Zmiany patologiczne w jamie ustnej na tle przewlekłej niewydolności nerek opis przypadku

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2009, 62, 1, Polish Dental Society Zmiany patologiczne w jamie ustnej na tle przewlekłej niewydolności nerek opis przypadku Pathological changes within the oral cavity in patients with chronic renal failure case report Agnieszka Sokołowska-Trelka 1, Dagmara Piesiak-Pańczyszyn 1, Dobrochna Zeńczak-Więckiewicz 2, Halina Mochniej 2 Z Katedry i Zakładu Stomatologii Zachowawczej i Dziecięcej AM we Wrocławiu 1 Kierownik: prof. dr hab. U. Kaczmarek Z Zakładu Chirurgii Stomatologicznej AM Wrocław 2 Kierownik: dr n. med. M. Dominiak Summary Introduction: Chronic renal failure (CRF) is a serious systemic disease whose course and subsequent specialist treatment result in a number of general and local side effects. There are also various pathological lesions in the oral cavity which are characteristic of this illness. Aim of the study: To present a case of a 47-year-old woman with CRF with pathological lesions affecting her gums, periodontium, jaw bones and mucous membranes. Conclusion: Results of clinical, laboratory and radiological tests indicated that observed changes were related to the primary illness. It seems appropriate to create for the CRF patients a complex treatment programme suited to their individual needs and health. The progression and severity of oral manifestations should be an indication for the intensification of dental care. Streszczenie Wprowadzenie: schyłkowa niewydolność nerek (CRF) jest ciężką chorobą ogólnoustrojową, której przebieg a następnie specjalistyczne leczenie powodują wiele skutków ubocznych o charakterze ogólnym i miejscowym. W obrębie jamy ustnej stwierdza się liczne zmiany patologiczne, charakterystyczne dla tego schorzenia. Cel pracy: opisano przypadek 47-letniej kobiety cierpiącej na CRF ze zmianami patologicznymi stwierdzonymi w obrębie dziąseł, przyzębia, kości żuchwy i szczęki oraz błony śluzowej. Podsumowanie: wyniki badań klinicznych, laboratoryjnych i radiologicznych wskazywały na to, że obserwowane zmiany miały związek z chorobą pierwotną. Wydaje się słuszne stworzenie dla pacjentów CRF kompleksowego programu leczniczego dostosowanego indywidualnie do potrzeb i stanu zdrowia każdego z nich. Stopień zaawansowania i ciężkość schorzeń w jamie ustnej powinny stanowić podstawę do intensyfikacji opieki stomatologicznej. KEYWORDS: chronic renal failure, oral hygiene, osteodystrophy HASŁA INDEKSOWE: przewlekła niewydolność nerek, higiena jamy ustnej, osteodystrofia 42

2 2009, 62, 1 Przewlekła niewydolność nerek Wstęp Przewlekła niewydolność nerek (ang. chronic renal failure CRF) definiowana jest jako uszkodzenie nerek objawiające się obniżeniem filtracji kłębuszkowej (GFR) poniżej 60 ml/min/1,73m 2 ciała, trwające co najmniej 3 miesiące. Choroba ta obejmuje 5 stadiów różnicujących się wartością GFR, przy czym ostatnie stadium określane jako schyłkowa niewydolność nerek charakteryzuje się wskaźnikiem GFR poniżej 15ml/ min/1,73m 2 ciała. Wśród pacjentów cierpiących na CRF śmiertelność jest bardzo wysoka (od 5 do 20% większa niż w populacji ogólnej). Ponadto w tej liczbie mieści się % zgonów spowodowanych powikłaniami sercowo naczyniowymi wywołanymi przez nadciśnienie tętnicze, przerost lewej komory, zaburzenia lipidowe, cukrzycę oraz hiperfosfatemię [12]. Skutki przewlekłej niewydolności nerek, a także długotrwałe leczenie mogą wywierać również negatywny wpływ na uzębienie, stan przyzębia i błon śluzowych jamy ustnej. Nierzadko dochodzi do infekcji i zakażeń grzybiczych, zapalenia dziąseł, zaniku kości wyrostka zębodołowego, a także nadżerek, owrzodzeń błony śluzowej oraz zaburzeń smaku [4,11,13]. Znajomość tych powikłań może w znacznym stopniu wpłynąć na ich skuteczniejsze zapobieganie i leczenie. Cel pracy W pracy opisano przypadek kobiety 47 letniej cierpiącej na schyłkową niewydolność nerek (CRF) spowodowaną ostrą martwicą kory nerek, do której doszło po porodzie w wyniku odklejenia łożyska. Materiał i metody Obserwacja U 47-letniej pacjentki z przewlekłą niewydolnością nerek stwierdzono liczne zmiany dotyczące dziąseł, przyzębia, kości żuchwy i szczęki oraz błony śluzowej jamy ustnej. Ze względu na prowadzone postępowanie przygotowujące do zabiegu przeszczepu nerki wykonano szczegółowe badanie stomatologiczne składające się z ankiety stomatologicznej oraz badania klinicznego jamy ustnej. W ankiecie stomatologicznej uwzględniono: płeć, wiek, czas trwania dializoterapii, obecność schorzeń towarzyszących niewydolności nerek, przyczynę niewydolności nerek, przyjmowane leki, częstość wizyt u stomatologa, częstość i metodę szczotkowania zębów, stosowanie dodatkowych środków do higieny jamy ustnej, występowanie dolegliwości, takich jak: krwawienie i obrzęk dziąseł, nadżerki, uczucie suchości w jamie ustnej. W badaniu klinicznym oceniono stan uzębienia za pomocą wskaźników PUW/Z i PUW/P [1], liczbę zębów stałych, występowanie erozji, atrycji i defektów rozwojowych szkliwa oraz obecność uzupełnień protetycznych stałych i ruchomych [2], stan przyzębia na podstawie wskaźników GI wg Löe i Silness oraz obecność recesji i ruchomość zębów [3], stan błon śluzowych oraz [4] stan higieny jamy ustnej na podstawie wskaźnika płytki O Leary. Pobrano również ślinę oraz krew do badania laboratoryjnego oraz wykonano zdjęcia pantomograficzne. Kliniczne badanie jamy ustnej wykonano przy łóżku chorej. Zbadano 21 zębów stałych, nie stwierdzono występowania erozji, atrycji, defektów rozwojowych szkliwa, recesji, ruchomości zębów oraz uzupełnień protetycznych, zarówno ruchomych, jak i stałych. Wskaźnik PUW/Z wyniósł 19, PUW/P 62, w 43

3 A. Sokołowska-Trelka i in. Czas. Stomatol., tym nieleczone ubytki próchnicowe zaobserwowano na 12 powierzchniach zębów, wskaźnik dziąsłowy GI 0,25, a wskaźnik O Leary 80%. Na błonie śluzowej policzków zauważono niewielkie niebolesne, białe i czerwone zmiany. Pacjentka uskarżała się dodatkowo na nieprzyjemny smak w ustach i wrażliwość języka. W pobranej przed dializą ślinie mieszanej oznaczono poziom stężenia białka C, fosforanów nieorganicznych, wapnia, mocznika, kreatyniny, fosfatazy zasadowej, glukozy, kwasu sialowego (tab. 1), a w surowicy krwi sodu, potasu, wapnia, magnezu, fosforanów, mocznika, kreatyniny, kwasu moczowego, białka C, fosfatazy zasadowej, glukozy, białka CRP i parahormonu (tab. 2). Po zabiegu hemodializy oznaczono dodatkowo poziomy sodu, potasu, mocznika oraz kreatyniny w surowicy krwi (tab. 3). Stwierdzono wysokie stężenie mocznika, fosforanów, fosfatazy zasadowej i kreatyniny w ślinie oraz znaczne przekrocze- T a b e l a 1. Wartości badanych składników w ślinie mieszanej wydzielonej przed zabiegiem hemodializy Wskaźnik Norma Przed HD Białko C (mg/l) Fosforany (mg/l) ,8 Wapń (mg/l) Mocznik (mg/l) ,6 Kreatynina (mg/l) ,7 Fosfataza alkaliczna (u/l) 30,76 Glukoza (mg/l) ,6 Kwas sialowy (mg/l) HD hemodializa. T a b e l a 2. Wartości określonych wskaźników uzyskanych z surowicy krwi przed zabiegiem hemodializy Badanie chemiczne Norma Przed HD Glukoza mg/l Magnez mg/l ,9 Wapń mg/l ,8 Fosforany mg/l Kwas moczowy mg/l Białko CRP mg/l 0,0-5,0 0,8 PTH pg/ml HD hemodializa. 44

4 2009, 62, 1 Przewlekła niewydolność nerek T a b e l a 3. Wartości określonych wskaźników uzyskanych z surowicy krwi przed i po zabiegu hemodializy Badanie chemiczne Norma Przed HD Po HD Sód (mmol/l) Potas (mmol/l) 3,5-5,1 5,34 4,06 Mocznik (mg/l) ,2 782,9 Kreatynina (mg/l) ,5 60,8 HD hemodializa. Ryc. 1. Pantomogram wykonany w 2003 r. Opis w tekście. nie normy dla parathormonu, mocznika, kreatyniny i fosforanów we krwi. W 2003 roku wykonano pierwsze zdjęcie pantomograficzne (ryc. 1). W wyrostku zębodołowym żuchwy stwierdzono owalne przejaśnienia otoczone obszarem zagęszczenia w okolicy usuniętego zęba 36 (o średnicy około 3 mm) oraz w okolicy wierzchołka korzenia medialnego zęba trzonowego 46. W okolicy wierzchołkowej korzeni zęba 47 stwierdzono widoczny cień odpowiadający strefie zagęszczenia tkanki kostnej o wyglądzie kłaczków waty. W wyrostku kłykciowym żuchwy po stronie lewej ognisko przejaśnienia miało wyraźne brzegi, kształt soczewkowaty i wymiary 8x4 mm. Poniżej wierzchołków korzeni zębów 41 i 42 występowało przejaśnienie o brzegach nieostrych, natomiast poniżej wierzchołka korzenia zęba 32 zagęszczenie struktury tkanki kostnej o kształcie nieregularnym. Stwierdzono również zanik blaszki kostnej zarówno wyrostków zębodołowych szczęki, jak i żuchwy, pionowe ubytki kostne w miejscu usuniętych zębów 14,15,24,44 sięgające powyżej 5 mm oraz poziomy zanik kości wyrostka wokół wszystkich zębów o wielkości 3 45

5 A. Sokołowska-Trelka i in. Czas. Stomatol., Ryc. 2. Pantomogram wykonany w 2005 r. Opis w tekście. mm i nieregularne beleczkowanie kostne wyrostków zębodołowych. Pantomograf wykonany w 2005 roku (ryc. 2) wskazywał na progresję zmian. Omówienie wyników i dyskusja Zebrany wywiad i badanie kliniczne ujawniły patologię występującą w jamie ustnej. Wykazano obecność aktywnych ognisk próchnicowych, duże ilości płytki nazębnej oraz krwawienie z dziąseł. Wysoki poziom mocznika, fosforanów, fosfatazy zasadowej i kreatyniny w ślinie mógł być przyczyną zmian w przyzębiu, na błonie śluzowej policzków, a także nieprzyjemnego smaku. W piśmiennictwie potwierdza się częste występowania tego typu zmian u chorych z CRF [8, 9, 13]. Z badań Naugle i wsp. [10] wynika, że u wszystkich dializowanych pacjentów stwierdza się różne zaawansowanie chorób przyzębia (najczęściej zapalenia dziąseł lub początkowe stadium zapalenia przyzębia) oraz wysoki wskaźnik higieny jamy ustnej. Niektórzy autorzy [8, 12] uważają, że bezpośrednią przyczyną tych zmian może być choroba podstawowa i jej powikłania. Według Proctor i wsp. [11] zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej oraz zastosowane leczenie powodują spadek wydzielania śliny, wzrost jej gęstości i w efekcie kserostomię, co w rezultacie doprowadza do zwiększenia akumulacji płytki oraz wzrostu infekcji, zakażeń grzybiczych i ciężkości zapalenia dziąseł. Już w 1978 roku Westbrook [cyt. wg 2] zauważył dużo szybsze formowanie się kamienia nazębnego u tych chorych. Z kolei takie objawy jak powiększony język oraz metaliczny smak w ustach mogą być skutkiem anemii i uremii (mocznicy). Kesavalu i wsp. [7] oraz Takeushi i wsp. [14] zwracają uwagę na modyfikację mikrośrodowiska kieszonek dziąsłowych umożliwiających zasiedlanie ich przez bakterie z grupy A. actinomycetemcomitans i P. gingivalis. Z drugiej strony część badaczy uważa, że głównym powodem schorzeń występujących w jamie ustnej u chorych na CRF jest niezadowalająca higiena jamy ustnej. Badania przeprowadzone przez Castillo i wsp. [2] nie potwierdziły wy- 46

6 2009, 62, 1 Przewlekła niewydolność nerek stępowania specyficznej flory bakteryjnej w kieszonkach dziąsłowych, promującej większe prawdopodobieństwo rozwoju chorób przyzębia. W dwóch pracach [3, 8] stwierdzono gorszą higienę jamy ustnej, stan zębów, dziąseł i przyzębia w porównaniu z grupą kontrolną. W badaniach wykonanych przez Naugla i wsp. [10] okazało się, że tylko 15% z 45 osób dializowanych miało dobrą higienę jamy ustnej. Bots i wsp. [1] stwierdzili, że istnieje bezpośredni związek pomiędzy liczbą zębów z krwawiącymi dziąsłami a liczbą zębów z kamieniem i płytką. Nie zauważono jednak wzrostu liczby zmian próchnicowych w porównaniu z grupą kontrolną. W opisanym przypadku chora, pomimo ewidentnych objawów zapalenia dziąseł, szczotkowała zęby raz dziennie mało skuteczną techniką pionową i nie stosowała żadnych produktów wspomagających codzienną higienę jamy ustnej (nitka dentystyczna, wykałaczki, płukanki, hydromasaż dziąseł). Należy zwrócić uwagę na jeszcze jeden czynnik mogący mieć wpływ na stan jamy ustnej chorych na CRF. Jest nim depresja, która jak stwierdził Kalender i wsp. [5, 6] występuje nawet u 50% chorych na CRF. Może mieć to związek z wykonywanymi dlializami i poczuciem tzw. uwiązania do urządzenia, bardzo restrykcyjną dietą oraz utratą wiary w sens i celowość podjętego leczenia. Wszystko to powoduje obniżenie jakości życia pacjentów (ang. quality of life QoL), co w efekcie pogłębia chorobę i zniechęca pacjentów do czynnego udziału w leczeniu. Brak zaangażowania uniemożliwia z kolei wprowadzenie w życie zasad profilaktycznych zapobiegających powstawaniu powikłań. Niezaprzeczalnym skutkiem ubocznym przewlekłej niewydolności nerek są zaburzenia w gospodarce wapniowo-fosforanowej, które w efekcie prowadzą do wzrostu parahormonu we krwi i powodują chorobę kości tzw. osteodystrofię nerkową [12, 13]. Dochodzi do wypłukiwania wapnia ze struktur kostnych, demineralizacji kości, zmniejszonego lub/i nieregularnego beleczkowania, zcieńczenia kości korowej, występowania owalnych obszarów rozrzedzenia kości, nieprawidłowego gojenie się tkanki kostnej po zabiegach chirurgicznych (ekstrakcjach) oraz zaniku blaszki kostnej [8, 13]. W prezentowanym przypadku u dializowanej chorej, wysoki poziom parathormonu w surowicy krwi spowodował zmiany w strukturze kostnej żuchwy i szczęki widoczne na zdjęciach pantomograficznych, ulegające progresji. Podsumowanie Pacjenci dializowani są zmuszeni do prowadzenia bardzo restrykcyjnego trybu życia, który jest uzależniony od rytmu wykonywanych dializ. Wymaga się od nich utrzymania odpowiedniej diety, codziennego przyjmowania leków, prowadzenia w miarę możliwości higienicznego i zdrowego trybu życia. Nieleczone infekcje i schorzenia mogą w sposób radykalny pogorszyć jakość ich życia lub mieć negatywny wpływ na podjęte leczenie, a finalnie powodować wzrost śmiertelności [5, 13]. Z drugiej strony rozwój diagnostyki oraz nowoczesne metody leczenia pozwalają na wydłużenie życia chorym, zarówno czekającym na przeszczep nerki, jak i po przebytym zabiegu. Oznacza to, że lekarze ogólni i lekarze stomatolodzy coraz częściej będą spotykać w gabinetach tego typu pacjentów. Dla tych drugich zapobieganie powstawaniu wszelkich patologii w obrębie jamy ustnej, a w razie ich istnienia prawidłowe leczenie, powinno być priorytetem i bazować na opracowanym indywidualnym programie leczniczym dostosowanym do danego pacjenta. 47

7 A. Sokołowska-Trelka i in. Czas. Stomatol., Piśmiennictwo 1. Bots C P, Poorterman J H G., Brand H S, Kalsbeek H, van Amerongen B M, Veerman A V: The oral health status of dentate patients with chronic renal failure undergoing dialysis therapy. Oral Dis 2006, 12: Castillo A, Mesa F, Liebana J, Garcia- Martinez O, Ruiz S, Garcia-Valdecasas J, O Valle F: Periodontal and oral microbiological status of an adult population undergoing haemodialysis: a cross-sectional study. Oral Dis 2007, 13, 2: Franek E, Blaschyk R, Kolonko A, Mazur- Psonka L, Langowska-Adamczyk H, Drugacz J, Kokot F, Więcek A: Oral hygiene in haemodialyzed patients with chronic renal failure. Wiad Lek 2006, 59, 3-4: Hamid M J A A, Dummer C D, Pinto L S: Systemic conditions, oral findings and dental management of chronic renal failure patients: general considerations and case report. Braz Dent J. 2006, 17, 2: Kalender B, Ozdemir A C, Dervisoglu E, Ozdemir O: Quality of life in chronic kidney disease: effects of treatment modality, depression. Malnutrition and inflammation. Int J Clin Pract 2007, 61, 4: Kalender B, Ozdemir A C, Korolu G: Association of depression with markers of nutrition and inflammation in chronic kidney disease and end-stage renal disease. Nephrol Clin Pract 2006, 102: Kesavalu L, Chandraskar B, Ebersole J L: In vivo induction of proinflammatory cytokines in mouse tissue by P. gingivalis and A. actinomycetemcomitans. Oral Microbiol Immunol 2002, 17: Klassen J T, Krasko B M: The dental health status of dialysis patients. J Can Dent Assoc 2002, 68: Marakoglu I, Gursoy U K, Demirer S, Sezer H: Periodontal status of chronic renal failure patients receiving hemodialysis. Yonsei Med J 2003, 44: Naugle K, Darby M L, Bauman D B, Lineberger L T, Powers R: The oral health status of individuals on renal diseases. Ann Periodontol 1998, 3: Proctor R, Kumar N, Stein A, Moles D, Porter S: Oral and dental aspects of chronic renal failure. J Dent Res 2005, 84, 3: Rutkowski B: Praktyczny poradnik rozpoznawania i leczenia zaburzeń Ca-P oraz choroby Fabry ego u pacjentów z niewydolnością nerek. Studium przypadków. Wydawnictwo Gdańsk 2007, str Sokołowska-Trelka A, Grzebieluch W, Dubliński B: Problemy stomatologiczne u chorych na schyłkową niewydolność nerek. Dent Med Prob 2005, 42, 2: Takeushi Y, Ishikawa H, Inada M, Shinozuka O, Umera M, Yamazaki T, Yoshikawa M, Sasaki S: Study of the oral microbial flora in patients with renal disease. Nephrology 2007, 22, 2: Otrzymano: dnia 5.VII.2008 r. Adres autorów: Wrocław, ul. Krakowska 26 Tel.: Fax: stomzach@stom.am.wroc.pl 48