Rejestracja użytkownika

Transkrypt

1 Formularz w Państwa języku służy jedynie jako pomoc w wypełnieniu dokumentu. Prosimy wypełnić koniecznie niemiecki formularz! Dziękujemy! Rejestracja użytkownika Formularz należy wypełnić w całości, czytelnie, na maszynie lub ręcznie drukowanymi literami. Należy wstawić krzyżyk we wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru. Nazwa firmy i forma prawna zgodnie z wpisem do rejestru handlowego reprezentowana przez (nazwisko, imię) Sąd prowadzący rejestr, numer w rejestrze handlowym 5 Numer Identyfikacji Podatkowej Kod kraju 6 Adres do rozliczeń 7 Ulica, nr domu Skrytka pocztowa 9 Kod pocztowy 0 Miejscowość Kraj Osoba kontaktowa (nazwisko, imię) Funkcja Telefon (wraz z numerem kierunkowym kraju i miasta) 5 Faks (wraz z numerem kierunkowym kraju i miasta) 6 7 Adres domowy fi rmy identyczny z adresem podanym do rozliczeń Ulica, nr domu 9 Skrytka pocztowa 0 Kod pocztowy Miejscowość Kraj Osoba kontaktowa (nazwisko, imię) Funkcja 5 Telefon (wraz z numerem kierunkowym kraju i miasta) 6 Faks (wraz z numerem kierunkowym kraju i miasta) 7 Strona z Toll Collect GmbH, KOM, Berlin A.0 Na zlecenie

2 Benutzerregistrierung 9 0 Czy użytkownik zamierza korzystać z możliwości wykupu myta przez Internet? Tak Nie Wykaz Wykaz wykupionego myta ma być doręczany em w pliku do wydruku (PDF) pocztą (wydruk na papierze) wykupionego myta: (proszę dokonać tylko jednego wyboru): Szczegółowy wykaz Szczegółowy wykaz jazd (EFN) ma być doręczany standardowo (proszę dokonać tylko jednego wyboru): jazd: pocztą (wydruk na em w pliku do wydruku (PDF) em w pliku danych (CSV) papierze) bez wykazu Adres owy do celów administracyjnych (należy podać, w przypadku gdy użytkownik zamierza otrzymywać wykaz wykupionego myta lub szczegółowy wykaz jazd w formie elektronicznej lub korzystać z internetowego systemu wykupu myta.) Uwaga! Jeśli wykaz wykupionego myta jest przysyłany użytkownikowi drogą ową, doręczanie szczegółowego wykazu jazd na papierze jest niemożliwe. Upoważniam operatora Toll Collect GmbH do rozliczania wierzytelności wynikających ze stosunku użytkowania w sposób zaznaczony poniżej. (Proszę wybrać tylko jeden sposób płatności.) 5 Karta paliwowa / Karta floty (Proszę dokonać tylko jednego wyboru.) Aral / BP DKV Esso euroshell LOMO MercedesService Card Multi Service PLOSE RESSA SVG TOTAL UTA 6 Numer klienta: 7 LogPay (debetowanie bezpośrednie) Właściciel rachunku (nazwisko, imię jeżeli inne niż użytkownika) 9 Kod banku 0 Numer rachunku Nazwa banku IBAN (międzynarodowy numer rachunku bankowego) BIC (identyfikator banku) Obciążanie konta przedpłat Użytkownik może korzystać z systemu poboru myta tylko wtedy, gdy dysponuje wystarczającym stanem posiadania na koncie użytkownika. Strona z Toll Collect GmbH, KOM, Berlin A.0 Na zlecenie

3 Benutzerregistrierung 5 Proszę podać przewidywany maksymalny miesięczny przebieg kilometrów w odniesieniu do wszystkich pojazdów podlegających opłacie drogowej. Należy uwzględnić wszystkie pojazdy w przedsiębiorstwie, które podlegają opłacie oraz są obecnie zarejestrowane u operatora Toll Collect oraz wpisać liczbę kilometrów pokonywaną tylko na drogach podlegających opłacie w Niemczech. km/miesiąc 6 Zapewniam, że wszystkie podane przeze mnie dane są kompletne i zgodne z prawdą. Ponadto wyrażam zgodę na przekazanie moich danych ) podmiotowi świadczącemu usługi w zakresie obrotu płatniczego, DVB Bank AG Frankfurt a.m., w przypadku zaznaczenia pola LogPay lub ) w przypadku zaznaczenia pola Karta paliwowa / Karta fl oty stosownemu wystawcy karty paliwowej lub karty fl oty oraz ich przetwarzanie w celach rozliczeniowych. Uwaga! Jeśli podmiot świadczący usługi w zakresie obrotu płatniczego przeprowadzi badanie solidności i wypłacalności z wynikiem negatywnym lub wyznaczy niewystarczający limit, zostanę automatycznie zarejestrowany jako użytkownik dokonujący przedpłat na konto użytkownika. Wyrażam zgodę na przekazanie danych podmiotowi świadczącemu usługi w zakresie obrotu płatniczego lub stosownemu wystawcy karty paliwowej lub karty fl oty oraz ich przetwarzanie i wykorzystywanie w ramach wybranego sposobu płatności. Akceptuję Ogólne Warunki Umów operatora Toll Collect GmbH. (Ogólne Warunki Umów można pobrać ze strony internetowej lub zamówić u operatora Toll Collect GmbH (Infolinia ).) 7 Miejscowość, data Pieczęć firmy, podpis Formularz należy opatrzyć prawnie wiążącym podpisem oraz stemplem firmy i wysłać na adres: Toll Collect GmbH Customer Service Postfach 606 D- Potsdam Strona z Toll Collect GmbH, KOM, Berlin A.0 Na zlecenie

4 Formularz w Państwa języku służy jedynie jako pomoc w wypełnieniu dokumentu. Prosimy wypełnić koniecznie niemiecki formularz! Dziękujemy! Rejestracja pojazdu / Zmiana danych pojazdu Formularz należy wypełnić w całości, czytelnie, na maszynie lub ręcznie drukowanymi literami. Należy wstawić krzyżyk we wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru. Rejestracja nowego pojazdu Zmiana danych pojazdu zarejestrowanego W przypadku zmiany danych o pojeździe należy wypełnić pola oznaczone gwiazdką (*) oraz stosowne pola dotyczące zmiany danych. Firma* Firma (c.d.) Numer użytkownika (nie dotyczy przy równoczesnej rejestracji użytkownika)* Dane pojazdu Oznakowanie narodowe* 5 Numer rejestracyjny pojazdu* 6 Numer nadwozia 7 Liczba osi pojazdu podlegającego opłacie (samego ciągnika) (Prosimy wstawić krzyżyk w polu odpowiadającym minimalnej liczbie osi pojazdu. Liczbę osi należy odczytać z dowodu rejestracyjnego pojazdu.) 5 Klasa emisji spalin (Prosimy wstawić krzyżyk w polu odpowiadającym klasie emisji spalin pojazdu. Właściwą klasę emisji spalin należy odczytać z dowodu rejestracyjnego pojazdu.) inna: S S S S S5 EEV Klasse 9 Informacji na temat podziału pojazdów na klasy emisji spalin należy zaczerpnąć z rozporządzenia o wysokości myta pobieranego za przejazd ciężkich pojazdów użytkowych na autostradach (MautHV) z dnia czerwca 00 r., BGBl (Federalny Dziennik Ustaw) I 00, 00. Dodatkowych niezbędnych informacji można uzyskać na stronie internetowej Dopuszczalna masa całkowita pojazdu podlegającego opłacie (samego ciągnika) w kg kg 0 Proszę podać przewidywany maksymalny miesięczny przebieg kilometrów w odniesieniu do wszystkich pojazdów podlegających opłacie drogowej. Należy uwzględnić wszystkie pojazdy w przedsiębiorstwie, które podlegają opłacie oraz są obecnie zarejestrowane u operatora Toll Collect oraz wpisać liczbę kilometrów pokonywaną tylko na drogach podlegających opłacie w Niemczech. km/miesiąc Zapewniam, że wszystkie podane przeze mnie dane są kompletne i zgodne z prawdą. Akceptuję Ogólne Warunki Umów operatora Toll Collect GmbH. (Ogólne Warunki Umów są dostępne na stronie internetowej oraz dołączone do informatora dla użytkownika. Informatora dla użytkownika oraz Ogólnych Warunków Umów można również zażądać telefonicznie od operatora Toll Collect GmbH (Infolinia ).) Miejscowość, data* Pieczęć firmy, podpis* Formularz należy opatrzyć prawnie wiążącym podpisem oraz stemplem firmy i wysłać na adres: Toll Collect GmbH, Customer Service, Postfach 606, D- Potsdam lub faksem pod numer 009 (0) 0 6 Toll Collect GmbH, KOM, Berlin A.0

5 Odbiorca: (Instytucja kredytowa) Bankowe polecenie przelewu Prosimy o wypełnienie wszystkich pozycji niniejszego formularza dobrze czytelnym pismem i niezwłoczne przesłanie go na adres firmy Toll Collect GmbH w celu przekazania go do Państwa banku. W razie potrzeby można także wykorzystać standardowy formularz swojego banku. Właściciel konta bankowego Ulica, nr 5 Kod pocztowy, miejscowość 6 Kod banku 7 Numer konta m upoważniamy Państwa, do chwili udzielenia odmiennego zlecenia, do regulowania opiewających na nas należności zgłaszanych przez DVB Bank AG (BLZ , Kto ; BIC/SWIFT: (kod banku nadany przez międzynarodową organizację banków SWIFT): DVKB DE FF; IBAN: (Międzynarodowy Numer Rachunku Bankowego) DE ) i obciążania nimi naszego konta wskazanego powyżej. Zrzekamy się prawa do sprzeciwu w stosunku do realizacji należności. Jeśli nasze konto nie wykazuje wymaganego pokrycia nie istnieje zobowiązanie do regulacji należności. Częściowa regulacja należności nie jest możliwa. 9 Miejscowość, data Pieczątka firmowa, podpis