... tel... faks: NIP:.. REGON:... województwo:...

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 do SIWZ... Pieczęć Wykonawcy O F E R T A C E N O W A Pełna nazwa i adres Wykonawcy (w przypadku oferty składanej wspólnie należy wymienić wszystkie podmioty wchodzące w skład, np. konsorcjum, spółki cywilnej) tel..... faks: NIP:.. REGON:.... województwo:... Czy Wykonawca jest małym lub średnim przedsiębiorstwem: Tak Nie zakreślić właściwe pole Dot. zakup i dostawy soczewek wewnątrzgałkowych, implantów okulistycznych, gazu śródoperacyjnego oraz zatyczek do kanalików łzowych OŚWIADCZENIE WYKONAWCY 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń. Tym samym zobowiązujemy się do spełnienia wszystkich warunków zawartych w SIWZ. 2. W przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się podpisać umowę bez zastrzeżeń, w terminie i miejscu wyznaczonym przez Zamawiającego. 3. Oświadczamy, że oferowany przez nas asortyment jest zgodny z przedmiotem zamówienia szczegółowo opisanym w SIWZ. 4. Oświadczamy, że cena ofertowa zawiera wszystkie koszty związane z prawidłowym wykonaniem zamówienia. 5. Oświadczamy, że wnieśliśmy wadium w formie. (wypełnić, jeśli wadium było wymagane w SIWZ). 6. Nadzór nad realizacją umowy ze strony Wykonawcy będzie pełnił/a:..., tel Nazwa Banku Wykonawcy nr konta bankowego Wykonawcy......dnia... Miejscowość 1

2 Opis przedmiotu zamówienia Pakiet Nr 1 1. SOCZEWKA JEDNOCZĘŚCIOWA, ZWIJALNA,AKRYLOWA HYDROFOBOWA, ASFERYCZNA, ŚREDNICA OPTYCZNA 6.0 mm, DŁUGOŚĆI CAŁKOWITA 13,0 mm, DOSTĘPNY DIOPTRAŻ OD +6 DO +34 D, O STOPNIU UWODNIENIA PONIŻEJ 0.5%, WSPÓŁCZYNNIK REFRAKCJI OD 1.49 DO SOCZEWKA ZAŁADOWANA FABRYCZNIE GOTOWA DO UŻUCIA Szt. 700 katalogowy jeśli posiada 1) Na opakowaniu znajduje się informacja o : stałej A akustycznej i optycznej Tak* / Nie* proszę zaznaczyć właściwe Brak zaznaczenia odpowiedzi w ofercie spowoduje przyznanie 0 pkt 2) Liczba połówkowych wartości dioptrii z wymaganego zakresu - (proszę podać liczbę) wynosi:... zł słownie:... wynosi:... zł słownie:... 2

3 Pakiet Nr 2 1. SOCZEWKA JEDNOCZĘŚCIOWA ZWIJALNA, AKRYLOWA HYDROFOBOWA, ASFERYCZNA, FILTRACJĄ UV I ŚWIATŁA NIEBIESKIEGO, ŚREDNICA OPTYCZNA 6,0 mm, DŁUGOŚĆ CAŁKOWITA 13 mm, DOSTĘPNY DIOPTRAŻ OD +6 DO +34 D, O STOPNIU UWODNIENIA PONIŻEJ 0,5%, WSPÓŁCZYNNIK REFRAKCJI OD 1,49 DO 1,55. SOCZEWKA ZAŁADOWANA FABRYCZNIE GOTOWA DO UŻYCIA. Szt. 500 katalogowy jeśli posiada 1) Na opakowaniu znajduje się informacja o : stałej A akustycznej i optycznej Tak* / Nie* proszę zaznaczyć właściwe Brak zaznaczenia odpowiedzi w ofercie spowoduje przyznanie 0 pkt 2) Liczba połówkowych wartości dioptrii z wymaganego zakresu - (proszę podać liczbę) wynosi:... zł słownie:... wynosi:... zł słownie:... 3

4 Pakiet Nr 3 1. SOCZEWKA JEDNOCZĘŚCIOWA, ZWIJALNA AKRYLOWA Z POWIERZCHNIĄ HYDROFOBOWĄ (STOPIEŃ UWODNIENIA PONIŻEJ 1%) ASFERYCZNA, ŚREDNICA OPTYCZNA 6.0mm, DŁUGOŚĆ CAŁKOWITA 12,5-13,0mm. DOSTĘPNY DIOPTRAŻ OD -10 DO +40. WSPÓŁCZYNNIK REFRAKCJI OD 1.46 DO 1.55, OSTRA KRAWĘDŹ 360 o JEDNORAZOWY INJEKTOR/CARTRIGE Szt. 30 katalogowy jeśli posiada 1) Na opakowaniu znajduje się informacja o : stałej A akustycznej i optycznej Tak* / Nie* proszę zaznaczyć właściwe Brak zaznaczenia odpowiedzi w ofercie spowoduje przyznanie 0 pkt 2) Liczba połówkowych wartości dioptrii z wymaganego zakresu - (proszę podać liczbę) wynosi:... zł słownie:... wynosi:... zł słownie:... 4

5 Pakiet Nr 4 1. SOCZEWKA Z PMMA, ŚREDNICA CZĘŚCI OPTYCZNEJ 7,0mm, DŁUGOŚĆ CAŁKOWITA12,5mm, CZĘŚĆ HAPTYCZNA TYPU SLANT Z PĘTLAMI DO FIKSACJI TRASSKLERALNEJ DIOPTRAŻ OD +10,0 DO +30,0 Szt. 30 katalogowy jeśli posiada Oferowany termin przydatności powyższego asortymentu wynosi - miesięcy (proszę wpisać pełną liczbę miesięcy ). Wymagany termin przydatności minimum 12 m - cy wynosi:... zł słownie:... wynosi:... zł słownie:... 5

6 Pakiet Nr 5 1 ZWIJALNA SOCZEWKA WEWNĄTRZGAŁKOWA TYPU AddOn Z AKRYLU HYDROFILNEGO, STOPIEŃ UWODNIENIA 25%, ŚREDNICA CAŁKOWITA 13 mm. ŚREDNICA CZĘŚCI OPTYCZNEJ 6 mm. MOC CZĘŚCI OPTYCZNEJ -0,0 DIOPTRII, ZE STAŁYM DODATKIEM MOCY O WARTOŚCI 10,0 D I ŚREDNICY 1,5mm CENTRALNIE UMIEJSCOWIONYM NA CZĘŚCI OPTYCZNEJ SOCZEWKI. CZTERY ELASTYCZNE HAPTYKI Z OTWOREM WEWNĄTRZ. WSZCZEPIENIA DO ROWKA RZĘSKOWEGO, JEDNORAZOWY INJEKTOR/CARTRIGE Szt. 10 katalogowy jeśli posiada 1) Na opakowaniu znajduje się informacja o : stałej A akustycznej i optycznej Tak* / Nie* proszę zaznaczyć właściwe Brak zaznaczenia odpowiedzi w ofercie spowoduje przyznanie 0 pkt wynosi:... zł słownie:... wynosi:... zł słownie:... 6

7 Pakiet Nr 6 1. SOCZEWKA ASFERYCZNA STANDARD AKRYLOWA, ZWIJALNA, HYDROFILNA, DO WSZCZEPU WTÓRNEGO DO ROWKA W OKU PSEUDOFAKIJNYM. ŚREDNICA OPTYCZNA: 6,5mm, ŚREDNICA CAŁKOWITA: 14,0 mm, ANGULACJA : 10 o, MOC: OD -5,0 D DO +5,0 D SKOK CO 0,5 D, JEDNORAZOWY INJEKTOR/CARTRIGE. Szt. 10 katalogowy jeśli posiada Oferujemy termin dostawy częściowej:. dni kalendarzowych ( max. 28 dni kalendarzowych) wynosi:... zł słownie:... wynosi:... zł słownie:... 7

8 Pakiet Nr 7 katalogowy jeśli posiada 1. IMPLANT PRZECIW-JASKROWY. FABRYCZNIE ZAŁADOWANY I GOTOWY DO UŻYCIA MIKROIMPLANT DO CHIRURGICZNEGO LECZENIA JASKRY. WYKONANY ZE STALI NIERDZEWNEJ OSADZONY NA STERYLNYM JEDNORAZOWYM INJEKTORZE. DŁUGOŚĆ 2,96mm, ŚREDNICA ŚWIATLA 50um. POSIADAJĄCY KANAŁY POMOCNICZE. KSZTAŁT GWARANTUJĄCY STABILIZACJĘ IMPLANTU PO WSZCZEPIENIU. Szt. 10 wynosi:... zł słownie:... wynosi:... zł słownie:... 8

9 Pakiet Nr 8 1. PIERŚCIEN DOTOREBKOWY- ZAPAKOWANY FABRYCZNIE DO INIEKTORA JEDNORAZOWEGO Z ZEWNĘTRZNĄ BLOKADĄ TŁOKA. DOSTĘPNE W TRZECH ROZMIARACH mm. GOTOWY DO UŻYCIA. Szt. 20 katalogowy - jeśli posiada wynosi:... zł słownie:... wynosi:... zł słownie:... 9

10 Pakiet Nr 9 1. JASKROWE IMPLANTY DRENUJACE. WSZCZEP DRENUJĄCY SILIKONOWY, Z SYSTEMEM ZAPOBIEGAJĄCYM NADMIERNEMU DRENAŻOWI I ZAPADNIĘCIU SIĘ KOMORY PRZEDNIEJ OKA, STOSOWANE W CELU OBNIZENIA CIŚNIENIA WEWNĄTRZGAŁKOWEGO W JASKRZE OPORNEJ NA INNE METODY LECZENIA. Szt. 5 katalogowy - jeśli posiada wynosi:... zł słownie:... wynosi:... zł słownie:... 10

11 Pakiet Nr IMPLANT OCZODOŁOWY BIOCERAMICZNY POKRYTY SIATECZKĄ 16-22mm Szt. 10 katalogowy - jeśli posiada wynosi:... zł słownie:... wynosi:... zł słownie:... 11

12 Pakiet Nr JEDNOCZĘŚCIOWY, STERYLNIE ZAPAKOWANY, FABRYCZNIE ZAŁADOWANY NA JEDNORAZOWYM APLIKATORZE I GOTOWY DO UŻYCIA, MIKROSTENT WSZCZEPIALNY ab interno DO KANAŁU SCHLEMA, WYKONANY Z POKRYTEGO WARSTWĄ HEPARYNY TYTANU. DŁUGOŚĆ 1 mm. Szt. 20 katalogowy - jeśli posiada wynosi:... zł słownie:... wynosi:... zł słownie:... 12

13 Pakiet Nr Śródoperacyjny gaz wykorzystywany w chirurgii okulistycznej o wzorze chemicznym SF6 (sześciofluorek siarki). Zawartość opakowania: sterylny pojemnik z gazem 10ml, sterylny filtr gazu, sterylna strzykawka o pojemności 50ml. Opakowanie jednorazowe, sterylne, gotowe do użycia po otwarciu. op. 10 katalogowy - jeśli posiada 2 Śródoperacyjny gaz wykorzystywany w chirurgii okulistycznej o wzorze chemicznym C3F8 (oktafluoropropan). Zawartość opakowania: sterylny pojemnik z gazem 10ml, sterylny filtr gazu, sterylna strzykawka o pojemności 50ml. Opakowanie jednorazowe, sterylne, gotowe do użycia po otwarciu. op. 10 wynosi:... zł słownie:... wynosi:... zł słownie:... 13

14 Pakiet Nr Zatyczki hydrożelowe biokompatybilne, na automatycznym aplikatorze z rozszerzadłem (opakowanie 1 szt.) Wymiary w stanie stałym: średnica 0.3mm, długość 3.0mm Czas pęcznienia i przechodzenia w żel: 10 minut Zatyczka długoterminowa, usuwalna poprzez irygację dróg łzowych 2 Zatyczki syntetyczne 3-miesięczne ( opakowanie 2 szt.) Absorbcja po około 3 miesiącach. Wszczep za pomocą zwykłej pęsety. Dostępne średnice: 0.3mm, 0.4mm 0.5mm Op. 100 Op. 50 katalogowy - jeśli posiada wynosi:... zł słownie:... wynosi:... zł słownie:... 14