Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej

Transkrypt

1 Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, a w odpowiednich polach wstawić X. numer wniosku: data: - - Oddział: Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej Rodzaj karty: Visa MasterCard MasterCard PayPass Gold Kwota kredytu: słownie: Zabezpieczenie kredytu: kredyt bez zabezpieczeń weksel własny in blanco pełnomocnictwo do rachunku inne Imię i nazwisko do umieszczenia na karcie (max.21 znaków): WNIOSKODAWCA - posiadacz karty głównej Limit dzienny transakcji bezgotówkowych: w tym dla transakcji: Limit dzienny wypłat gotówki: Nr telefonu komórkowego: MOTO - zamówień e- mail/telefonicznych: internetowych: (pole obligatoryjne dla kart MasterCard PayPass Gold) - - Miejsce odbioru karty: odbiór osobisty w placówce Banku za pośrednictwem poczty Dzień rozliczeniowy: 1 dzień 7 dzień 14 dzień 21 dzień Zawiadamianie o zmianach regulaminu, taryfy w postaci: Sposób doręczenia zestawień transakcji: komunikatu przesyłanego na adres poczty elektronicznej wskazany w umowie komunikatu elektronicznego udostępnianego za pośrednictwem elektronicznych kanałów dostępu za pośrednictwem poczty Upoważniam Bank do pobierania środków pieniężnych z ROR: TAK NIE Numer ROR: 1. Przystąpienie do ubezpieczenia dla użytkowników kart charge MasterCard PayPass Gold: 1) oświadczam, że przed złożeniem wniosku przekazano mi informacje dotyczące produktu ubezpieczeniowego oferowanego za pośrednictwem Banku, obejmujące: a) zakres ubezpieczenia, b) wyłączenia odpowiedzialności Towarzystwa ubezpieczeń, c) sposób ustalania oraz zasadami wypłaty świadczenia/odszkodowania ubezpieczeniowego, d) wyłączenia i ograniczeniami dotyczące wysokości świadczenia/odszkodowania i karencji, e) Wysokość ponoszonych kosztów związanych z ubezpieczeniem, f) zasady składania i rozpatrywania reklamacji 2) przystępuję do nieodpłatnego pakietu ubezpieczeń, obejmującego: a) szczegółowe warunki ubezpieczenia Ubezpieczenie kart dla klienta, b) szczegółowe warunki ubezpieczenia Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków w podróży zagranicznej, c) szczegółowe warunki ubezpieczenia CONCORDIA Travel Assistance, otrzymałem Szczegółowe warunki ww. ubezpieczeń oferowanych do karty oraz Karty produktów i akceptuję ich brzmienie. 2. Niniejszym wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na udostępnienie przez Bank firmie Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych, z siedzibą przy ul. Św. Michała 43, Poznań moich danych osobowych i informacji stanowiących tajemnicę bankową w celu umożliwienia wykonywania umowy ubezpieczenia, do której przystąpiłem oraz umożliwienia wykonania przez Concordia Polska TUW obowiązków ubezpieczyciela w związku z dochodzeniem przeze mnie roszczenia z tytułu tej umowy ubezpieczenia. 3. Oświadczam, że zostałem/am / nie zostałem/am poinformowany o miejscu i terminie odbioru karty. 4. Wyrażam zgodę na udostępnianie danych osobowych zawartych we wniosku innym wydawcom kart płatniczych oraz ich organizacjom, w celu zapobiegania fałszerstwom i nadużyciom związanym z używaniem kart.. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 297 Kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.), że informacje podane we Wniosku o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej wniosku są prawdziwe i nadal aktualne. imię / imiona i nazwisko wnioskodawcy 1

2 Adnotacje Banku: Numer rachunku karty: Nadano nr karty: Potwierdzenie odbioru karty: data i podpis posiadacza karty Potwierdzenie wydania karty: WNIOSKODAWCA - niebędący posiadaczem karty głównej Oświadczam, że: Rezygnuje z wydania dodatkowej karty kredytowej Ubiegam się o wydanie dodatkowej karty kredytowej na podstawie odrębnego wniosku. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 297 Kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.), że informacje podane we Wniosku o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej są prawdziwe i nadal aktualne. imię / imiona i nazwisko wnioskodawcy 2

3 Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, a w odpowiednich polach wstawić X. numer wniosku: data: - - Oddział: Wniosek o wydanie karty dodatkowej - kredytowej Rodzaj karty: Visa MasterCard MasterCard PayPass Gold Imię / Imiona: Nazwisko: Imię i nazwisko do umieszczenia na karcie (max.21 znaków): Data urodzenia: - - Miejsce urodzenia: Nazwisko panieńskie matki: : Obywatelstwo: WNIOSKODAWCA - użytkownik karty dodatkowej Dokument tożsamości: dowód osobisty paszport inny, jaki? Seria i numer dokumentu tożsamości: Adres zamieszkania: ulica / nr domu / mieszkania: kod pocztowy: - Adres do korespondencji: ulica / nr domu / mieszkania: kod pocztowy: - Nr telefonu komórkowego: (pole obligatoryjne dla karty MasterCard PayPass Gold) Adres Limit dzienny transakcji bezgotówkowych: transakcji MOTO - zamówień /telefonicznych: transakcji internetowych: Limit dzienny wypłat gotówki: w tym dla:, Miejsce odbioru karty: odbiór osobisty w placówce Banku za pośrednictwem poczty Zawiadamianie o zmianach regulaminu, taryfy w postaci: komunikatu przesyłanego na adres poczty elektronicznej wskazany w umowie komunikatu elektronicznego udostępnianego za pośrednictwem elektronicznych kanałów dostępu 3

4 1. Przystąpienie do ubezpieczenia dla użytkowników kart charge MasterCard PayPass Gold: 1) oświadczam, że przed złożeniem wniosku przekazano mi informacje dotyczące produktu ubezpieczeniowego oferowanego za pośrednictwem Banku, obejmujące: a) zakres ubezpieczenia, b) wyłączenia odpowiedzialności Towarzystwa ubezpieczeń, c) sposób ustalania oraz zasady wypłaty świadczenia/odszkodowania ubezpieczeniowego, d) wyłączenia i ograniczenia dotyczące wysokości świadczenia/odszkodowania i karencji, e) wysokość ponoszonych kosztów związanych z ubezpieczeniem, f) zasady składania i rozpatrywania reklamacji 2) przystępuję do nieodpłatnego pakietu ubezpieczeń, obejmującego: a) szczegółowe warunki ubezpieczenia Ubezpieczenie kart dla klienta, b) szczegółowe warunki ubezpieczenia Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków w podróży zagranicznej, c) szczegółowe warunki ubezpieczenia CONCORDIA Travel Assistance, otrzymałem Szczegółowe warunki ww. ubezpieczeń oferowanych do karty oraz Karty produktów i akceptuję ich brzmienie. 2. Niniejszym wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na udostępnienie przez Bank firmie Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych, z siedzibą przy ul. Św. Michała 43, Poznań moich danych osobowych i informacji stanowiących tajemnicę bankową w celu umożliwienia wykonywania umowy ubezpieczenia, do której przystąpiłem oraz umożliwienia wykonania przez Concordia Polska TUW obowiązków ubezpieczyciela w związku z dochodzeniem przeze mnie roszczenia z tytułu tej umowy ubezpieczenia. 3. SGB-Bank S.A. z siedzibą w Poznaniu, ul. Szarych Szeregów 23a, jako administrator danych informuje, że przetwarza Pani/a dane osobowe w celu podjęcia niezbędnych działań związanych z zawarciem i wykonaniem umowy. Dane te są przeznaczone dla Banku oraz mogą być przekazane podmiotom upoważnionym przez przepisy prawa w tym wskazanym w art. 105 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 128), tj. do innych banków, instytucji kredytowych i finansowych, Biura Informacji Kredytowej S.A. oraz systemu Bankowy Rejestr prowadzonego przez Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie. Podanie przez Panią/a danych osobowych jest dobrowolne, jednakże ich podanie jest warunkiem zawarcia i realizacji umowy. 4. Niniejszym wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na przetwarzanie przez podmioty współpracujące z administratorem, tj. Wielkopolskie Towarzystwo Ubezpieczeń Życiowych i Rentowych CONCORDIA CAPITAL S.A. i Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń moich danych osobowych dla celów marketingowych, promocyjnych i statystycznych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j Dz. U. z 2014 r., poz z późn. zm.), w tym dla celów związanych z oferowaniem usług świadczonych przez te podmioty. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów marketingowych obejmuje również przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych i wskazane powyżej podmioty współpracujące z administratorem danych po wygaśnięciu umowy, jeśli nie zmieni się cel przetwarzania. Przyjmuję do wiadomości, że wyrażona przeze mnie zgoda na przetwarzanie danych może być w każdym czasie odwołana. 5. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody na otrzymywanie od administratora danych informacji handlowej w formie pisemnej w drodze komunikacji elektronicznej, w tym za pomocą poczty elektronicznej na udostępniony przeze mnie adres, a także na składanie przez Bank propozycji zawarcia umowy za pomocą telekomunikacyjnych urządzeń końcowych, automatycznego systemu wywołującego lub innego środka komunikacji elektronicznej. 6. Oświadczam, że zostałem/am / nie zostałem/am poinformowany o miejscu i terminie odbioru karty. 7. Wyrażam zgodę na udostępnianie danych osobowych zawartych we wniosku innym wydawcom kart płatniczych oraz ich organizacjom, w celu zapobiegania fałszerstwom i nadużyciom związanym z używaniem kart. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 297 Kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.), że informacje podane we Wniosku o wydanie dodatkowej karty kredytowej są prawdziwe i nadal aktualne. imię / imiona i nazwisko wnioskodawcy imię / imiona i nazwisko przedstawiciela ustawowego wnioskodawcy PEŁNOMOCNICTWO: Oświadczam/y, że wyrażam/y zgodę na wydanie karty dodatkowej - kredytowej osobie wymienionej we wniosku i udzielam/y niniejszym pełnomocnictwa do dokonywania przez osobę wskazaną we wniosku, w moim/naszym imieniu i na moją/naszą rzecz operacji przy użyciu karty, określonych w umowie o udzielenie limitu kredytu i wydanie karty kredytowej oraz regulaminie funkcjonowania karty, której dotyczy niniejszy wniosek. Jednocześnie zrzekam/y się prawa do odwołania pełnomocnictwa do momentu zwrotu do banku karty dodatkowej wydanej pełnomocnikowi lub jej skutecznego zastrzeżenia. imię / imiona i nazwisko kredytobiorcy/ów Adnotacje banku: Numer rachunku karty głównej: Nadano nr karty: Potwierdzenie odbioru karty: data i podpis użytkownika karty Potwierdzenie wydania karty: 4

5 Załącznik do wniosku o wydanie karty kredytowej WYKAZ KONT DO OBSŁUGI KARTY KREDYTOWEJ 1 Wpłynęło dnia wniosek nr Po podjęciu pozytywnej decyzji dotyczącej wydania karty głównej, pracownik banku zakłada konta w systemie księgowym, umożliwiające księgowanie operacji dokonanych kartą kredytową. Dane personalne posiadacza karty głównej: imię: nazwisko: : Wykaz kont do obsługi karty kredytowej: 1) konto kredytowe klienta _8_ _3_ _3_ _5_ _0_ _0_ _0_ _3_ 1_ _0_ _0_ _0_ _0_ 2) konto wpłat klienta _8_ _3_ _3_ _5_ _0_ _0_ _0_ _3_ 3_ _0_ _0_ _0_ _0_ 3) konto opłat za wydanie, wznowienie i duplikat karty _0_ _4_ _8_ _3_ _3_ _5_ _0_ _0_ _0_ _3_ _0_ _0_ _0_ _8_ _1_ _7_ _0_ _4_ 1_ _0_ _3_ _0_ _8_ _8_ _0_ _1_ 4) konto opłat za wysłanie duplikatu wyciągu i monitów _9_ _6_ _8_ _3_ _3_ _5_ _0_ _0_ _0_ _3_ _0_ _0_ _0_ _8_ _1_ _7_ _0_ _4_ 1_ _0_ _4_ _0_ _8_ _8_ _0_ _1_ 5) konto opłat za przekroczenie limitu oraz nieterminową spłatę zadłużenia _9_ _1_ _8_ _3_ _3_ _5_ _0_ _0_ _0_ _3_ _0_ _0_ _0_ _8_ _1_ _7_ _0_ _4_ 1_ _0_ _5_ _0_ _8_ _8_ _0_ _1_ 6) konto odsetek naliczonych _5_ _0_ _8_ _3_ _3_ _5_ _0_ _0_ _0_ _3_ _0_ _0_ _0_ _0_ _0_ _0_ _0_ _0_ 8_ _9_ _9_ _9_ _9_ _2_ _0_ _1_ 7) konto odsetek zapłaconych _3_ _7_ _8_ _3_ _3_ _5_ _0_ _0_ _0_ _3_ _0_ _0_ _0_ _8_ _1_ _1_ _0_ _4_ 8_ _1_ _1_ _0_ _8_ _8_ _0_ _1_ 8) konto odsetek niezapadłych roku bieżącego 9) konto odsetek zapadłych i karnych roku bieżącego 10) konto raty zapadłej Miejscowość i data Pieczęć i podpis pracownika banku 1 należy wypełnić w przypadku wydania pierwszej karty kredytowej (karty głównej) 5