TEL...FAX:... E- MAIL:... NIP:... REGON:...WOJEWODZTWO :... OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

Transkrypt

1 .. Postępowanie nr:116/kt/2017 Załącznik nr 1 do SIWZ OFERTA CENOWA Pełna nazwa i adres Wykonawcy: (W przypadku oferty wspólnej np. konsorcjum lub spółka cywilna naleŝy wymienić wszystkie podmioty wchodzące w ich skład) TEL...FAX:... E- MAIL:... NIP:... REGON:...WOJEWODZTWO :... Wykonawca jest małym lub średnim przedsiębiorstwem TAK NIE (zakreślić właściwe pole) OŚWIADCZENIE WYKONAWCY 1. Oświadczamy, Ŝe zapoznaliśmy się z treścią specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej Ŝadnych zastrzeŝeń. Tym samym zobowiązujemy się do spełnienia wszystkich warunków zawartych w SIWZ. 2. W przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się podpisać umowę bez zastrzeŝeń, w terminie i miejscu wyznaczonym przez Zamawiającego. 3. Oświadczamy, Ŝe oferowany przez nas asortyment jest zgodny z przedmiotem zamówienia szczegółowo opisanym w SIWZ. 4. Oświadczamy, Ŝe cena ofertowa zawiera wszystkie koszty związane z prawidłowym wykonaniem zamówienia. 5. Oświadczamy, Ŝe wnieśliśmy wadium w formie. 6. Nadzór nad realizacją umowy ze strony Wykonawcy będzie pełnił/a:..., tel Nazwa Banku Wykonawcy nr konta bankowego Wykonawcy......dnia.... Miejscowość pieczątka i podpis osoby upowaŝnionej do reprezentowania Wykonawcy UWAGA! PROSZĘ WYPEŁNIĆ TABELE TYLKO TYCH PAKIETÓW, NA KTÓRE SKŁADANA JEST OFERTA 1

2 .. Postępowanie nr:116/kt/2017 Pakiet Nr 1 - proteza kolana kłykciowa. Lp Przedmiot zamówienia Ilość sztuk netto brutto NETTO BRUTTO Nazwa handlowa, producent, numer katalogowy nr certyfikatu CE* (jeśli posiada) Proteza kolanowa modularna wykonana całkowicie ze stopu COCR(udo i piszczel). Komponenty udowe anatomiczne ( lewy, prawy) w minimum 9 rozmiarach. Komponent piszczelowy jednoczęściowy o górnej powierzchni wysoce polerowanej w min. 8 rozmiarach. Wkładka piszczelowa typu CR i PS wykonana z wysoce usieciowanego polietylenu mocowana zatrzaskowo metalową spinką do tacy piszczelowej, w grubościach od 10 do 18mm co 2mm. Dostępne implanty w wersji CR, PS. Cementowa. 1 Udo 50 szt. 2 Piszczel 50 szt. 3 Wkładka 50 szt. 4 Komponent rzepki 10 szt. RAZEM Wartość NETTO PAKIETU Nr 1 :. Słownie... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 1 Słownie... Uwaga: Zamawiający wymaga zapewnienia przez Wykonawcę na czas trwania umowy (w ramach wartości umowy, bez dodatkowych opłat Zamawiającego): piły i wiertarki chirurgicznej Ostrza do piły elementem instrumentarium do kaŝdego zabiegu. 2

3 Oferujemy termin dostawy/ uzupełnienie magazynu:.... dni roboczych (max. 3 dni robocze) Niewskazanie przez Wykonawcę terminu dostawy oznacza zaoferowanie terminu maksymalnego wskazanego w SIWZ. Postępowanie nr:116/kt/2017 Dostarczymy paszport endoprotezy (TAK / NIE wypełnia Wykonawca) Brak wskazania oznacza, Ŝe Wykonawca nie dostarczy paszportu.... miejscowość, data... odpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy 3

4 Postępowanie nr:116/kt/ Pakiet Nr 2 - system do zamykania jamy szpikowej kości udowej i piszczelowej. Lp Przedmiot zamówienia Ilość SZTUK netto brutto NETTO BRUTTO Nazwa handlowa, producent, numer katalogowy nr certyfikatu CE* (jeśli posiada) System do zamykania jamy szpikowej kości udowej i piszczelowej. (Element składowy do innych zestawów) 1 Korek kanałowy polietylenowy do zamykania kanału szpikowego przy endoproteza plastyce cementowej stawów kończyny górnej i dolnej, występują w 5 rozmiarach 200 szt. RAZEM Wartość NETTO PAKIETU Nr 2 :. Słownie... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 2 Słownie... Oferujemy termin dostawy/ uzupełnienie magazynu:.... dni roboczych (max. 3 dni robocze) Niewskazanie przez Wykonawcę terminu dostawy oznacza zaoferowanie terminu maksymalnego wskazanego w SIWZ.... miejscowość, data... odpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy 4

5 .. Postępowanie nr:116/kt/2017 Pakiet Nr 3 - endoproteza stawu biodrowego krótki trzpień Lp Przedmiot zamówienia Ilość sztuk netto brutto NETTO BRUTTO Nazwa handlowa, producent, numer katalogowy nr certyfikatu CE* (jeśli posiada) Endoproteza stawu biodrowego krótki trzpień 1 Trzpień przynasadowy, bezcementowy, tytanowy, kształt trójstoŝkowy, napylony czystym tytanem oraz dodatkowo pokryty homogeniczną warstwą BONITu, o stoŝku 12/14, dostępny w 10 rozmiarach. Dystalny koniec protezy oraz szyjka trzpienia gładko polerowana. 50 szt. 2 Panewka bezcementowa, półsferyczna, tytanowa typu press-fit pokryta porowatym tytanem o zaawansowanej strukturze 3D, lita lub z otworami do dodatkowego mocowania wkrętami. Panewka dostępna w rozmiarach zewnętrznych od min. 40 do min 68 mm. 50 szt. Panewka wewnątrz gładko polerowana z moŝliwością zastosowania artykulacji polietylenowej i ceramicznej. Dostępne zaślepki do zamknięcia otworu szczytowego panewki 3 Wkładka do panewki z polietylenu wysokousieciowanego o zwiększonej twardości, przystosowana do głów o średnicy 28, 32 i 36 mm, dostępna w wersji standard oraz z 20 stopniową 50 szt. nadbudową antyluksacyjną. 4 Metalowe głowy wykonane ze stopu metalu (cyrkon/niob) o zewnętrznej warstwie przekształconej w ceramikę, o średnicach 28, 32 lub 36 mm, kaŝda głowa dostępna w minimum 5 5 szt. długościach 5 Głowy metalowe CoCr o średnicach 28, 32 lub 36 mm, kaŝda głowa dostępna w minimum 45 szt. 5 długościach 6 Zaślepki, śruby do dodatkowej stabilizacji panewki 50 szt. RAZEM 5

6 Postępowanie nr:116/kt/2017 Wartość NETTO PAKIETU Nr 3 :. Słownie... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 3 Słownie... Uwaga: Zamawiający wymaga zapewnienia przez Wykonawcę na czas trwania umowy (w ramach wartości umowy, bez dodatkowych opłat Zamawiającego): piły wiertarki chirurgicznej Ostrza do piły elementem instrumentarium do kaŝdego zabiegu. Oferujemy termin dostawy/ uzupełnienie magazynu:.... dni roboczych (max. 3 dni robocze) Niewskazanie przez Wykonawcę terminu dostawy oznacza zaoferowanie terminu maksymalnego wskazanego w SIWZ. Dostarczymy paszport endoprotezy (TAK / NIE wypełnia Wykonawca) Brak wskazania oznacza, Ŝe Wykonawca nie dostarczy paszportu.... miejscowość, data... odpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy 6

7 Postępowanie nr:116/kt/ Pakiet Nr 4 - endoproteza bezcementowa szyjkowo-przynasadowa stawu biodrowego Lp Przedmiot zamówienia Ilość sztuk netto brutto NETTO BRUTTO Nazwa handlowa, producent, numer katalogowy nr certyfikatu CE* (jeśli posiada) Endoproteza bezcementowa szyjkowo-przynasadowa stawu biodrowego Trzpień bezcementowy,przynasadowy, szyjkowy,o przekroju owalnym, z czterema bocznymi wypustkami derotacyjnymi, regulujący koślawość/szpotawość ustawienia wysokością przycięcia szyjki. W szczególności umoŝliwiający wysokie, podgłowowe cięcie szyjki i zachowanie jej fragmentu. Trzpień w minimum 9 rozmiarach. Pokrycie zewnętrzne w formie napylonej, porowatej warstwy tytanowej pokrytej cienką, bioaktywną, warstwą hydroksyapatytu. Części dystalna i proksymalna trzpienia polerowane. Szyjka przewęŝona redukująca moŝliwość konfliktu szyjkowo-panewkowego. StoŜek trzpienia 12/14. Panewka bezcementowa sferyczna, press-fit w minimum 13 rozmiarach zewnętrznych. Czasza z otworami na śruby zaślepionymi fabrycznie. Rant czaszy obły, polerowany, redukujący moŝliwość konfliktu szyjkowo-panewkowego. Pokrycie zewnętrzne w formie napylonej, porowatej warstwy tytanowej pokrytej cienką (max 20m), bioaktywną (osteoindukcyjną), warstwą fosforanowowapniową (CaP) szybko-resorbującą (do 6ciu miesięcy). Implant przystosowany do zastosowania w jednej czaszy trzech typów wkładek: ceramicznej, metalowej i PE. Wkładki panewkowe dostosowane do rosnących rozmiarów głów: 28mm, 32mm, 36mm i 40mm. Wkładki panewkowe wykonane z usieciowanego(crosslink)polietylenu HXLPE,dostosowane do rosnących głów metalowych 28mm, 32mm, 36mm, i 40mm Głowy metalowe CoCr o podwyŝszonej gładkości, dostosowane do artykulacji metal/metal, stoŝku 12/14 i średnicach zewnętrznych, 36mm, i 40mm 55 szt. 55 szt. 55 szt. 20 szt. 7

8 5 6 Głowy metalowe CoCr o podwyŝszonej gładkości, dostosowane do artykulacji metal/metal, stoŝku 12/14 i średnicach zewnętrznych 28mm, 32mm, Śruby panewkowe śr. 6,5mm 30 szt. 30 szt. Postępowanie nr:116/kt/2017 RAZEM Wartość NETTO PAKIETU Nr 4 :. Słownie... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 4 Słownie... Uwaga: Zamawiający wymaga zapewnienia przez Wykonawcę na czas trwania umowy (w ramach wartości umowy, bez dodatkowych opłat Zamawiającego): piły wiertarki chirurgicznej Ostrza do piły elementem instrumentarium do kaŝdego zabiegu. Oferujemy termin dostawy/ uzupełnienie magazynu:.... dni roboczych (max. 3 dni robocze) Niewskazanie przez Wykonawcę terminu dostawy oznacza zaoferowanie terminu maksymalnego wskazanego w SIWZ. Dostarczymy paszport endoprotezy (TAK / NIE wypełnia Wykonawca) Brak wskazania oznacza, Ŝe Wykonawca nie dostarczy paszportu.... miejscowość, data... odpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy 8

9 Postępowanie nr:116/kt/ Pakiet Nr 5 - endoproteza cementowa biodra Lp Przedmiot zamówienia Ilość sztuk netto brutto NETTO BRUTTO Nazwa handlowa, producent, numer katalogowy nr certyfikatu CE* (jeśli posiada) Endoproteza cementowa biodra Trzpień cementowany stoŝek 12/ 14. Trzpień wykonany ze stopu CoCrMo,wyposaŜony w element derotacyjny zapobiegający przemieszczaniu się protezy oraz nakładany centralizer. Rozmiary 9-18mm w wersji standardowej ( kąt szyjkowo- trzonowy 135 ) oraz lateralizowanej ( kąt szyjkowo- trzonowy 128 ) Nakładany centralizer z PMMA Panewka cementowana - wykonana z polietylenu o wysokiej odporności na ścieranie zaopatrzona w podwójny stalowy pierścień widoczny na zdjęciach rtg; średnica wewnętrzna 22.2, 28 i 32mm, średnica zewnętrzna: 40 do 64mm Głowa metalowa na konus 12/ 14: Ø 22,2, 28 i 32mm o 5 długościach szyjki 40 szt. 40 szt. 40 szt. 40 szt. RAZEM Wartość NETTO PAKIETU Nr 5 :. Słownie... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 5 Słownie... 9

10 Postępowanie nr:116/kt/2017 Uwaga: Zamawiający wymaga zapewnienia przez Wykonawcę na czas trwania umowy (w ramach wartości umowy, bez dodatkowych opłat Zamawiającego): piły wiertarki chirurgicznej Ostrza do piły elementem instrumentarium do kaŝdego zabiegu. Oferujemy termin dostawy/ uzupełnienie magazynu:.... dni roboczych (max. 3 dni robocze) Niewskazanie przez Wykonawcę terminu dostawy oznacza zaoferowanie terminu maksymalnego wskazanego w SIWZ. Dostarczymy paszport endoprotezy (TAK / NIE wypełnia Wykonawca) Brak wskazania oznacza, Ŝe Wykonawca nie dostarczy paszportu.... miejscowość, data... odpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy 10