla kolejnej osoby ubezpieczonej. Oraz w innych dokumentach i materiałach przekazanych Administratorowi danych. Powyższa zgoda udzielana jest zgodnie z wymogami wynikającymi z art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U ze zm.) 4. wyrażam zgodę na uzyskanie przez NOVIS Towarzystwo Ubezpieczeniowe SA od podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych o moim stanie zdrowia lub też ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej Umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia. 5. wyrażam również zgodę na uzyskanie przez NOVIS Towarzystwo Ubezpieczeniowe SA od Narodowego Funduszu Zdrowia danych o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności NOVIS Towarzystwo Ubezpieczeniowe SA oraz wysokości odszkodowania lub świadczenia. Powyższa zgoda udzielana jest zgodnie z wymogami wynikającymi z art. 38 ust. 6 i ust. 8 ustawy z dnia z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Dz.U ) 6. potwierdzam, że zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana o tym, że administratorem moich danych osobowych jest NOVIS Towarzystwo Ubezpieczeniowe SA z siedzibą w Bratysławie (Słowacja) oraz o prawie dostępu do tych danych i ich poprawiania oraz o tym, że dane osobowe będą wykorzystywane przez administratora w celu obsługi i wykonywania Umowy ubezpieczenia. DEKLARACJA UBEZPIECZONEGO 7. wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na przekazywanie mi przez NOVIS Towarzystwo Ubezpieczeniowe SA, wszelkich informacji, oświadczeń i zawiadomień związanych z zawarciem i wykonywaniem zwartej przeze mnie Umowy ubezpieczenia, na trwałym nośniku, takim jak dokument w formacie PDF przesłany na wskazany przeze mnie adres poczty elektronicznej, CD, DVD, pendrive. 8. wyrażam zgodę na przekazywanie mi przez NOVIS Towarzystwo Ubezpieczeniowe SA lub przez Ubezpieczającego, wszelkich informacji, oświadczeń i zawiadomień związanych wykonywaniem zawartej na mój rachunek Umowy ubezpieczenia (w tym dotyczących procesu mojego przystępowania do ubezpieczenia), w szczególności warunków ubezpieczenia, na trwałym nośniku, takim jak dokument w formacie PDF przesłany na wskazany przeze mnie adres poczty elektronicznej, CD, DVD, pendrive. 9. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu marketingu produktów i usług przez podmioty wchodzące w skład grupy kapitałowej, do której należy Administrator moich danych osobowych. 10. wnioskuję o udzielanie mi przez NOVIS Towarzystwo Ubezpieczeniowe SA odpowiedzi na składane przeze mnie reklamacje na następujący adres poczty elektronicznej zarzadzanieumowami@novis.eu 11. oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/poinformowana, że wypełnienie niniejszego Aneksu do Wniosku o zawarcie Umowy ubezpieczenia dla kolejnej osoby Ubezpieczonej i ankiety medycznej jest dobrowolne oraz że w przypadku odmowy wypełnenia przeze mnie tych dokumentów w całości lub w części zakład ubezpieczeń nie będzie miał możliwości dokonania oceny i ustalenia tego, jaki produkt jest dla mnie odpowiedni biorąc pod uwagę moje potrzeby i możliwości. Ubezpieczony oświadcza: jestem osobą zaangażowaną w finansowanie terroryzmu w rozumieniu obowiązujących przepisów o praniu brudnych pieniędzy. W rozumieniu tych przepisów nie jestem również osobą pełniącą eksponowane stanowisko polityczne zbyt potoczny skrót. Jako Ubezpieczony oświadczam, że nie jestem obywatelem USA, nie jestem podatnikiem w USA, nie posiadam Zielonej Karty i nie jestem osobą pełniącą eksponowane stanowisko polityczne. Podpis Ubezpieczonego Swoim podpisem potwierdzam, że wszystkie dane w Aneksie do Wniosku o zawarcie Umowy ubezpieczenia, włącznie z danymi służącymi stwierdzeniu tożsamości, zostały podane zgodnie z przepisami o praniu brudnych pieniędzy i są pełne i prawdziwe. Ubezpieczony oświadcza, że w przypadku gdyby któreś z powyższych oświadczeń uległo zmianie, poinformuje on o tym fakcie Towarzystwo Ubezpieczeniowe w formie pisemnej i umożliwi towarzystwu wypełnienie jego ustawowych zobowiązań. Aneks został wypełniony przez Ubezpieczającego razem z Ubezpieczonym. Ubezpieczyciel jest zobowiązany do przeprowadzenia zmiany Umowy ubezpieczenia w przeciągu 8 tygodni po dostarczeniu jej do biura Ubezpieczyciela. Ubezpieczenie na wniosek tego aneksu nie jest ważne przed akceptacją wniosku przez Ubezpieczyciela. POSTANOWIENIA KOŃCOWE W tym celu Ubezpieczyciel musi otrzymać aneks w terminie jego akceptacji. Dokument musi być kompletny, wypełniony poprawnie i zgodnie z prawdą. Ponadto musi on być podpisany wraz z innymi dokumentami wymaganymi przez Ubezpieczyciela. Wszystkie ewentualne dodatkowe badania lekarskie muszą zostać wykonane, a ich wyniki należy dostarczyć w tym samym czasie. PODPISY Zezwalam Towarzystwu Ubezpieczeniowemu na prowadzenie doradztwa przez telefon, pocztą elektroniczną i przesyłanie mi ofert. Tę zgodę mogę odwołać w każdym momencie bez podania przyczyny, pisemnie na adres NOVIS SA (NOVIS Poistovna a.s.). Potwierdzam nieniejszym otrzymanie następujących dokumentów Ogólne Warunki Ubezpieczenia Dodatkowy formularz do ankiety medycznej Wnioskowana Umowa ubezpieczenia podlega polskim przepisom regulującym zawieranie umów ubezpieczeniowych, przepisom dyrektywy UE o prawach konsumentów 2011/83/EU oraz polskiemu prawu podatkowemu. Miejscowość, data, podpis UBEZPIECZONEGO Miejscowość, data, podpis UBEZPIECZAJĄCEGO DANE AGENTA Jako agent potwierdzam, że pobrałem niezbędne dane Ubezpieczonego w jego obecności dla celów identyfikacyjnych. Prawdziwość danych i autentyczność podpisu/ów zweryfikowałem na podstawie przedłożonego dokumentu tożsamości. Pobrane dane potwierdzam jako prawidłowe. Ponadto nie są znane żadne inne okoliczności zwiększające ryzyko, o ile nie zostały one podane w odrębnym raporcie. Miejscowość, data, podpis agenta Ubezpieczyciel: NOVIS Towarzystwo Ubezpieczeniowe, Námestie Ľudovíta Štúra 2, Bratislava Zarejestrowana przez KNF o nr DLU/WO/6010/51/2/2015/MN, IČO: Strona 3

5 Towarzystwo Ubezpieczeniowe NOVIS SA NOVIS to wyjątkowe towarzystwo ubezpieczeniowe oferujące swoim klientom w ośmiu krajach europejskich wiele innowacyjnych rozwiązań. W roku 2016 NOVIS rozpoczyna swoją działalność również we Włoszech, w Finlandii i w Polsce. Finlandia Globalny charakter działalności NOVIS przejawia się także w tym, że towarzystwo oferuje swoje usługi również fachowcom zatrudnionym za granicą. mcy Czechy Austria Polska Słowacja Szwajcaria Węgry Włochy Singapur

6 PL-0217