... tel... faks: NIP:.. REGON:... województwo:...

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 do SIWZ... Pieczęć Wykonawcy O F E R T A C E N O W A Pełna nazwa i adres Wykonawcy (w przypadku oferty składanej wspólnie należy wymienić wszystkie podmioty wchodzące w skład, np. konsorcjum, spółki cywilnej) tel..... faks: NIP:.. REGON:.... województwo:... Czy Wykonawca jest małym lub średnim przedsiębiorstwem: Tak Nie zakreślić właściwe pole OŚWIADCZENIE WYKONAWCY 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń. Tym samym zobowiązujemy się do spełnienia wszystkich warunków zawartych w SIWZ. 2. W przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się podpisać umowę bez zastrzeżeń, w terminie i miejscu wyznaczonym przez Zamawiającego. 3. Oświadczamy, że oferowany przez nas asortyment jest zgodny z przedmiotem zamówienia szczegółowo opisanym w SIWZ. 4. Oświadczamy, że cena ofertowa zawiera wszystkie koszty związane z prawidłowym wykonaniem zamówienia. 5. Oświadczamy, że wnieśliśmy wadium w formie. (wypełnić, jeśli wadium było wymagane w SIWZ). 6. Nadzór nad realizacją umowy ze strony Wykonawcy będzie pełnił/a:..., tel Nazwa Banku Wykonawcy nr konta bankowego Wykonawcy......dnia... Miejscowość 1

2 Oferta na dostawę implantów i soczewek wewnątrzgałkowych Pakiet nr 1 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 2 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 3 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 4 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 5 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 6 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 7 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł 2

3 Pakiet nr 8 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 9 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 10 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 11 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 12 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 13 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 14 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł 3

4 Pakiet nr 15 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 16 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 17 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 18 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 19 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł 4

5 Opis przedmiotu zamówienia Pakiet Nr 1 1. SOCZEWKA JEDNOCZĘŚCIOWA,ZWIJALNA,AKRYLOWA HYDROFOBOWA,ASFERYCZNA O ŚREDNICYOPTYCZNEJ 6.0 mm, DŁUGOŚCI CAŁKOWITEJ 13,0 mm, DOSTĘPNY DIOPTRAŻ OD +6 DO + 34 O STOPNIU UWODNIENIA PONIŻEJ 0.5%,WSPÓŁCZYNNIK REFRSAKCJI OD 1.49 DO 1.55.SOCZEWKA ZAŁADOWANA FABRYCZNIE GOTOWA DO UŻUCIA. Szt. 400 VAT w % 5

6 Pakiet Nr 2 1. SOCZEWKA TORYCZNA DO KOREKCJI ASTYGMATYZMU. JEDNOCZĘŚCIOWA, Z MATERIAŁU AKRYLOWEGO HYDROFOBOWEGO,O STOPNIU UWODNIENIA DO 0.5%, Z FILTREM ŚWIATŁA VU I ŚWIATŁA NIEBIESKIEGO. WSPÓŁCZYNNIK REFRAKCJI MOC CYLINDRA NA TYLNEJ POWIERZCHNI OPTYKI OD 1 DO 6 D, CONAJMNIEJ W 7 WARTOŚCIACH CYLINDRÓW DŁUGOŚĆ CAŁKOWITA 13mm, ŚREDNICA CZĘŚCI OPTYCZNEJ 6mm, DIOPTRAŻ + 6 DO + 30 Szt. 30 VAT w % Na opakowaniu znajduje się informacja o : stałej A akustycznej i optycznej Tak* Nie* proszę zaznaczyć właściwe Brak zaznaczenia odpowiedzi w ofercie spowoduje przyznanie 0 pkt 6

7 Pakiet Nr 3 1. SOCZEWKA JEDNOCZĘŚCIOWA ZWIJALNA, AKRYLOWA HYDROFOBOWA, Z ASFERYCZNĄ OPTYKĄ, FILTRACJĄ UV I ŚWIATŁA NIEBIESKIEGO, O ŚREDNICY OPTYCZNEJ 6,0 mm, DŁUGOŚCI CAŁKOWITEJ 13 mm, DOSTĘPNY DIOPTRAŻ OD +6 DO +34, O STOPNIU UWODNIENIA PONIŻEJ 0,5%, WSPÓŁCZYNNIK REFRAKCJI OD 1,49 DO 1,55. SOCZEWKA ZAŁADOWANA FABRYCZNIE GOTOWA DO UŻYCIA. Szt

8 Pakiet Nr 4 1. Szt. 30 SOCZEWKA Z PMMA, ŚREDNICA CZĘŚCI OPTYCZNEJ 7,0mm, DŁUGOŚĆ CAŁKOWITA12,5mm, CZĘŚCI HAPTYCZNEJ TYPU SLANT Z PĘTLAMI DO FIKSACJI TRASSKLERALNEJ DIOPTRAŻ OD +10,0 DO +30,0 Na opakowaniu znajduje się informacja o : stałej A akustycznej i optycznej Tak* Nie* proszę zaznaczyć właściwe Brak zaznaczenia odpowiedzi w ofercie spowoduje przyznanie 0 pkt 8

9 Pakiet Nr 5 1 SOCZEWKA JEDNOCZĘŚCIOWA ASFERYCZNA, ZWIJALNA, AKRYLOWA HYDROFOBOWA, POSIADAJĄCA WŁAŚCIWOŚCI PSEUDOAKOMODACYJNE Z FILTRACJĄ UV I ŚWIATŁA NIEBIESKIEGO, DŁUGOŚĆ CZĘŚCI OPTYCZNEJ 6mm, DŁUGOŚĆ CAŁKOWITA SOCZEWKI 13mm. CZĘŚĆ OPTYCZNA SKŁADAJĄCA SIĘ Z CENTRALNEJ CZĘŚCI DYFRAKCYJNEJ, KTÓRA ODPOWIADA ZA WIDZENIE BLIŻY I DALI ORAZ PERYFERYJNEJ CZĘŚCI REFRAKCYJNEJ POZWALAJĄCEJ NA WIDZENIE DALI O NISKIM STOPNIU UWODNIENIA I WSPÓŁCZYNNIKU REFRAKCJI 1,55. DIOPTRAŻ OD+6,0 DO + 34,0. Szt. 20 Na opakowaniu znajduje się informacja o : stałej A akustycznej i optycznej Tak* Nie* proszę zaznaczyć właściwe Brak zaznaczenia odpowiedzi w ofercie spowoduje przyznanie 0 pkt 9

10 Pakiet Nr 6 1 SOCZEWKA JEDNOCZĘŚCIOWA, ZWIJALNA AKRYLOWA HYDROFOBOWA, POSIADAJĄCA WŁAŚCIWOŚCI PSEUDOAKOMODACYJNE Z FILTRACJĄ UV I ŚWIATŁA NIEBIESKIEGO, DŁUGOŚĆ CZĘŚCI OPTYCZNEJ 6mm, DŁUGOŚĆ CAŁKOWITA SOCZEWKI 13mm. CZĘŚĆ OPTYCZNA SKŁADAJĄCA SIĘ Z CZĘŚCI DYFRAKCYJNEJ, KTÓRA ODPOWIADA ZA WIDZENIE BLIŻY I DALI ORAZ PERYFERYJNEJ CZĘŚCI REFRAKCYJNEJ POZWALAJĄCEJ NA WIDZENIE DALI O NISKIM STOPNIU UWODNIENIA I WSPÓŁCZYNNIKU REFRAKCJI 1,55. DIOPTRAŻ OD +6,0 DO Szt. 10 VAT w % Na opakowaniu znajduje się informacja o : stałej A akustycznej i optycznej Tak* Nie* proszę zaznaczyć właściwe Brak zaznaczenia odpowiedzi w ofercie spowoduje przyznanie 0 pkt 10

11 Pakiet Nr 7 1 ZWIJALNA SOCZEWKA WEWNĄTRZGAŁKOWA TYPU AddOn Z AKRYLU HYDROFILNEGO, STOPIEŃ UWODNIENIA 25%, O ŚREDNICY CAŁKOWITEJ 13 MM I ŚREDNICY CZĘŚCI OPTYCZNEJ 6 MM. MOC CZĘŚCI OPTYCZNEJ -0D ZE STAŁYM DODATKIEM MOCY O WARTOŚCI 10,0D I ŚREDNICY 1,5MM CENTRALNIE UMIEJSCOWIONYM NA CZĘŚCI OPTYCZNEJ SOCZEWKI. CZTERY ELASTYCZNE HAPTYKI Z OTWOREM WEWNĄTRZ. MIEJSCE WSZCZEPIENIA ROWEK RZĘSKOWY Szt. 10 VAT w % JEDNORAZOWY ZESTAW DO IMPLANTACJI ZAWIERAJĄCY INJECTOR ORAZ KARTRIDŻ. Na opakowaniu znajduje się informacja o : stałej A akustycznej i optycznej Tak* Nie* proszę zaznaczyć właściwe Brak zaznaczenia odpowiedzi w ofercie spowoduje przyznanie 0 pkt 11

12 Pakiet Nr 8 1. SOCZEWKA PRZEDNIOKOMOROWA,AFAKIJNA, WYKONANA Z PMMA FORMOWANEGO METODĄ PRASOWANIA, DO FIKSACJI TĘCZÓWKOWEJ. Z MOŻLIWOŚCIĄ WYBORU Z TRZECH RÓŻNYCH ROZMIARÓW CZĘŚCI OPTYCZNEJ I DŁUGOŚCI CAŁKOWITEJ SOCZEWKI W CELU DOBORU DO WIELKOŚCI KOMORY PRZEDNIEJ OKA PACJENTA. ROZMIAR 1. -CAŁKOWITA DŁUGOŚĆ SOCZEWKI 8,5MM -ŚREDNICA CZĘŚCI OPTYCZNEJ:5,0 -ZAKRES MOCY: OD +2 DO +30D CO 1,0D W TYM OD14,5D DO 24,5 CO 0,5D. ROZMIAR 2. -CAŁKOWITA DŁUGOŚĆ SOCZEWKI 6,5MM - ŚREDNICA CZĘŚCI OPTYCZNEJ: 4,4 -ZAKRES MOCY: OD +10D DO +30D CO 0,5D ROZMIAR 3. -CAŁKOWITA DŁUGOŚĆ SOCZEWKI 7,5MM -ŚREDNICA CZĘŚCI OPTYCZNEJ : 4,4 -ZAKRES MOCY: OD +10D DO +30,0D CO 0,5D DO KAŻDEJ SOCZEWKI IGŁA DO ENKLAWACJI. 2. +PĘSETKA DŁUGA, WIELORAZOWA DO IMPLANTACJI SOCZEWKI PRZEDNIOKOMOROWEJ, AFAKIJNEJ ZAOFEROWANEJ W POZ. 1. Szt. 20 Szt. 1 VAT w % katalogowy - Oferujemy termin dostawy częściowej:. dni roboczych ( max. 6 dni roboczych) Niewskazanie przez Wykonawcę terminu dostawy oznacza zaoferowanie terminu maksymalnego wskazanego w SIWZ. 12

13 Pakiet Nr 9 1. IMPLANT PRZECIW-JASKROWY. FABRYCZNIE ZAŁADOWANY I GOTOWY DO UŻYCIA MIKROIMPLANT DO CHIRURGICZNEGO LECZENIA JASKRY. WYKONANY ZE STALI NIERDZEWNEJ OSADZONY NA STERYLNYM JEDNORAZOWYM INJEKTORZE. DŁUGOŚĆ 2,96mm, ŚREDNICA ŚWIATLA 50um. POSIADAJĄCY KANAŁY POMOCNICZE. KSZTAŁT GWARANTUJĄCY STABILIZACJĘ IMPLANTU PO WSZCZEPIENIU. Szt. 25 katalogowy - Oferujemy termin dostawy częściowej:. dni roboczych ( max. 6 dni roboczych) Niewskazanie przez Wykonawcę terminu dostawy oznacza zaoferowanie terminu maksymalnego wskazanego w SIWZ. 13

14 Pakiet Nr PIERŚCIEN DOTOREBKOWY- ZAPAKOWANY FABRYCZNIE DO INIEKTORA JEDNORAZOWEGO Z ZEWNĘTRZNĄ BLOKADĄ TŁOKA. DOSTĘPNE W TRZECH ROZMIARACH mm. GOTOWY DO UŻYCIA. Szt. 20 katalogowy - Oferujemy termin dostawy częściowej:. dni roboczych ( max. 6 dni roboczych) Niewskazanie przez Wykonawcę terminu dostawy oznacza zaoferowanie terminu maksymalnego wskazanego w SIWZ. 14

15 Pakiet Nr JASKROWE IMPLANTY DRENUJACE. WSZCZEP DRENUJĄCY SILIKONOWY, Z SYSTEMEM ZAPOBIEGAJĄCYM NADMIERNEMU DRENAŻOWI I ZAPADNIĘCIU SIĘ KOMORY PRZEDNIEJ OKA, STOSOWANE W CELU OBNIZENIA CIŚNIENIA WEWNĄTRZGAŁKOWEGO W JASKRZE OPORNEJ NA INNE METODY LECZENIA. Szt. 5 katalogowy - Oferujemy termin dostawy częściowej:. dni roboczych ( max. 6 dni roboczych) Niewskazanie przez Wykonawcę terminu dostawy oznacza zaoferowanie terminu maksymalnego wskazanego w SIWZ. 15

16 Pakiet Nr SOCZEWKA JEDNOCZĘŚCIOWA, ZWIJALNA AKRYLOWA Z POWIERZCHNIĄ HYDROFOBOWĄ (STOPIEŃ UWODNIENIA PONIŻEJ 1%)ASFERYCZNA, OŚREDNICY OPTYCZNEJ 6.0MM DŁUGOŚCI CAŁKOWITEJ 12,5-13,0MM. DOSTĘPNY DIOPTRAŻ OD -10 DO +40. WSPÓŁCZYNNIK REFRAKCJI OD 1.46 DO 1.55, OSTRA KRAWĘDŹ 360o Szt. 30 katalogowy - + JEDNORAZOWY INJEKTOR /CARTRIGE 16

17 Pakiet Nr SOCZEWKA SZTYWNA, PRZEDNIO KOMOROWA MOCOWANA DO TĘCZÓWKI Z JEDNORAZOWĄ IGŁĄ DO ENKLAWACJI. PMMA. ŚREDNICA CZĘŚCI OPTYCZNEJ MM. ŚREDNICA CAŁKOWITA 8.0-8,5 MM. ZAKRES MOCY +2D DO +30D CO1,0D. ZAKRES MOCY POŁÓWKOWYCH +14,5 DO D CO 0.5D Szt. 20 katalogowy Na opakowaniu znajduje się informacja o : stałej A akustycznej i optycznej Tak* Nie* proszę zaznaczyć właściwe Brak zaznaczenia odpowiedzi w ofercie spowoduje przyznanie 0 pkt 17

18 Pakiet Nr SOCZEWKA PRZEDNIO KOMOROWA ZWIJALNA MOCOWANA DO TĘCZÓWKI Z JEDNORAZOWĄ SZPATUŁĄ. MATERIAŁ CZĘŚCI OPTYCZNEJ HYDROFOBOWY- POLISILOKSANOWY PMMA. ŚREDNICA CZĘŚCI OPTYCZEJ 6.0MM +/- 0.5MM. ŚREDNICA CAŁKOWITA 8,5MM+/- 0,5MM.SZEROKOŚĆ HAPTENU 3.0MM+/-0.5MM. INDEX REFRAKCJI 1,43+/-0,01. ZAKRES MOCY 2 D DO 14,50D CO 0,5D Szt. 20 Na opakowaniu znajduje się informacja o : stałej A akustycznej i optycznej Tak* Nie* proszę zaznaczyć właściwe Brak zaznaczenia odpowiedzi w ofercie spowoduje przyznanie 0 pkt 18

19 Pakiet Nr PIERŚCIEŃ TYPU MALYUGIN 2.0 ROZSZEZRZAJĄCY ŹRENICĘ Z MATERIAŁU POLIPROPYLENOWEGO Z CZTEREMA NAROŻNYMI KIESZENIAMI ZAWIERAJĄCYMI OTWORY DO POZYCJONOWANIA W TRAKCIE FIKSACJI ŚRÓDŹRENICZNEJ, O ŚREDNICY 6,25MM, KSZTAŁT- KWADRAT Z PĘTLAMI W KĄTACH DO ZAŁOŻENIA NA TĘCZÓWKĘ, W KOMPLECIE INIEKTOR JEDNORAZOWEGO UŻYTKU DO WSZCZEPIENIA I USUWANIA RINGU Z JEDNEGO PORTU OPERACYJNEGO 2. WIELORAZOWY MANIPULATOR OSHER DO ZAKŁADANIA /ZDEJMOWANIA PIERŚCIENIA ZAOFEROWANEGO W POZ ZESTAW 4 RETRAKTORÓW KOMOROWYCH DO FIKSACJI PODWICHNIĘTEJ SOCZEWKI, STERYLNY, JEDNORAZOWY Szt. 20 Szt. 1 Szt. 20 Stwaka Oferujemy termin dostawy częściowej:. dni roboczych ( max. 6 dni roboczych) Niewskazanie przez Wykonawcę terminu dostawy oznacza zaoferowanie terminu maksymalnego wskazanego w SIWZ. 19

20 Pakiet nr PROTEZA TĘCZÓWKOWA W RÓŻNYCH KOLORACH NIEBIESKI, ZIELONY BRĄZOWY, CZARNY. ZAKRES MOCY OD D DŁUGOŚĆ CAŁKOWITA MM ŚREDNICA PRZESŁONY 9.0 MM Szt. 10 Na opakowaniu znajduje się informacja o : stałej A akustycznej i optycznej Tak* Nie* proszę zaznaczyć właściwe Brak zaznaczenia odpowiedzi w ofercie spowoduje przyznanie 0 pkt 20

21 Pakiet Nr IMPLANT OCZODOŁOWY BIOCERAMICZNY POKRYTY SIATECZKĄ 16-22MM Szt. 10 Oferujemy termin dostawy częściowej:. dni roboczych ( max. 6 dni roboczych) Niewskazanie przez Wykonawcę terminu dostawy oznacza zaoferowanie terminu maksymalnego wskazanego w SIWZ. 21

22 Pakiet Nr PŁYN IRYGACYJNY BSS 500 ML. W SZKLANYCH BUTELKACH Szt. 700 Oferujemy termin dostawy częściowej:. dni roboczych ( max. 6 dni roboczych) Niewskazanie przez Wykonawcę terminu dostawy oznacza zaoferowanie terminu maksymalnego wskazanego w SIWZ. 22

23 Pakiet Nr ROZTWÓR BSS 15 ML. Z ZAPAKOWANYM STERYLNIE POJEMNIKIEM Szt. 252 katalogowy Oferujemy termin dostawy częściowej:. dni roboczych ( max. 6 dni roboczych) Niewskazanie przez Wykonawcę terminu dostawy oznacza zaoferowanie terminu maksymalnego wskazanego w SIWZ. 23