Część A Dane identyfikacyjne Beneficjenta

Transkrypt

1 Strona: 1/6 1. Tu proszę nakleić nalepkę identyfikacyjną /Jeżeli przedsiębiorca nie posiada nalepki identyfikacyjnej proszę wpisać poniżej numer rejestracyjny otrzymany w ARR/ Pieczątka kancelarii * KANCELARYJNY NR WPŁYWU ARR... UWAGI: 1. Przed wypełnieniem wniosku należy szczegółowo zapoznać się z Warunkami udzielania pomocy z tytułu nadzwyczajnych środków wsparcia rynku w sektorze jaj i drobiu. 2. Do wypełnienia formularza używaj DRUKOWANYCH LITER 3. Przy wypełnianiu formularza nie używaj korektora. Numer wniosku (wypełnia ARR) Część A Dane identyfikacyjne Beneficjenta 1. Nazwa lub nazwisko beneficjenta 2. Imię w przypadku osoby fizycznej 3. NIP 4. PESEL 5. REGON 6. Adres siedziby lub miejsca zamieszkania beneficjenta (miejscowość, ulica, nr domu) 7. Kod pocztowy - 8. kod kraju 9. Poczta 10. Gmina 11. Powiat 12. Województwo 13. Telefon 14. Faks 15. E mail

2 Strona: 2/6 16. Adres do korespondencji (w przypadku, gdy jest inny niż w punkcie 6) 17. Numer rachunku bankowego (bez nazwy i adresu banku) Część B Dane dotyczące przetworzenia jaj 1. Rodzaj jaj przeznaczonych do przetworzenia a : Jaja wylęgowe kur mięsnych ze stad rodzicielskich (kod CN: ) Jaja wylęgowe kur mięsnych ze stad prarodzicielskich (kod CN: ) Jaja wylęgowe kur nieśnych (kod CN: ) 2. Zestawienie stad utrzymywanych przez beneficjenta i będących w fazie produkcji w okresie r. L.p. Nazwa mieszańca Data przeklasowania Liczba przeklasowanych sztuk Numer pozycji w księdze lub rejestrze zwierząt hodowlanych Razem: a Zaznacz właściwy kwadrat (wstawić X we właściwym polu) UWAGA! Wniosek należy składać oddzielnie dla każdego rodzaju jaj

3 Strona: 3/6 3. Zestawienie liczby sprzedanych do przetwórstwa w okresie L.p. Data oddania jaj do przetwórstwa Numer faktury Liczba jaj oddanych do przetwórstwa w kg b w szt. c Cena netto sprzedaży (PLN/szt.) Wypełnia ARR Liczba jaj kwalifikująca się do objęcia pomocą (szt.) Wyliczona stawka pomocy (PLN/szt.) Razem: b Nie wypełniać, w przypadku gdy na fakturach ilość sprzedanych wyrażona jest w sztukach c Jeżeli faktury określają wagę sprzedanych jaj, do wyliczenia liczby sztuk należy stosować następujące przeliczniki: - w przypadku jaj kur mięsnych 1 kg jaj = 15,4 szt. - w przypadku jaj kur nieśnych 1 kg jaj = 17,5 szt.

4 Strona: 4/6 2. Wnioskowana liczba oddanych do przetworzenia do objęcia pomocą: Szt. 3. Dodatkowe informacje / wyjaśnienia Część C Załączniki i oświadczenia 1. Wykaz załączników załączonych do wniosku: (Wpisz liczbę sztuk) Szt. 1.1 Zaświadczenie o wpisie stada do księgi lub rejestru zwierząt hodowlanych, wydane przez Krajową Radę Drobiarstwa Izbę Gospodarczą, 1.2 Faktury dokumentujące sprzedaż jaj z przeznaczeniem na przetwórstwo, lub ich kserokopie 1.3 Oświadczenie Beneficjenta o sprzedaży kur mięsnych lub nieśnych w celu ich przetworzenia, 2. Oświadczenia Beneficjenta Oświadczam, że zapoznałem się z Warunkami udzielania pomocy finansowej z tytułu nadzwyczajnych środków wsparcia rynku w sektorze jaj i drobiu i akceptuję zawarte w nich zasady w całości. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku oraz w jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy w złożonym przeze mnie oświadczeniu. Oświadczam, że poddaję się wszelkim kontrolom i czynnościom sprawdzającym przeprowadzanym przez komórki organizacyjne pionu kontrolnego ARR oraz inne upoważnione instytucje, w celu dokonania należytego przestrzegania zasad realizacji mechanizmu Wsparcie rynku w sektorze jaj i drobiu oraz przepisów krajowych i UE. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych(dz.u r. Nr 101, poz. 926 z późn.zm.), w celach związanych z realizacją mechanizmu Wsparcie rynku w sektorze jaj i drobiu. Imię i nazwisko beneficjenta lub osoby/osób uprawnionych do jego reprezentowania.. Miejscowość, data podpis beneficjenta lub osoby/ osób uprawnionej do jego reprezentowania

5 Strona: 5/6 Część D Adnotacje Agencji Rynku Rolnego (wypełnia Biuro Produktów Zwierzęcych i Biopaliw ARR) 1. Wyliczenie kwoty pomocy - Współczynnik akceptacji (stosowany w przypadku przekroczenia limitu krajowego) Liczba jaj kwalifikująca się do objęcia pomocą (w szt.) Liczba jaj do objęcia pomocą po zastosowaniu współczynnika akceptacji (w szt.) Wyliczona stawka pomocy PLN/szt. Kwota pomocy (w PLN) Razem: Przyznana kwota pomocy (w PLN), Słownie: 2. Uzasadnienie wysokości przyznanej kwoty pomocy (podać, gdy liczba jaj objętych pomocą jest inna niż liczba wnioskowana przez beneficjenta)

6 Strona: 6/6 3. Podział przyznanej kwoty pomocy pod względem źródeł finansowania: Kwota pomocy finansowana ze środków UE (PLN) Kwota pomocy finansowana z budżetu krajowego Imię i nazwisko data podpis Sporządził pracownik 1 Sprawdził pracownik 2 Zatwierdził KD/DBZB......