by Małgorzata Lipowska by Wydawnictwo Naukowe Scholar Sp. z o.o., Warszawa 2011

Transkrypt

1

2

3

4

5 Recenzenci: prof. zw. dr hab. Marta Bogdanowicz prof. zw. dr hab. Danuta Kądzielawa prof. zw. dr hab. Maria Pąchalska Redaktor prowadząca Anna Raciborska Redakcja Magdalena Pluta Korekta Magdalena Pluta i Zespół Projekt okładki i stron tytułowych Tomasz Bogusławski by Małgorzata Lipowska by Wydawnictwo Naukowe Scholar Sp. z o.o., Warszawa 2011 ISBN Książka dotowana przez Uniwersytet Gdański Wydawnictwo Naukowe Scholar Spółka z o.o. ul. Krakowskie Przedmieście 62, Warszawa tel./fax , , dział handlowy: jak wyżej, w. 105, info@scholar.com.pl Wydanie pierwsze Skład i łamanie: WN Scholar (Elżbieta Giżyńska) Druk i oprawa: Wojskowa Drukarnia w Łodzi Sp. z o.o.

6 SPIS TREŚCI Wstęp Rozdział 1 Specyfika zaburzeń rozwoju u dzieci Normatywna zmiana rozwojowa a zaburzenia rozwoju Zadania rozwojowe a zaburzenia rozwoju Zaburzenia rozwoju z perspektywy odmiennych dyscyplin nauki Problemy w zakresie terminologii i klasyfikacji zaburzeń rozwoju Zaburzenia rozwoju w klasyfikacjach medycznych Zaburzenia rozwoju w klasyfikacji ICD Zaburzenia rozwoju w klasyfikacjach DSM Zaburzenia rozwoju w klasyfikacjach specyficznych dla dzieci Kryteria diagnostyczne dla dzieci w wieku przedszkolnym RDC-PA Klasyfikacja diagnostyczna DC: Teoria objawu w neuropsychologii rozwoju Morfogeneza Parcelacja Heterochronia Rozdział 2 Dysleksja i ADHD jako zaburzenia rozwoju Problemy definicyjne Dysleksja jako specyficzny problem uczenia się Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi Klasyfikacje medyczne dysleksji i ADHD Epidemiologia dysleksji i ADHD Podłoże dysleksji i ADHD Występowanie rodzinne Podłoże genetyczne Relacja genów i środowiska Podłoże mózgowe Zaburzenia biochemiczne Prenatalne i neonatalne podłoże deficytów

7 2.4. Patomechanizm zaburzeń rozwoju Patomechanizm dysleksji rozwojowej Koncepcja zaburzeń w układzie wzrokowym Model równowagi półkulowej Koncepcja lingwistyczna Hipoteza móżdżkowa Patomechanizm ADHD Koncepcja deficytu hamowania reakcji Model energetyczno-poznawczy Hipoteza behawioralnych systemów hamowania i aktywacji Model awersji opóźnienia Rozdział 3 Współwystępowanie zaburzeń rozwoju Istota współwystępowania zaburzeń Epidemiologia współwystępowania zaburzeń wśród dzieci Modele współwystępowania zaburzeń Koncepcje współwystępowania dysleksji i ADHD Koncepcja objawów fenotypowych Koncepcja nielosowego doboru rodziców Koncepcja poznawczego podtypu ADHD Koncepcja zbliżonej etiologii Rozdział 4 Pamięć w ujęciu neuropsychologicznym Istota pamięci Neuroanatomiczne podstawy pamięci Badania lokalizacyjne a podstawowe rodzaje pamięci Hipokamp oraz przenoszenie wspomnień z pamięci krótkotrwałej do długotrwałej Płaty półkul mózgu Badania czynnościowe a molekularne i neuronalne podstawy pamięci Wybrane modele pamięci w neuropsychologii Strukturalne ujęcie pamięci roboczej Modele hierarchiczne i rozproszone Model mikrogenetyczny Ogólne założenia modelu mikrogenetycznego Pamięć w ujęciu teorii mikrogenetycznej Rozdział 5 Procesy pamięciowe w toku prawidłowego i zaburzonego rozwoju Prawidłowości rozwoju pamięci u dzieci Pamięć krótko- i długotrwała z perspektywy rozwojowej Strategie zwiększania zakresu pamięci roboczej Prawidłowości rozwoju pamięci długotrwałej Badania pamięci deklaratywnej i proceduralnej u dzieci Zagadnienie świadomości a pamięć deklaratywna i proceduralna Pamięć semantyczna i epizodyczna z perspektywy rozwojowej Rozwój pamięci semantycznej Rozwój pamięci epizodycznej Różnicowanie pamięci epizodycznej i autobiograficznej

8 5.2. Relacje pamięci i uwagi z perspektywy rozwojowej Pamięć a funkcje wykonawcze w ontogenezie Deficyty pamięci w zaburzeniach rozwoju Zaburzenia pamięci jako objaw kryterialny Niesymptomatyczne deficyty pamięci Rozdział 6 Diagnoza pamięci w dysleksji i ADHD metodologia badań własnych Problematyka badań, cel pracy, pytania i hipotezy Badane zmienne Charakterystyka badanych Wiek badanych Poziom inteligencji badanych Metody badań Metody przesiewowe Analiza dokumentacji Wywiad ontogenetyczno-kliniczny Kwestionariusz Ustrukturyzowanego Wywiadu Diagnostycznego w Kierunku Zespołu Nadpobudliwości Psychoruchowej Skala Inteligencji Wechslera dla Dzieci Metody badania pamięci Bateria Badania Pamięci Wechslera WMS-III Pamięć Logiczna Lista Słów Pamięć Wzrokowo-Ruchowa Powtarzanie Cyfr Test Figury Złożonej Reya Osterrietha Metody badania moderatorów pamięci Test d DIVA Test Interferencji Fonologiczno-Semantycznej Token Test Test Płynności Słownej COWAT Komputerowy Test Interferencji z efektem Stroopa Test Sortowania Kart z Wisconsin Test Porównywania Znanych Kształtów Procedura badań Rozdział 7 Zaburzenia pamięci w dysleksji i ADHD analiza wyników badań własnych Obraz deficytów pamięci werbalnej Problemy z pamięcią wzrokową i wzrokowo-przestrzenną Płeć badanych a zaburzenia pamięci Rozdział 8 Poznawcze moderatory deficytów pamięci w dysleksji i ADHD Uwaga jako moderator procesów pamięciowych Język a procesy pamięci Funkcje wykonawcze jako moderator pamięci Preferowany styl poznawczy a procesy pamięci

9 Rozdział 9 Neuropsychologiczna analiza zaburzeń pamięci u dzieci ze współwystępowaniem dysleksji i ADHD: próba ujęcia modelowego Podsumowanie wyników uzyskanych w testach badania pamięci przez dzieci z poszczególnych grup klinicznych Rola poznawczych moderatorów procesów pamięciowych wśród dzieci z grup klinicznych Mikrogenetyczny model deficytów pamięci u dzieci ze współwystępowaniem dysleksji i ADHD Rozdział 10 Wnioski i kierunki dalszych badań Bibliografia Summary Dyslexia and ADHD comorbidity of developmental disorders

10 WSTĘP W monografii pt. Dysleksja i ADHD współwystępujące zaburzenia rozwoju. Neuropsychologiczna analiza defi cytów pamięci znajdzie Czytelnik zarówno rozważania teoretyczne, jak i wyniki badań naukowych dotyczących problematyki pamięci u dzieci z łączną diagnozą dysleksji i ADHD. Ponieważ brak jest tego typu opracowań na polskim rynku wydawniczym, książka obejmuje szerokie spektrum zagadnień zaliczanych do tematyki z zakresu psychologii i neuropsychologii rozwoju. W części pierwszej zaprezentowano współczesne poglądy teoretyczne dotyczące specyfiki zjawiska podwójnej diagnozy zaburzeń rozwoju u dzieci, jakimi są dysleksja i ADHD, oraz ogólne modele współwystępowania zaburzeń. Kolejno omówiono procesy i modele pamięci z perspektywy neuropsychologicznej ze szczególnym uwzględnieniem teorii mikrogenetycznej. W części drugiej zaprezentowano badania własne dotyczące deficytów pamięci, a także ich poznawczych moderatorów, do których należą: uwaga, język, funkcje wykonawcze oraz styl poznawczy, wśród dzieci z dysleksją i ADHD. Monografię zamyka podsumowanie wyników badań, które pozwoliło na weryfikację mikrogenetycznej teorii formowania się objawu oraz opracowanie własnego neuropsychologicznego modelu zaburzeń pamięci u dzieci z podwójną diagnozą na podstawie tej teorii, a także wyznaczyło kierunki dalszych badań. Mikrogenetyczna interpretacja współwystępowania zaburzeń dysleksji i ADHD jest pierwszą tego typu próbą nie tylko w Polsce, lecz także na świecie. Inspiracją do zajęcia się tematyką współwystępowania dysleksji i ADHD było moje doświadczenie kliniczne. Jako psycholog kliniczny od lat działający w Polskim Towarzystwie Dysleksji zwróciłam po raz pierwszy uwagę, jak wiele dzieci ze specyficznymi trudnościami w nauce boryka się również z nadpobudliwością psychoruchową. Moje obserwacje kliniczne potwierdziłam analizą literatury światowej, wskazującą, że dysleksja rozwojowa i ADHD to najczęściej diagnozowane zaburzenia rozwojowe wśród dzieci w wieku szkolnym (Willcutt, Pennington, Olson i wsp., 2005). Dane dotyczące częstości występowania obu tych zaburzeń świadczą o tym, że ponad 10% uczniów dotkniętych jest przynajmniej jednym z nich, a 25 40% osób z ADHD ma również symptomy dysleksji, natomiast 15 40% osób z dysleksją rozwojową przejawia zachowania diagnostyczne dla nadpobudliwości psychoruchowej (Pennington, McGrath i wsp., 2009). Zjawisko współwystępowania zaburzeń jest niemal powszechne i obserwowane od wieków. Mimo to nadal wyjaśniają je specjaliści różnych dyscyplin naukowych. 9

11 WSTĘP 10 Wprowadzenie w XX wieku medycznych systemów klasyfikacji oraz kryteriów diagnostycznych rozpoznawania zaburzeń psychicznych (ICD, DSM) przyczyniło się do częstego rozpoznawania współwystępowania kilku zaburzeń psychicznych czy zaburzeń rozwoju u tej samej osoby (Żechowski i wsp., 2007). Wynika to z faktu, że klasyfikacje te opierają się na podejściu kategorialnym, które zakłada jakościową różnicę pomiędzy zachowaniami zaburzonymi i prawidłowymi. Tworzenie klas zaburzeń wymaga arbitralnego określenia, które zachowania i przy jakim nasileniu uznaje się za objawy. Efektem jest tworzenie niezależnych list objawów dla poszczególnych zaburzeń, jednakże jeden i ten sam symptom może znaleźć się na kilku takich listach (Cierpiałkowska i Sęk, 2005). Szczególnie częste jest to w wypadku klasyfikacji dotyczących problemów dzieci i młodzieży, ze względu na rozwojową zmienność zachowań. Przykładem służą tu zachowania impulsywne cechujące zarówno zespoły nadpobudliwości psychoruchowej, jak i zaburzenia zachowania. Problemy są jednak bardziej nasilone. Mimo że najnowsze edycje klasyfikacji medycznych, czyli ICD-10 (WHO, 1992) oraz DSM-IV-TR (APA, 2000), są zbliżone, to różnią się istotnie w sposobie postrzegania prawidłowości współwystępowania nadpobudliwości i zachowań agresywnych. Zgodnie z podejściem prezentowanym w DSM-IV-TR zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) i zaburzenia opozycyjno -buntownicze lub zaburzenia zachowania (ODD/CD) to niezależne, choć często współwystępujące jednostki nozologiczne. Z kolei w ICD-10 opisana jest niezależna jednostka hiperkinetyczne zaburzenia zachowania łącząca symptomy obu jednostek, tworząc nową jakość. Taka relatywność kryteriów diagnostycznych powoduje, że problem realności samego zjawiska współwystępowania powraca niemal za każdym razem, gdy omawiane są definicje poszczególnych zaburzeń psychicznych czy zaburzeń rozwoju lub gdy próbuje się nakreślić ramy i wyraźne granice oddzielające funkcjonowanie prawidłowe od zaburzonego. Pomimo trwających dyskusji na temat podłoża i zakresu współwystępowania jest ono udokumentowane zarówno empirycznie, jak i epidemiologicznie. Przeprowadzona przez Światową Organizację Zdrowia (WHO, 2000) analiza danych ze świata wskazała, że blisko jedna trzecia osób, u których kiedykolwiek zdiagnozowano problemy psychiczne, cierpiała z powodu kilku jednostek chorobowych. W odniesieniu do dzieci i młodzieży jest to zjawisko na tyle powszechne, że uznaje się, iż współwystępowanie zaburzeń rozwoju stanowi raczej zasadę niż wyjątek (Nottelmann i Jensen, 1995). Prawidłowość ta jest bardzo wyraźnie zaznaczona w przypadku dysleksji i ADHD (Pennington, McGrath i wsp., 2009). Oba te zaburzenia cechuje szerokie spektrum objawów, których podłożem jest specyficzna ścieżka rozwoju ośrodkowego układu nerwowego, związana z pierwotnymi, genetycznymi czy organicznymi uwarunkowaniami, która skutkuje deficytami w zakresie poszczególnych procesów poznawczych. Związek problemów poznawczych dziecka z jego funkcjonowaniem w środowisku nie tylko szkolnym, lecz także rodzinnym i rówieśniczym spowodował, że zagadnieniem tym zainteresowali się specjaliści zarówno z zakresu psychologii wychowawczej i klinicznej, jak i psychopatologii, psychiatrii dziecięcej oraz neuropsychologii rozwoju. Właśnie perspektywa neuropsychologiczna została przyjęta jako wiodąca w mojej pracy. Taki rodzaj podejścia metodologicznego związany jest ze szczególnym uwzględnianiem roli dynamiki zmian

12 WSTĘP rozwojowych dotyczących układu nerwowego dzieci oraz plastyczności mózgu na wczesnych etapach ontogenezy (Borkowska, 2006c). Osiowym zagadnieniem pracy jest poszukiwanie specyfiki funkcjonowania pamięci wśród dzieci ze współwystępowaniem dysleksji i ADHD. Jako model teoretyczny przyjmuję podejście mikrogenetyczne, ze szczególnym uwzględnieniem teorii objawu (Pąchalska, 2008). Jest to podejście ewolucyjne i procesowe do funkcjonowania mózgu i umysłu, dzięki któremu lepiej można zrozumieć dynamikę kształtowania się symptomów zaburzeń neurorozwojowych (Brown i Pąchalska, 2003; Brown, 2004). W związku z faktem, że współwystępowanie wiąże się z sumowaniem czy wręcz nakładaniem na siebie objawów dwóch lub więcej zaburzeń, wybrana przeze mnie teoria mikrogenetyczna wydaje się modelem teoretycznym, który uwzględnia zmienność symptomów wraz z wiekiem dziecka, ale także pozwala zrozumieć specyficzną ścieżkę rozwoju dzieci z podwójną diagnozą. Do tej pory teoria ta wykorzystywana była głównie do interpretacji problemów neuropsychologicznych osób dorosłych (por. Brown, 2000, 2004, 2010; Schweiger, 2003; Pąchalska, 2007, 2008; Bachmann, 2008b; Olszewski, 2008; Grochmal-Bach i Pąchalska, 2004; Grochmal-Bach i wsp., 2009; Thomas i Germine, 2010). Zaczęto też używać jej do interpretacji zaburzeń występujących u dzieci (por. Pąchalska i MacQueen, 2002; Markiewicz i Pąchalska, 2007; Pąchalska, Lipowska i Łukaszewska, 2007; Pąchalska, Kropotow i Miller 2011; Lipowska i wsp., 2011). W mojej pracy jednak teoria mikrogenetyczna zostanie zastosowana po raz pierwszy na świecie w procesie objaśniania współwystępowania zaburzeń dysleksji i ADHD. Fakt ten podkreśla zatem nowatorski charakter tej monografii. Monografię tworzy dziesięć wzajemnie powiązanych ze sobą rozdziałów. Przyjmując perspektywę neuropsychologii rozwoju, wywód rozpoczyna się od rozważań dotyczących zmiany normatywnej i jej przekształcania się w zaburzenia rozwoju. Dokładnie przedstawiona jest w tym miejscu mikrogenetyczna koncepcja formowania się objawu. Ze względu na uwypuklone w tytule pracy zainteresowanie dysleksją i ADHD te właś nie zaburzenia rozwojowe omawiam szczegółowo w rozdziale 2. W rozdziale 3 Czytelnik, po raz pierwszy w literaturze polskiej, może się zapoznać z konkurencyjnymi, hipotetycznymi modelami tłumaczącymi współwystępowanie zaburzeń rozwoju, ze specjalnym uwzględnieniem współczesnych koncepcji współwystępowania dysleksji i ADHD. W rozdziałach 4 i 5 po omówieniu neuropsychologicznego podejścia do zagadnienia pamięci przybliżam specyfikę procesów pamięciowych w toku prawidłowego i zaburzonego rozwoju dziecka. W części empirycznej prezentuję analizę obrazu deficytów pamięci werbalnej i niewerbalnej w czterech badanych grupach: u dzieci z dysleksją, ADHD, oboma tymi zaburzeniami łącznie, na tle dzieci bez zaburzeń. Zrozumienie specyfiki funkcjonowania pamięci u dzieci z podwójną diagnozą wymaga ustalenia poznawczych moderatorów procesów pamięci. Możliwe jest to dzięki przebadaniu dużej grupy obejmującej 240 dzieci z klas IV VI szkoły podstawowej zaklasyfikowanych do poszczególnych grup badanych za pomocą zestawu precyzyjnie dobranych testów neuropsychologicznych. Poszukując różnic i podobieństw, relacji i związków, starając się odnaleźć specyfikę problemów pamięciowych wśród dzieci ze współwystępowaniem dysleksji i ADHD, podjęłam próbę nakreślenia neuropsychologicznego modelu zaburzeń pamięci u dzieci z grupy kryterialnej na bazie mikrogenetycznej teorii objawu. 11

13 WSTĘP Praca adresowana jest do studentów oraz profesjonalistów z zakresu psychologii klinicznej, neuropsychologii, medycyny, ale także do rodziców, opiekunów i terapeutów dzieci ze współwystępowaniem dysleksji i ADHD. W tym miejscu chciałabym serdecznie podziękować osobom, które istotnie wspierały mnie w czasie realizacji projektu badawczego. Szczególne podziękowania składam Pani Profesor Marcie Bogdanowicz, która zaszczepiła we mnie zainteresowanie tematyką dysleksji i wskazała na zjawisko współwystępowania zaburzeń. Wyrazy wdzięczności kieruję do Pani Profesor Marii Pąchalskiej za wielogodzinne, merytoryczne dyskusje nad problematyką mojej pracy oraz za umożliwienie mi zgłębienia teorii mikrogenetycznej. Serdecznie dziękuję Pani Profesor Danucie Kądzielawie za bezcenne uwagi podczas korekty pracy. Profesor Izabeli Herman-Sucharskiej z Pracowni MRI Collegium Medicum UJ pragnę wyrazić wdzięczność za pomoc w analizie wyników MRI wykorzystanych jako kryterium włączające uczestników do badań, co umożliwiło staranny dobór dzieci do grup klinicznych. Dotarcie do tak dużej grupy badanych nie byłoby możliwe bez współpracy osób zaangażowanych w działalność Polskiego Towarzystwa Dysleksji, Polskiego Towarzystwa ADHD, Stowarzyszenia Pomocy Dzieciom z Nadpobudliwością Psychoruchową i Ich Rodzinom «Pomost» oraz bez indywidualnego zaangażowania moich studentów z Uniwersytetu Gdańskiego i z Ateneum Szkoły Wyższej w Gdańsku. Dziękuję także członkom Polskiego Towarzystwa Neuropsychologicznego za konsultacje w doborze neuropsychologicznych metod oceny funkcji poznawczych. Specjalne podziękowania składam wszystkim dzieciom i ich rodzicom, którzy odnieśli się ze zrozumieniem do moich planów badawczych i zgodzili się wziąć udział w badaniu. Dziękuję mojemu Mężowi za wsparcie oraz pomoc w zakresie aspektów statystycznych i graficznych pracy, mojemu Tacie za korektę językową, a moim Dzieciom za cierpliwość.

14 Niedostępne w wersji demonstracyjnej. Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki w serwisie