Guz brunatny żuchwy i szczęki w przebiegu wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjenta po przeszczepieniu nerki własne obserwacje

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2009, 62, 10, Polish Dental Society Guz brunatny żuchwy i szczęki w przebiegu wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjenta po przeszczepieniu nerki własne obserwacje Brown tumor of the mandible and maxilla in association with secondary hyperparathyroidism in patient after renal transplantation own observations Dorota Olczak-Kowalczyk 1,3, Anna Kosiorowska-Bednarczyk 1, Zygmunt Stopa 2, Jacek Rubik 4, Ewa Krasuska-Sławińska 1, Ryszard Grenda 4, Maciej Pronicki 5 1 Z Zakładu Patologii Jamy Ustnej IP-CZD w Warszawie, Kierownik: doc. dr hab. n. med. D. Olczak- Kowalczyk; 2 Z Kliniki Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej WUM, Kierownik: prof. zw. dr hab. med. H. Wanyura; 3 Z Zakładu Stomatologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Kierownik: dr hab. D. Olczak-Kowalczyk; 4 Z Kliniki Nefrologii, Transplantacji Nerek i Nadciśnienia Tętniczego IP-CZD, Kierownik: prof. dr n. med. R. Grenda; 5 Z Zakładu Patologii IP-CZD w Warszawie, Kierownik: doc. dr hab. n. med. M. Pronicki Summary Introduction: High serum level of parathormon can produce a detrimental effect on organs and tissues. Bone disease in patients with declining renal impairment and hyperparathyroidism is called renal osteodystrophy. Bone tumors resulting from balance disturbance between bone destruction and its formation are a rare complication. Due to their macroscopic appearance they are known as brown tumors. Aim of the study: To present a case of a boy with final stage of kidney disease in whom brown tumors of the body of the mandible and ethmomaxillary massive were diagnosed 11 months following kidney transplantation. Conclusion: Serum calcium concentration should be routinely measured in patients with gigantocellular tumor in order to diagnose hyperparathyroidism at its early stage. Surgical treatment of a brown tumor should be preceded by therapy of calciumphosphate disturbances. Because of a large number of dialyzed patients, dental surgeons should have thorough knowledge about possible oral complications manifestated in patients treated with renal replacement therapy. Streszczenie Wprowadzenie: wysokie stężenie parathormonu może wywierać szkodliwy wpływ na narządy i tkanki. Choroba tkanki kostnej u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek i nadczynnością przytarczyc nosi nazwę osteodystrofii nerkowej. Rzadkim jej powikłaniem są guzy kości spowodowane zaburzeniem równowagi między procesem niszczenia i tworzenia tkanki kostnej. Ze względu na ich wygląd makroskopowy nazywane są guzami brunatnymi. Cel pracy: opisano przypadek chłopca ze schyłkową niewydolnością nerek, u którego stwierdzono obecność guza brunatnego trzonu żuchwy oraz guza brunatnego masywu szczękowo-sitowego jedenaście miesięcy po przeszczepieniu nerki. Podsumowanie: u chorych z rozpoznanym guzem olbrzymiokomórkowym, jest celowe rutynowe wykonywanie badania poziomu wapnia w surowicy w celu wczesnego wykrycia nadczynności przytarczyc. Chirurgiczne leczenie guza brunatnego powinno być poprzedzone terapią zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej. Z uwagi na dużą liczbę chorych hemodializowanych, lekarz dentysta powinien posiąść wiedzę na temat możliwych powikłań manifestujących się w jamie ustnej, z którymi może spotkać się u pacjentów leczonych metodami nerkozastępczymi. KEYWORDS: brown tumor, maxilla, mandible, secondary hyperparathyroidism HASŁA INDEKSOWE: guz brunatny, szczęka, żuchwa, wtórna nadczynność przytarczyc 816

2 2009, 62, 10 Guz brunatny żuchwy i szczęki Wprowadzenie Wtórna nadczynność przytarczyc (ang. secondary hyperparathyroidism SHPT) jest typowym powikłaniem przewlekłej niewydolności nerek w odróżnieniu od pierwotnej nadczynności przytarczyc (ang. primary hyperparathyroidism PHPT), której powodem może być nowotwór gruczołu przytarczyc [2, 5, 7, 8]. Wraz z pogarszaniem czynności nerek (spadkiem filtracji kłębuszkowej) zmniejsza się wydalanie fosforanów z moczem, podwyższa się ich stężenie w surowicy, co z kolei prowadzi do obniżenia stężenia w surowicy wapnia. Stanowi to bodziec dla gruczołów przytarczyc do zwiększenia wydzielania parathormonu (PTH). PTH zwiększa wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego, zwrotne wchłanianie wapnia w nerkach, a także uwalnianie wapnia z tkanki kostnej. Na wystąpienie SHPT szczególnie narażeni są pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek poddawani leczeniu nerkozastępczemu. Opanowanie zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej oraz zapobieganie SHPT jest jednym z podstawowych elementów leczenia schyłkowej niewydolności nerek. Polega ona na: zapewnieniu właściwej dializoterapii umożliwiającej usuwanie nadmiaru fosforanów z organizmu, ograniczeniu podaży fosforanów w diecie, zmniejszeniu ich wchłaniania z przewodu pokarmowego (doustne preparaty wiążące fosforany, tj. węglan wapnia lub sewelamer) oraz podawaniu aktywnych postaci witaminy D3. Pomimo aktywnego leczenia, u niektórych pacjentów nie udaje się zapobiec SHPT. Szczególnie w przypadku dzieci i nastolatków dodatkowym problemem jest nieprzestrzeganie zaleceń (potrawy o małej zawartości fosforanów są mniej smaczne, a regularne przyjmowanie preparatów wiążących fosforany wraz z posiłkiem uznawane jest przez część pacjentów za zbyt uciążliwe). Przełomem w leczeniu SHPT okazało się opracowanie nowej grupy leków tzw. kalcymimetyków, które wiążąc się z receptorem dla wapnia na komórkach przytarczyc, hamują wydzielanie parahormonu. Dzięki zastosowaniu tych preparatów u pacjentów z nadczynnością i przerostem przytarczyc można niejednokrotnie uniknąć leczenia chirurgicznego. Problemem pozostaje bardzo wysoka cena oraz brak rejestracji leku do stosowania u dzieci. Stąd leczenie kalcymimetykami ciężkich postaci SHPT u dzieci wymaga zgody Komisji Etycznej oraz rodziców pacjenta. Niemożliwy do opanowania farmakologicznie przerost przytarczyc z towarzyszącymi powikłaniami kostnymi, może być wskazaniem do leczenia chirurgicznego (subtotalna paratyreidektomia usunięcie 3 i ¾ z 4 przytarczyc). U części pacjentów wskutek utrzymywania się zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej dochodzi do ponownego przerostu pozostawionego fragmentu przytarczyc. U chorych z wysokim poziomem PTH w surowicy ujawniają się jego bezpośrednie szkodliwe działania na narządy i tkanki, w tym na tkankę kostną, co prowadzi do pojawienia się ciężkiej osteodystrofii mocznicowej. U tych pacjentów stwierdza się również wzrost stężenia fosforanów nieorganicznych w ślinie [3]. Rzadkim powikłaniem (1,5% przypadków SHPT), do którego dochodzi w wyniku zaburzeń równowagi pomiędzy procesem niszczenia i tworzenia tkanki kostnej, są guzy kości. Najczęściej występują one w kościach długich i żebrach, zaś rzadziej w żuchwie i szczęce. Ze względu na wygląd makroskopowy nazywane są guzami brunatnymi [2, 9, 10]. 817

3 D. Olczak-Kowalczyk i in. Czas. Stomatol., Cel pracy Celem pracy było opisanie chłopca ze schyłkową niewydolnością nerek, u którego stwierdzono obecność guza brunatnego trzonu żuchwy oraz guza brunatnego masywu szczękowo-sitowego 11 miesięcy po przeszczepieniu nerki. Obserwacja U 15-letniego chłopca leczonego w Klinice Nefrologii, Transplantacji Nerek i Nadciśnienia Tętniczego IP-CZD z rozpoznaną schyłkową niewydolnością nerek na podłożu pierwotnej glomerulopatii stwierdzono obecność guza trzonu żuchwy po stronie prawej oraz guza prawego masywu szczękowo-sitowego. Niewydolność nerek u pacjenta ujawniła się w 2 roku życia (1994 r.) pod postacią steroidoopornego zespołu nerczycowego. Mimo trwającego 6 lat intensywnego leczenia immunosupresyjnego, nie udało się opanować postępu choroby. Wobec ciężkich powikłań, stałego białkomoczu i objawów toksycznych wtórnych do leczenia immunosupresyjnego, podjęto decyzję o zastosowaniu, tzw. farmakologicznej nefrektomii (podanie leków zmniejszających ilość oddawanego moczu i tym samym utratę białka) oraz rozpoczęciu leczenia nerkozastępczego (2001 r.). Od początku dializoterapii, mimo intensywnego leczenia zachowawczego dostępnymi w tym czasie lekami (węglan wapnia, alfakalcidol w dawkach codziennych i pulsowych), obserwowano bardzo szybki rozwój wtórnej nadczynności przytarczyc i postępujące zniekształcenia kości kończyn dolnych pod postacią koślawości kolan, uniemożliwiające chłopcu samodzielne chodzenie. W trzecim roku dializoterapii z bardzo dobrym efektem wykonano dwuetapowy zabieg ortopedyczny osteotomię i osteoklazję sześciopunktową i czteropoziomową metodą Moora. Po 6 miesiącach unieruchomienia kończyn dolnych w opatrunkach gipsowych i okresie rehabilitacji, pacjent zaczął samodzielnie chodzić. Stężenie PTH w surowicy wynosiło wtedy 142 pg/ml. Po kolejnych dwóch latach leczenia nerkozastępczego, w 2006 roku choremu przeszczepiono nerkę ze zwłok. Trzy dni przed transplantacją pacjent był konsultowany przez stomatologa, który stwierdził rozrost bazy kostnej żuchwy i szczęki (pogrubienie części zębodołowej żuchwy i gładkie wygórowanie podniebienia). Zalecono wtedy diagnostykę radiologiczną, której nie udało się wykonać przed przeszczepem. Bezpośrednio po transplantacji wystąpiły ciężkie powikłania pod postacią nawrotu choroby podstawowej (zespół nerczycowy) oraz odrzucanie przeszczepionej nerki. Powikłania udało się opanować poprzez zintensyfikowanie terapii immunosupresyjnej. W przebiegu dalszego leczenia nie obserwowano ww. objawów. Czynność przeszczepionego narządu była dobra, nie stwierdzano białkomoczu, nie zanotowano poważnych infekcji, udało się zredukować dawki leków immunosupresyjnych, w tym także steroidów do dawek podtrzymujących. Równocześnie stwierdzono normalizację parametrów gospodarki wapniowo-fosforanowej i stopniowe obniżanie poziomu PTH w surowicy (Ca - 2,36 mmol/l, P - 1,06 mmol/l, PTH - 70,4 pg/ml). W lutym 2007 r. (11 miesięcy po przeszczepie nerki), z powodu powiększania się niebolesnego guza trzonu żuchwy po stronie prawej, pacjenta skierowano do stomatologa. Badanie zewnątrzustne wykazało pogrubienie rysów twarzy w okolicy trzonu i kąta żuchwy po stronie prawej, a także w okolicy policzkowej prawej. Badaniem wewnątrzustnym stwierdzono obecność twardego, niebolesnego wygóro- 818

4 2009, 62, 10 Guz brunatny żuchwy i szczęki Ryc. 1. Zdjęcia wewnątrzustne pacjenta lat 15 przed zabiegiem; a rozdęcie części zębodołowej żuchwy po stronie prawej, b wałowate zniekształcenie wyrostka zębodołowego szczęki oraz podniebienia twardego. Ryc. 2. Pantomograf przed chirurgicznym leczeniem ubytek osteolityczny w trzonie żuchwy po prawej stronie. wania części zębodołowej żuchwy po stronie prawej, które sięgało od zęba 44 do prawego trójkąta zatrzonowcowego (ryc. 1a). Podobne wygórowania stwierdzono w obrębie wyrostka zębodołowego szczęki i podniebienia twardego (ryc. 1b). Błona śluzowa pokrywająca zmiany była gładka, koloru jasno-fioletowego bez cech stanu zapalnego. Pantomograf wykazał obecność owalnego przejaśnienia z obwódką osteosklerotyczną w trzonie żuchwy po stronie prawej sięgającego od zatrzymanego zęba 47 do zęba 44 (ryc. 2). W obszarze patologicznej zmiany znajdowały się zawiązki zębów dodatkowych 44 i 45. Natomiast po stronie lewej stwierdzono obecność zawiązków zębów dodatkowych 34, 35 oraz zatrzymany ząb 37 i zawiązek zęba 38. Badanie części twarzowej czaszki za pomocą tomografii komputerowej (TK) wykazało pogrubienie, przebudowę i zatarcie prawidłowej struktury kostnej czaszki. Zmiany patologiczne najbardziej nasilone były po stronie prawej w obrębie kości klinowej, szczękowej i czołowej. W świetle prawej zatoki szczękowej uwidoczniono nieprawidłową zmianę o wysyceniu tkanki kostnej, wymiarach 24x36x30mm, wpuklającą się do prawego przewodu nosowego. Równocześnie stwier- 819

5 D. Olczak-Kowalczyk i in. Czas. Stomatol., Ryc. 3. W badaniu TK wykonanym przed zabiegiem uwidoczniono nieprawidłową zmianę w trzonie żuchwy po stronie prawej powodującą jej rozdęcie oraz niszczenie kości (okno kostne, projekcja horyzontalna). Ryc. 4. Obraz histopatologiczny usuniętego guza trzonu żuchwy tkanka łączna bogata w fibroblasty z licznymi komórkami olbrzymimi wielojądrzastymi oraz beleczkami kostnymi; barwienie hematoksylina i eozyną, powiększenie 400x. dzono znaczne pogrubienie kości podniebienia twardego. W trzonie żuchwy po stronie prawej uwidoczniono obecność zmiany osteolitycznej o średnicy około 30 mm bez odczynów okostnowych (ryc. 3). Pacjent został zakwalifikowany do zabiegu chirurgicznego usunięcia guza trzonu żuchwy po stronie prawej oraz pobrania wycinka z guza prawego masywu szczękowo-sitowego. W znieczuleniu ogólnym z dojścia wewnątrzustnego usunięto guz trzonu żuchwy po stronie prawej wraz z tkwiącymi w jego masie zębami 44, 45, 46, 47, 48 i zębami dodatkowymi 44,45. Usunięto również zęby dodatkowe 34, 35 oraz niewyrznięte zęby 37 i 38. Z dojścia przez prawy przewód nosowy usunięto fragment guza masywu szczękowo-sitowego. Badaniem histopatologicznym materiału operacyjnego pobranego zarówno z żuchwy jak i ze szczęki stwierdzono tkankę łączną bogatą w fibroblasty z widocznymi licznymi komórkami olbrzymimi wielojądrzastymi oraz beleczkami kostnymi (ryc. 4). Obraz mikroskopowy odpowiadał guzowi olbrzymiokomórkowemu (ang. giant cell reparative granuloma, giant cell tumor). Rok po zabiegu chirurgicznym wykonano kontrolny pantomogram, na którym nie stwierdzono obecności patologicznych zmian w żuchwie (ryc. 5). Badanie TK części twarzowej czaszki wykonane dwa lata po zabiegu chirurgicznym (ryc. 6) wykazało ubytek pooperacyjny po usunięciu guza z trzonu żuchwy i udrożniony prawy kompleks ujściowo- -przewodowy. Poza tym zmiany patologiczne w kościach czaszki twarzowej nie uległy istotnej zmianie w porównaniu z badaniem przed zabiegiem. Trzy lata po zabiegu usunięcia guza żuchwy (2009 r.) pacjent podaje poprawę drożności nosa, zaś badaniem klinicznym nie stwierdza się obecności guza w obrębie żuchwy. Chory pozostaje pod opieką ortodonty oraz protetyka w miejscu zamieszkania. Omówienie wyników i dyskusja Guz brunatny jest powikłaniem pierwotnej (PHPT) lub wtórnej nadczynności przytarczyc (SHPT). Częstość jego występowania w przy- 820

6 2009, 62, 10 Guz brunatny żuchwy i szczęki Ryc. 5. Pantomograf wykonany rok po zabiegu. Ryc. 6. Badanie TK wykonane 2 lata po zabiegu (okno kostne, projekcja horyzontalna). padku PHPT wynosi około 4,5%, zaś w przypadku SHPT 1,5% [2, 4]. Zlokalizowany jest najczęściej w żebrach, obojczyku, miednicy czy żuchwie, zaś rzadziej w szczęce [6, 8, 10]. Występuje częściej u kobiet oraz po 50 r.ż. [4, 10]. Współistnienie dwóch guzów brunatnych u jednego pacjenta należy do rzadkości, w związku z tym opisywany przez autorów przypadek zasługuje na uwagę. Według danych z piśmiennictwa u chorych z PHPT guzy częściej zlokalizowane były w żuchwie (umiejscowienie guza w żuchwie opisano u 4 pacjentów, w żuchwie i szczęce u 1 pacjenta), zaś u chorych z SHPT rozpoznano guz brunatny w żuchwie z podobną częstością co w szczęce (w żuchwie guz był umiejscowiony u 3, a w szczęce również u 3 chorych) [1, 4-6, 8-10]. W kilku przypadkach guz brunatny był pierwszym objawem pierwotnej nadczynności przytarczyc [1, 5, 8]. W związku z tym, u pacjentów ze stwierdzonym guzem olbrzymiokomórkowym, autorzy zalecają wykonywanie badania poziomu wapnia w surowicy w celu wczesnego rozpoznania nadczynności przytarczyc. Obraz histopatologiczny guza brunatnego nie jest typowy. Występują w nim ogniska zagęszczenia fibroblastów, zmiany torbielowate, osteoid, mikrozłamania, wylewy krwawe, makrofagi wypełnione hemosyderyną i wielojądrzaste olbrzymiokomórkowe osteoklasty. Wylewy krwawe i złogi hemosyderyny odpowiadają za żółtą lub brązową barwę guza [4, 6]. W PHPT leczenie polega na subtotalnej paratyreidektomii uzupełnionej podawaniem preparatów kalcytoniny i witaminy D [1, 4, 6]. Opisano samoistne cofanie się zmian zlokalizowanych w kościach po wyrównaniu zabu- 821

7 D. Olczak-Kowalczyk i in. Czas. Stomatol., rzeń endokrynologicznych. Szybkość zmniejszania się patologii kostnej była uzależniona od wieku pacjenta i wynosiła od kilku miesięcy u młodszych osób, do kilku lat u starszych [1, 4, 8, 10]. W SHPT normalizację poziomu parahormonu uzyskuje się najczęściej dzięki hemodializom lub po przeszczepie nerki [6, 10]. Jako leczenie wspomagające stosuje się również węglan wapnia i witaminę D [10]. W piśmiennictwie nie ma jak dotąd doniesień o leczeniu guza brunatnego kalcymimetykiem [10]. W przypadku guza znacznych rozmiarów, upośledzającego czynności, tj. oddychanie czy odżywianie, będącego dobrze odgraniczonym od otaczających tkanek i nie cofającego się po wyrównaniu poziomu PTH, wskazane jest jego usunięcie [1, 4, 10]. Opisano również nawrót oraz pojawienie się guza brunatnego o innej lokalizacji [10]. Suarez [8] zaleca za innymi autorami, przed leczeniem chirurgicznym stosowanie kortykosterydów, jako metodę mającą na celu zmniejszenie masy guza. U opisywanego w niniejszej pracy pacjenta z guzami brunatnymi w przebiegu SHPT, normalizacja poziomu PTH nastąpiła po przeszczepieniu nerki, zaś leczenie chirurgiczne ograniczono do usunięcia zmian zlokalizowanych w żuchwie. Podsumowanie U chorych z rozpoznanym guzem olbrzymiokomórkowym, wydaje się być celowe rutynowe wykonanie badania poziomu wapnia w surowicy w celu wczesnego wykrycia nadczynności przytarczyc. Chirurgiczne usunięcie guza brunatnego powinno być poprzedzone leceniem zaburzeń gospodarki wapniowo- -fosforanowej. Zastosowane metody lecznicze w opisywanym przez autorów przypadku przyniosły poprawę stanu klinicznego pacjenta i nie odbiegały od doniesień w piśmiennictwie. Z uwagi na dużą liczbę pacjentów hemodializowanych, lekarz dentysta powinien wiedzieć o możliwych powikłaniach manifestujących się w jamie ustnej, z którymi może spotkać się u pacjentów leczonych metodami nerkozastępczymi. Piśmiennictwo 1. Daniels J S M: Primary hyperparathyroidism presenting as a palatal brown tumor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol Endod 2004, 98: Dursun H, Küçükosmanoğlu O, Noyan A, Özbarlas N, Büyükçelik M, Soran M, Bayazit A K, Anarat A: Mitral annular calcification and Brown tumor of the rib In a child with chronic renal failure. Pediatr Nephrol 2005, 20: Gorbaczewski A, Buczkowska-Radlińska J, Chlubek D, Noceń I: Wpływ hemodializy na stężenie fluorków w ślinie u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. Czas Stomatol 2004, LVII, 10: Lessa M M, Sakae F A, Tsuji R K, Araujo Filho B C, Voegeles R L, Butugan O: Brown tumor of the facial bones: case report and literature review. Ear Nose Throat J 2005, 84, 7: Pawlak W, Bolanowski M, Bohdanowicz- Pawlak A, Nowak R: Guz olbrzymiokomórkowy żuchwy jako pierwszy objaw pierwotnej nadczynności przytarczyc opis przypadku. Dent Med Prob 2005, 42, 3: Selvi F, Cakarer S, Tanakol R, Guler S D, Keskin C: Brown tumour of the maxilla and mandible: a rare complication of tertiary hyperparathyroidism. Dentomaxillofac Radiol 2009, 38: Sokołowska-Trelka A, Piesiak-Pańczyszyn D, Zeńczak-Więckiewicz D, Mochniej H: Zmiany patologiczne w jamie ustnej na tle przewle- 822

8 2009, 62, 10 Guz brunatny żuchwy i szczęki kłej niewydolności nerek-opis przypadku. Czas Stomatol 2009, 62, 1: Suarez-Cunqueiro M M, Schoen R, Kesten A, Klisch J, Schmelzeisen R: Brown Tumor of the Mandible as First Manifestation of Atypical Parathyroid Adenoma. J Oral Maxillofac Surg 2004, 62: Tarrass F, Benjelloun M, Bensaha T: Severe jaw enlargement associated with uremic hyperparathyroidism. Hemodial Int 2008, 12: Triantafillidou K, Zouloumis L, Karakinaris G, Kalimeras E, Iordanidis F: Brown tumors of the jaws associated with primary or secondary hyperparathyroidism. A clinical study and review of the literature. Am J Otolaryngol 2006, 27, 4: Otrzymano: dnia 16.IX.2009 r. Adres autorów: Warszawa, Al. Dzieci Polskich 20 Tel.: d.olczak-kowalczyk@czd.pl 823