Formularz asortymentowo-cenowy

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Formularz asortymentowo-cenowy"

Marcin Gajda
5 lat temu
Przeglądów:

1 Formularz asortymentowo-cenowy Załącznik nr 1 Dane dotyczące Wykonawcy/Wykonawców Nazwa:... Siedziba:... Województwo:... NIP:. REGON:. Strona internetowa:... Adres ... Numer telefonu... Numer faksu:... KRS/CEIDG Osoba / osoby do kontaktów Zamawiającym... Dane do przesyłania korespondencji*: Adres *:... Numer telefonu*:... Numer faksu*:... *W przypadku oferty wspólnej należy podać dane dotyczące pełnomocnika Wykonawców.

2 Zobowiązania Wykonawcy 1. W ramach prowadzonego przetargu nieograniczonego na zakup zestawów do trudno gojących się ran (VAC) wraz z dzierżawę aparatu w okresie 12 miesięcy dla Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Sokołowie Podlaskim oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę ofertową netto zł słownie:....złotych) brutto...zł. słownie:......złotych) w wymienionych niżej zadaniach zgodnie z załączonym formularzem ofertowo- cenowym : Zadanie 1 Lp. Nazwa przedmiotu zamówienia Opis Nr katalogowy j. m ilość Cena jedn. netto VAT Wartość ogólna netto Wartość ogólna brutto 1 Zestaw opatrunkowy do x75x3,2 cm Jałowy opatrunek, koloru czarnego, (PE), o otwartych porach, duża zastosowanie powinno wspomagać tworzenie tkanki ziarninowej, stosowany w ranach zakażonych, dren o przekroju pięciootworowym z samoprzylepna do opatrunku 50 2 Zestaw opatrunkowy do 18x12,5x3,2 cm Jałowy opatrunek, koloru czarnego, (PE), o otwartych porach, duża zastosowanie powinno wspomagać tworzenie tkanki ziarninowej, stosowany w ranach zakażonych, dren o przekroju pięciootworowym z szt 0

3 samoprzylepna do opatrunku 2 szt. 3 Zestaw opatrunkowy do 25,6x15x3,2 cm Jałowy opatrunek, koloru czarnego, (PE), o otwartych porach, duża zastosowanie powinno wspomagać tworzenie tkanki ziarninowej, stosowany w ranach zakażonych, dren o przekroju pięciootwotowym z samoprzylepna do opatrunku 2 szt. 4 Zbiornik z żelem 00 ml Jednorazowy zbiornik do urządzenia, o pojemności 00 ml, do gromadzenia wydzieliny z rany, z bakteriobójczym żelem, z hydrofobowym filtrem z węglem aktywnym, filtrem antybakteryjnym, drenem o przekroju pięciootworowyn, zaciskiem do drenu i złączem do podłączenia drenu szt 40 5 Zbiornik z żelem 500 ml Jednorazowy zbiornik do urządzenia, o pojemności 500 ml, do gromadzenia wydzieliny z rany, z bakteriobójczym żelem, z hydrofobowym filtrem z węglem aktywnym, filtrem antybakteryjnym, drenem o przekroju pięciootworowyn, zaciskiem do drenu i złączem do podłączenia drenu 20 6 Zbiornik z żelem ACTI VAC 300 ml Jednorazowy zbiornik do urządzenia, o pojemności 300 ml, do gromadzenia wydzieliny z rany, z bakteriobójczym żelem, z dwoma

4 hydrofobowymi filtrami z węglem aktywnym, filtrem antybakteryjnym, drenem o przekroju pięciootworowyn, zaciskiem do drenu i złączem do podłączenia drenu 7 Zestaw opatrunkowy do ze srebrem x7,5x3,2 cm Jałowy opatrunek, koloru szarego, (PE), zawierający metaliczne srebro, o otwartych porach, ma dużą wspomaga tworzenie tkanki ziarninowej, stosowany w ranach zakażonych. Jony srebra zmniejszają Gram-ujemne i Gram-dodatnie bakterie i przyczynia się do zmniejszenia infekcji w ranach, dren o przekroju pięciootworowym z samoprzylepna do opatrunku 8 Zestaw opatrunkowy do ze srebrem 18x12,5x3,2 cm Jałowy opatrunek, koloru szarego, (PE), zawierający metaliczne srebro, o otwartych porach, ma dużą wspomaga tworzenie tkanki ziarninowej, stosowany w ranach zakażonych. Jony srebra zmniejszają Gram-ujemne i Gram-dodatnie bakterie i przyczynia się do zmniejszenia infekcji w ranach, dren o przekroju pięciootworowym z samoprzylepna do opatrunku 2 szt. 20

5 9 Zestaw opatrunkowy do ze srebrem 25,6x15x3,2 cm Jałowy opatrunek, koloru szarego, (PE), zawierający metaliczne srebro, o otwartych porach, ma dużą wspomaga tworzenie tkanki ziarninowej, stosowany w ranach zakażonych. Jony srebra zmniejszają Gram-ujemne i Gram-dodatnie bakterie i przyczynia się do zmniejszenia infekcji w ranach, dren o przekroju pięciootworowym z samoprzylepna do opatrunku 2 szt. Zestaw opatrunkowy do x7,5x1 cm Jałowy opatrunek, koloru białego, wykonany z mikroporowej pianki, z polialkoholu winylowego (PVA), nasączony wodą sterylną, budowa pianki zapobiega wrastaniu tkanek, duża wytrzymałość na rozciąganie, stosowany do zaopatrywania tuneli i mniejszych przestrzeni Zestaw opatrunkowy do x15x1 cm Jałowy opatrunek, koloru białego, wykonany z mikroporowej pianki, z polialkoholu winylowego (PVA), nasączony wodą sterylną, budowa pianki zapobiega wrastaniu tkanek, duża wytrzymałość na rozciąganie, stosowany do zaopatrywania tuneli i mniejszych przestrzeni 12 Podkładka T.R.A.C Pad Podkładka T.R.A.C Pad dociskająca opatrunek i folię, z osadzonym drenem o przekroju pięciootworowym odprowadzającym wydzielinę z rany, z zaciskiem do drenu oraz złączem do

6 podłączania drenu podkładki do drenu zbiornika 13 Złącze Y Do łączenia 2 lub więcej opatrunkówwykorzystywane w leczeniu ran mnogich u tego samego pacjenta 14 Zestaw opatrunkowy brzuszny Zestaw opatrunkowy brzuszny: jałowy opatrunek koloru niebieskiego o otwartych porach z dużą zdolnością odprowadzania płynów stosowany w ranach zakażonych wstępnie przycięty (2szt); warstwa nieprzywierająca składająca się z pianki poliuretanowej koloru niebieskiego w kształcie sieci pająka zatopionej w perforowanej osłonie folii; samoprzylepna folia do mocowania i uszczelniania opatrunku o wymiarach 30,5 x 26 cm (4szt); podkładka z przeźroczystym drenem o przekroju pięciootworowym odprowadzającym wydzielinę, zaciskiem do drenu i złączem do podłączenia do zbiornika; opakowanie zawiera 1 zestaw. RAZEM Słownie wartość netto :... Słownie wartość brutto:...

7 2. Oświadczenia dot. przedmiotu oferty: a) Oświadczam, że zapoznałem się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) i nie wnoszę do niej zastrzeżeń oraz zdobyłem niezbędne informacje do przygotowania oferty. b) Oświadczam, że pozostaję związany ofertą przez okres 30 dni, licząc od terminu składania ofert. Oświadczam, że : wybór oferty nie prowadzi do powstania obowiązku podatkowego u zamawiającego wybór oferty prowadzi do powstania obowiązku podatkowego u zamawiającego : Wskazać nazwę (rodzaj) towaru dla, których dostawa będzie prowadzić do jego powstania (wskazać wartość podatku). 3. Oświadczenia dot. umowy w sprawie zamówienia publicznego: 1) Oświadczam, że akceptuję istotne postanowienia umowy określone przez Zamawiającego w projekcie umowy stanowiącym Załącznik Nr 4, 5 do SIWZ. 2) Zobowiązuję się w przypadku wyboru mojej oferty zawrzeć umowę na warunkach wynikających z SIWZ, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 4. Podwykonawcy: Podwykonawcom zamierzam powierzyć wykonanie niżej wymienionych części zamówienia: 5. Oświadczam, że jestem : małym, średnim, dużym przedsiębiorcą *. Zastrzeżenie Wykonawcy: Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione:

8 Dokumenty. Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam: Data (Podpis i pieczęć osoby uprawnionej lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy) * Niepotrzebne skreślić

Podobne dokumenty

Formularz asortymentowo-cenowy

Formularz asortymentowo-cenowy Załącznik nr 1 ZAMAWIAJĄCY: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Sokołowie Podlaskim ul. ks. Bosko 5, 08-300 Sokołów Podlaski Nazwa (Firma) Wykonawcy... Adres