NOVIS Wealth Insuring

Transkrypt

1 WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA NOVIS Wealth Insuring

2 TWÓJ OSOBISTY WNIOSEK UBEZPIECZENIOWY Nr Umowy ubezpieczenia Firma dystrybutora Nr ewidencyjny firmy dystrybutora 7017 Agent Nr Agenta UBEZPIECZAJĄCY GTC Imię Nazwisko Ulica, Nr. Pan Pani Data urodzenia Miejsce urodzenia, Kraj PESEL Narodowość Stan cywilny żonaty/zamężna Kod pocztowy Miejscowość IBAN Telefon Adres do korespondencji Proszę wypełnić tylko w przypadku, gdy krajem rezydencji podatkowej nie jest Polska: Państwo, w którym wnioskodawca ma miejsce zamieszkania dla celów podatkowych Numer identyfikacji podatkowej POCZĄTEK UBEZPIECZENIA I SKŁADKA UBEZPIECZENIOWA Początek ubezpieczenia: Składka jednorazowa wynosi min zł zł. Składka regularna miesięczna (W przypadku wieku wpisowego do 40. lat min. 150 zł/ na miesiąc, a w przypadku wieku wpisowego powyżej 40. lat min. 200 zł/na miesiąc.) zł. Płatność składki: miesięczna kwartalna półroczna roczna Bonus lojalnościowy NOVIS: zł, jeśli klient wnioskuje o składkę jednorazową i składkę regularną zł, jeśli klient wnioskuje o składkę jednorazową lub składkę regularną wyrażam zgody na dynamizację DODATKOWA OCHRONA UBEZPIECZENIOWA Suma ubezpieczenia na wypadek śmierci wynosi w rozumieniu artykułu 1.4 OWU minimalnie 10-krotność rocznej składki. Tu można wybrać dodatkowe ubezpieczenia: Początek ubezpieczenia ryzyka: Suma ubezpieczenia w razie śmierci zł Suma ubezpieczenia w razie chorób, operacji i koniecznej opieki zł Suma ubezpieczenia w razie wypadku, rozszerzonej ochrony wypadkowej oraz śmierci w wypadku Bonus NOVIS za dożycie zł Dla każdego z poniższych rodzajów ryzyka ubezpieczeniowego suma ubezpieczenia wynosi co najmniej zł. Łączna suma ubezpieczenia dla całej umowy (włączając inne ubezpieczone osoby) wynosi min zł. WARIANT ALOKACJI Proszę wypełnić stosunek alokacji w obok wybranych funduszy ubezpieczeniowych, w przypadku nie wypełnienia, wszystkie fundusze zostaną równomierne rozłożone: NOVIS Gwarantowanie Rosnący Fundusz (min. 10, max. 30) NOVIS ETF Akcyjny Fundusz NOVIS Gold Fundusz NOVIS Przedsiębiorstw Fundusz Równomierny podział funduszy NOVIS Hipoteczny Fundusz NOVIS Family Office Fundusz (max. 70) NOVIS World Brands Fundusz Łącznie: Chcę wykorzystać NOVIS Gwarantowanie Rosnący Fundusz bez ograniczenia maksymalnego podziału SPOSÓB PŁATNOŚCI UBEZPIECZAJĄCEGO Przelew - kopia druku przelewu jest załączona do wniosku w celu identyfikacji Zlecenie stałe - podpisana dyspozycja w systemie SEPA z numerem wniosku jest załączona do wniosku Imię i Nazwisko OSOBY UPOSAŻONE Data urodzenia Jeżeli Umowa ubezpieczenia obejmuje również NOVIS Bonus na dożycie, wówczas uprawnionymi z tytułu otrzymania świadczenia z tego tytułu w razie śmierci Ubezpieczającego będą wszyscy inni Ubezpieczający, którzy zawarli z Ubezpieczycielem Umowę ubezpieczenia obejmującą swym zakresem również NOVIS Bonus na dożycie, obowiązujący w dniu śmierci Ubezpieczającego. Świadczenie należne każdemu z Ubezpieczających będzie obliczane w proporcji odpowiedniej do udziału wartości ich indywidualnego salda konta ubezpieczeniowego w sumie sald kont ubezpieczeniowych wszystkich Ubezpieczających uprawnionych do otrzymania przedmiotowego świadczenia. W takim wypadku kwota wypłacanego świadczenia powiększy indywidualne saldo konta ubezpieczeniowego każdego z takich Ubezpieczających, zgodnie z zasadami wynikającymi z warunków ubezpieczenia. Potwierdzam wskazanie innych Ubezpieczających jako uprawnionych do otrzymania świadczenia z tytułu NOVIS Bonus na dożycie, na powyższych zasadach. Podpis Suma: 100 Ubezpieczyciel: NOVIS Towarzystwo Ubezpieczeniowe Námestie Ľudovíta Štúra 2, Bratislava Zarejestrowana przez KNF o nr DLU/WO/6010/51/2/2015/MN, IČO: Nr. konta bankowego do wpłat należności z tytułu składek: PKO Bank Polski, IBAN: , BIC: BPKOPLPW Strona 1

3 UPROSZCZONA ANKIETA MEDYCZNA Stosowana pod warunkiem wyboru maksymalnej sumy ubezpieczenia na wypadek śmierci w wysokości zł, przy maksymalnym wieku przystąpienia 64 lat i maksymalnym wieku wygaśnięcia ubezpieczenia 75 lat. Brak możliwości zawarcia umów dodatkowych (wypadek, poważne zachorowania) Czy może Pan/Pani złożyć następujące, zgodne z prawdą, oświadczenie? Oświadczam, że obecnie jestem w pełni zdolny/zdolna do pracy i nie pobieram ani też nie staram się o żadne świadczenia w związku z obniżeniem dochodów, niezdolnością do pracy ani inwalidztwem i koniecznością długoterminowej rehabilitacji. Ponadto, oświadczam, że nie byłem/byłam hospitalizowany w ciągu ostatnich 5 lat oraz, że nie chorowałem ani nie byłem na zwolnieniu lekarskim nieprzerwanie przez okres dłuższy jak 3 tygodnie z powodu chorób, objawów czy innych problemów ze stanem zdrowia. Oświadczam, że nie chorowałem ani obecnie nie choruję na żadną z tych chorób: nowotwór złośliwy, choroby układu nerwowego, choroby psychiczne, zakażenie HIV, zawał serca, udar mózgu. Data, podpis osoby Ubezpieczającej Jeśli Wniosek o zawarcie Umowy ubezpieczenia nie spełnia warunków dla uproszczonej ankiety medycznej lub jeśli odpowiedź na oświadczenie brzmi NIE, wymagana jest odpowiedź na wszystkie pytania o stanie zdrowia zamieszczone na tej stronie. ANKIETA MEDYCZNA DLA UBEZPIECZAJĄCEGO 1. Obecnie wykonywana działalność zarobkowa 2. Czy jest Pan/i rodzicem? 3. Wzrost i waga cm kg 4. Czy jest Pan/i osobą palącą? Ilość papierosów/cygar dziennie (nie paliłem przez ostatnie 12 miesięcy) 5. Uprawiam następujące dyscypliny sportu: sport rekreacyjny: sport amatorski: sport zawodowy: 6. Czy zażywa Pan/i obecnie lub zażywał/a w ciągu ostatnich 5 lat regularnie leki w celu leczenia problemów zdrowotnych, bólu lub chorób? 7. Czy zażywa Pan/i obecnie lub zażywał/a w ciągu ostatnich 5 lat narkotyki? 8. Czy w ciągu ostatnich 5 lat poddał/a się Pan/i terapii z powodu uzależnienia od narkotyków, alkoholu, środków odurzających, hazardu itp. lub czy taka terapia została zalecona bądź został/a Pan/i na nią skierowany/a? 9. Czy obecnie pobiera Pan/i rentę z tytułu inwalidztwa bądź niezdolności do wykonywania zawodu lub czy wnioskował/a Pan/i o przyznanie takiej renty w ciągu ostatnich 5 lat? 10. Czy cierpi Pan/i obecnie lub cierpiał/a w ciągu ostatnich 5 lat na bóle, problemy zdrowotne lub niżej wymienione choroby? a) serce, naczynia krwionośne, płuca, drogi oddechowe, nadciśnienie tętnicze, wahania ciśnienia krwi, zaburzenia rytmu serca, tachykardia, szmery serca, choroba niedokrwienna serca, zawał serca, stenokardia, bóle w klatce piersiowej, żylaki, zakrzepica, embolia, astma, gruźlica, przewlekłe zapalenie oskrzeli bądź inne choroby serca, naczyń krwionośnych, płuc lub dróg oddechowych b) przemiana materii, gruczoły dokrewne, np. cukrzyca, podagra, podwyższony poziom cholesterolu, trójglicerydy, zaburzenia funkcji tarczycy lub inne choroby przemiany materii c) wątroba, pęcherzyk żółciowy, trzustka, przełyk, żołądek, dwunastnica, jelito cienkie, jelito grube, odbytnica, organy płciowe, nerki, drogi moczowe (np. białko-lub krwiomocz), żółtaczka lub inne choroby układu trawiennego d) krew lub układ odpornościowy (np. niedokrwistość, zaburzenia krzepliwości krwi, hemofilia, białaczka, zmiany składu krwi, choroby śledziony, zakażenie wirusem HIV, AIDS, alergie) e) kości, stawy, mięśnie (np. bóle pleców, długotrwałe bóle kończyn, reumatyzm, artroza, osteoporoza) bądź inne choroby kości, stawów i mięśni f) mózg, nerwy, choroby psychiczne (np. bóle głowy, migrena, zawroty głowy, ataki, epilepsja, stwardnienie rozsiane, udar mózgu, paraliż, depresje, zaburzenia psychiczne, próby samobójcze) lub inne choroby układu nerwowego g) nowotwory łagodne, złośliwe (np. rak, mięśniaki, gruczolaki, tłuszczaki, polipy, torbiele) bądź inne choroby nowotworowe h) choroby wirusowe, bakteryjne, zakaźne, grzybicze (np. HIV, malaria, mononukleoza, borelioza) i) oczy lub uszy (np. choroby siatkówki, ślepota, głuchota, głuchoniemota, zaburzenia słuchu), inne choroby oczu i uszu, zaburzenia wzroku (podać ilość dioptrii dla każdego oka) Dioptrie: L P j) inne, nie wymienione w niniejszej ankiecie choroby, dolegliwości, zaburzenia stanu zdrowia 11. Czy były dla Pana/i sporządzane opinie w postaci wyników specjalistycznych badań, jak np. tomografia komputerowa (TK), rezonans magnetyczny (MRI), badania rentgenowskie (RTG), ultrasonografia (USG), EKG, badania krwi i moczu, testy genetyczne, testy na HIV/AIDS? 12. Czy w ciągu ostatnich 5 lat przebywał/a Pan/i w szpitalu lub zalecono Panu/i taki pobyt w ciągu ostatnich 5 lat w celu przeprowadzenia diagnostyki chorób, badań, leczenia, operacji itp.? Jeśli tak, proszę dołączyć właściwą kopię opinii lekarza (nie dotyczy operacji migdałków lub wyrostka robaczkowego). 13. Czy u Pana/i biologicznych rodziców lub rodzeństwa przed ukończeniem 60. roku życia wystąpiła jedna z poniższych chorób: cukrzyca, złośliwe nowotwory jelita grubego, odbytnicy, lub piersi, jajników, choroby serca, naczyń krwionośnych, wielotorbielowatość nerek, stwardnienie rozsiane, choroba Alzheimera, choroba Parkinsona, pląsawica Huntingtona, kardiomiopatia przerostowa? Jeśli na jedno z poniższych pytań odpowie Pan/i TAK, proszę skorzystać z pola Dalsze informacje lub nasz formularz dodatkowy do ankiety medycznej (proszę podać numer pytania oraz sposoby leczenia, datę początku i końca terapii lub w trakcie, brak dolegliwości, dokładny opis choroby i jej przebieg, adres lekarza prowadzącego). Proszę zaznaczyć na stronie 3, czy i ile dodatkowych formularzy Pan/i wykorzystuje do podania tych informacji, oraz dołączyć je do wniosku. Pytanie nr. Rodzaj choroby, reklamacji, zmiany Kiedy? Jak długo? Nazwa i adres lekarza / szpitala Ubezpieczyciel: NOVIS Towarzystwo Ubezpieczeniowe Námestie Ľudovíta Štúra 2, Bratislava Zarejestrowana przez KNF o nr DLU/WO/6010/51/2/2015/MN, IČO: Nr. konta bankowego do wpłat należności z tytułu składek: PKO Bank Polski, IBAN: , BIC: BPKOPLPW Strona 2

4 DEKLARACJA UBEZPIECZAJĄCEGO Oświadczam niniejszym, że zapoznałem się z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia dla produktu ubezpieczeniowego NOVIS Wealth Insuring GTC i otrzymałem je w formie pisemnej. Na pytania dotyczące stanu mojego zdrowia udzieliłem prawdziwych i pełnych odpowiedzi. Swoim podpisem: 1. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu marketingu produktów i usług NOVIS Towarzystwo Ubezpieczeniowe SA, również po rozwiązaniu umowy ubezpieczenia, przy wykorzystaniu telefonu lub innego telekomunikacyjnego urządzenia końcowego i automatycznego systemu wywołującego, zgodnie z art. 172 ustawy z dnia 16 lipca 2004r. Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. z 2014 r. poz. 243 ze zm). 2. wyrażam zgodę na przesyłanie mi informacji handlowych, w tym ofert ubezpieczeniowych i innych materiałów promocyjnych NOVIS Towarzystwo Ubezpieczeniowe SA., za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w szczególności na podany przeze mnie adres poczty elektronicznej. Powyższa zgoda udzielana jest zgodnie z wymogami wynikającymi z art. 10 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U z dnia ze zm). 3. wyrażam zgodę na przetwarzanie przez NOVIS Towarzystwo Ubezpieczeniowe SA. (dalej: Administrator danych) danych osobowych dotyczących mojego stanu zdrowia, zawartych we Wniosku o ubezpieczenie oraz w innych dokumentach i materiałach przekazanych Administratorowi danych. Powyższa zgoda udzielana jest zgodnie z wymogami wynikającymi z art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U ze zm.) 4. wyrażam zgodę na uzyskanie przez NOVIS Towarzystwo Ubezpieczeniowe SA od podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych o moim stanie zdrowia lub też ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej Umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia. 5. wyrażam również zgodę na uzyskanie przez NOVIS Towarzystwo Ubezpieczeniowe SA od Narodowego Funduszu Zdrowia danych o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności NOVIS Towarzystwo Ubezpieczeniowe SA oraz wysokości odszkodowania lub świadczenia. Powyższa zgoda udzielana jest zgodnie z wymogami wynikającymi z art. 38 ust. 6 i ust. 8 ustawy z dnia z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Dz.U ) 6. potwierdzam, że zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana o tym, że administratorem moich danych osobowych jest NOVIS Towarzystwo Ubezpieczeniowe SA z siedzibą w Bratysławie (Słowacja) oraz o prawie dostępu do tych danych i ich poprawiania oraz o tym, że dane osobowe będą wykorzystywane przez administratora w celu obsługi i wykonywania Umowy ubezpieczenia. 7. wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na przekazywanie mi przez NOVIS Towarzystwo Ubezpieczeniowe SA, wszelkich informacji, oświadczeń i zawiadomień związanych z zawarciem i wykonywaniem zwartej przeze mnie Umowy ubezpieczenia, na trwałym nośniku, takim jak dokument w formacie PDF przesłany na wskazany przeze mnie adres poczty elektronicznej, CD, DVD, pendrive. 8. wyrażam zgodę na przekazywanie mi przez NOVIS Towarzystwo Ubezpieczeniowe SA lub przez Ubezpieczającego, wszelkich informacji, oświadczeń i zawiadomień związanych wykonywaniem zawartej na mój rachunek Umowy ubezpieczenia (w tym dotyczących procesu mojego przystępowania do ubezpieczenia), w szczególności warunków ubezpieczenia, na trwałym nośniku, takim jak dokument w formacie PDF przesłany na wskazany przeze mnie adres poczty elektronicznej, CD, DVD, pendrive. 9. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu marketingu produktów i usług przez podmioty wchodzące w skład grupy kapitałowej, do której należy Administrator moich danych osobowych. 10. wnioskuję o udzielanie mi przez NOVIS Towarzystwo Ubezpieczeniowe SA odpowiedzi na składane przeze mnie reklamacje na następujący adres poczty elektronicznej zarzadzanieumowami@novis.eu 11. oświadczam, iż zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana, że wypełnienie niniejszego wniosku ubezpieczenia i ankiety medycznej jest dobrowolne oraz że w przypadku odmowy wypełnienia przeze mnie tych dokumentów w całości lub w części zakład ubezpieczeń nie będzie miał możliwości dokonania oceny i ustalenia tego, jaki produkt jest dla mnie odpowiedni biorąc pod uwagę moje potrzeby i możliwości. Ubezpieczający oświadcza: jestem osobą zaangażowaną w finansowanie terroryzmu w rozumieniu obowiązujących przepisów o praniu brudnych pieniędzy. W rozumieniu tych przepisów nie jestem również osobą pełniącą eksponowane stanowisko polityczne. Jako Ubezpieczający oświadczam, że nie jestem obywatelem USA, nie jestem podatnikiem w USA, nie posiadam Zielonej Karty i nie jestem osobą pełniącą eksponowane funkcje polityczne. Podpis Ubezpieczającego Swoim podpisem potwierdzam, że wszystkie dane we Wniosku o zawarcie Umowy ubezpieczenia, włącznie z danymi służącymi stwierdzeniu tożsamości, zostały podane zgodnie z przepisami o praniu brudnych pieniędzy i są pełne i prawdziwe. Ubezpieczający oświadcza, że w przypadku gdyby któreś z powyższych oświadczeń uległo zmianie, poinformuje on o tym fakcie towarzystwo ubezpieczeniowe w formie pisemnej i umożliwi towarzystwu wypełnienie jego ustawowych zobowiązań. Ubezpieczający może odkupić Umowę ubezpieczenia w terminie 30 dni od dnia zawiadomienia o zawarciu Umowy ubezpieczenia. Klient zgodnie z prawem może wypowiedzieć Umowę ubezpieczenia po otrzymaniu listu w pierwszą rocznicę zawarcia polisy ubezpieczeniowej. POUCZENIE O ODSTĄPIENIU POSTANOWIENIA KOŃCOWE Chęć wykupu Umowy ubezpieczenia musi zostać wysłana na skrzynkę zarzadzanieumowami@novis.eu lub przesłana drogą pocztową na adres Ubezpieczyciela. W celu zawarcia Umowy ubezpieczenia Ubezpieczający wypełnia Wniosek o zawarcie Umowy ubezpieczenia. Termin rozpatrzenia Wniosku o zawarcie Umowy ubezpieczenia przez Ubezpieczyciela wynosi dwa miesiące od daty jego doręczenia. Umowa ubezpieczenia zostaje zawarta w dniu, w którym Ubezpieczający otrzyma zawiadomienie o pozytywnym rozpatrzeniu Wniosku o zawarcie Umowy ubezpieczenia. Warunkiem pozytywnego rozpatrzenia Wniosku o zawarcie Umowy ubezpieczenia jest łączne spełnienie następujących przesłanek: a) poprawne wypełnienie i podpisanie przez Ubezpieczającego kompletnego Wniosku o zawarcie Umowy ubezpieczenia; b) zapłata pierwszej składki w wysokości określonej we Wniosku o zawarcie Umowy ubezpieczenia; c) pozytywna ocena przez Ubezpieczyciela, dokonana na podstawie oceny ryzyka ubezpieczeniowego, spełnienia przez Ubezpieczającego/Ubezpieczonego warunków ubezpieczenia dla poszczególnych ryzyk. Ubezpieczyciel prześle potwierdzenie pozytywnego rozpatrzenia Wniosku o zawarcie Umowy ubezpieczenia na adres podany przez Ubezpieczającego we Wniosku o zawarcie Umowy ubezpieczenia. Ponadto Ubezpieczyciel prześle na adres wskazany we Wniosku o zawarcie Umowy u bezpieczenia dokument polisy ubezpieczeniowej. PODPIS UBEZPIECZAJĄCEGO W CELU ZAWARCIA UMOWY UBEZPIECZENIA NOVIS WEALTH INSURING Zezwalam towarzystwu ubezpieczeniowemu na prowadzenie doradztwa przez telefon, pocztą elektroniczną i przesyłanie mi propozycji, ofert. Tę zgodę mogę odwołać w każdym momencie bez podania przyczyny, pisemnie na adres Ubezpieczyciela. Do niniejszego wniosku dołączonych jest formularzy dodatkowych. Potwierdzam niniejszym otrzymanie następujących dokumentów: protokół doradczy obliczenie oferty Regulaminy UKF NOVIS Ogólne warunki ubezpieczenia dodatkowy formularz do ankiety medycznej ubezpieczającego Miejscowość, data Podpis Ubezpieczającego IDENTYFIKACJA UBEZPIECZAJĄCEGO A PODPIS AGENTA Identyfikacja Ubezpieczającego zgodnie z ustawą o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu. Numer dokumentu: Ubezpieczający wylegitymował się: dowodem osobistym paszportem Miejsce wystawienia: Organ wystawiający: Data ważności: Kraj wystawienia: Jako agent potwierdzam, że pobrałem niezbędne dane Ubezpieczającego w jego obecności do celów identyfikacyjnych. Prawdziwość danych i autentyczność podpisu/ów zweryfikowałem na podstawie przedłożonego dokumentu tożsamości. Pobrane dane potwierdzam jako prawidłowe. Ponadto nie są znane żadne inne okoliczności zwiększające ryzyko, o ile nie zostały one podane w odrębnym raporcie. Miejscowość, data, podpis agenta Ubezpieczyciel: NOVIS Towarzystwo Ubezpieczeniowe Námestie Ľudovíta Štúra 2, Bratislava Zarejestrowana przez KNF o nr DLU/WO/6010/51/2/2015/MN, IČO: Nr. konta bankowego do wpłat należności z tytułu składek: PKO Bank Polski, IBAN: , BIC: BPKOPLPW Strona 3

5 Towarzystwo Ubezpieczeniowe NOVIS SA NOVIS to wyjątkowe towarzystwo ubezpieczeniowe oferujące swoim klientom w ośmiu krajach europejskich wiele innowacyjnych rozwiązań. W roku 2016 NOVIS rozpoczyna swoją działalność również we Włoszech, w Finlandii i w Polsce. Finlandia Globalny charakter działalności NOVIS przejawia się także w tym, że towarzystwo oferuje swoje usługi również fachowcom zatrudnionym za granicą. mcy Czechy Polska Słowacja Austria Szwajcaria Węgry Włochy Singapur

6 PL-0217