Wniosek o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

Transkrypt

1 ..... Data POWIATOWY URZĄD PRACY W CZARNKOWIE Wniosek o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej na zasadach określonych w : 1. Ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 roku Nr 69, poz. 415 z późn. zm.), 2. Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2009 nr 62, poz. 512, z późn. zm), 3. Rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z r., str. 5), 4. Rozporządzeniu Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z r., str. 6), 5. Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311). Dane osobowe wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko: Adres zamieszkania / pobytu: Telefon (stacjonarny, komórkowy): Stan cywilny: Data i miejsce urodzenia: Numer PESEL: Numer NIP: Seria i numer dokumentu tożsamości: Rodzaj dokumentu tożsamości i oznaczenie organu, który go wydał: Data rejestracji w Powiatowym Urzędzie Pracy : Nazwa banku i numer konta bankowego 12. Zawód wyuczony: Zawód wykonywany:...

2 14. Ukończone szkolenia, posiadane uprawnienia:... I. Wnioskowana kwota środków: 1. Wnioskuję o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej w wysokości... zł., słownie..... II. Rodzaj działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, którą zamierza podjąć bezrobotny. 1. Rodzaj planowanej działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej :... Symbol podklasy rodzaju działalności określonej zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) : Zamierzoną działalność prowadzić będę pod adresem... w lokalu, który jest własnością Prowadziłem(-am) / nie prowadziłem(-am)* działalności gospodarczej. W przypadku wcześniejszego prowadzenia działalności gospodarczej: - rodzaj działalności... - okres prowadzenia działalności.od...do... Przyczyny likwidacji Planowaną działalność zamierzam rozpocząć od dnia Do dnia złożenia wniosku zostały podjęte przeze mnie następujące przedsięwzięcia organizacyjne i inwestycyjne na rzecz planowanej działalności:

3 6. Charakterystyka planowanej działalności wraz z uzasadnieniem jej wyboru: Wymagane zezwolenia, koncesje, itp.:... Posiadane zezwolenia, koncesje, itp.: Rozpoznanie rynku (konkurencja, dostawcy, odbiorcy) opisać: 7.1. Konkurencja analiza konkurencji otoczenia, na którym firma zamierza działać:..

4 7.2. Dostawcy analiza rynku dostawców towarów, surowców itp. : 7.3. Odbiorcy oferowanych produktów lub usług :.....

5 III. Kalkulacja kosztów 1. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania : Lp. Wyszczególnienie Środki finansowe Środki własne Środki FP Inne źródła RAZEM Przewidywany udział środków wnioskodawcy w faktycznym koszcie uruchomienia działalności gospodarczej...%

6 IV. Specyfikacja i harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków 1. Specyfikacja i harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków: Lp. Specyfikacja zakupów (szczegółowe wyszczególnienie, np. marka, dokładna nazwa) Kwota w zł. (z podatkiem VAT) Planowany termin zakupu Planowany Podstawa rozliczenia (faktura VAT / umowa zakup stanowi rzecz używaną* kupna-sprzedaży*) TAK NIE RAZEM * Uwaga - dotyczy zakupu rzeczy używanych: wartość zakupu każdej rzeczy używanej nie może być wyższa niż wartość rynkowa, a jednocześnie wartość każdej zakupionej rzeczy używanej nie może być niższa niż 3500,00 zł z wyłączeniem zakupów finansowanych wcześniej ze środków publicznych.

7 2. Prosimy uzasadnić niezbędność dokonania ww. zakupów w zamierzonej działalności gospodarczej (w formie: nr poz. krótkie uzasadnienie):

8 V. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej Wybrana forma opodatkowania działalności... WYSZCZEGÓLNIENIE I. Przychody ( obroty ) /1+2/ 1. Przychody ze sprzedaży produktów, usług, towarów a. Ilość miesięcznej produkcji, usług, sprzedaży b. Cena jednostkowa produktu (usługi) c. Wysokość marży (dot. dział. handl., usług.) 2. Pozostałe przychody II. Koszty / / 1. Koszty zakupionych /a+...+d/ a. Surowców dla potrzeb produkcji, usług b. Materiałów i części zamiennych c. Towarów do handlu d. Opakowań jednostkowych i zbiorczych 2. Wynagrodzenie pracowników wraz z pochodnymi (liczba osób x płaca brutto i składki na ubezp. społ. należne od pracodawcy, FP, FGSP) 3. Amortyzacja wg stawek 4. Koszty lokalu wg umowy najmu lub podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu 5. Opłaty eksploatacyjne (energia, woda, c.o., inne...) 6. Transport (koszty eksploatacyjne ) ogółem /a+ b/ a. - własny a b. - obcy b 7. Ubezpieczenie firmy 8. Prowadzenie ksiąg przez biuro rachunkowe 9. Koszty telekomunikacji ( telefon, poczta, internet) 10 Promocja i reklama RAZEM KOSZTY / / III Zysk brutto I II IV Ubezpieczenie: emerytalne, rentowe, chorobowe, wypadkowe. V. Ubezpieczenie zdrowotne VI Podatek dochodowy (III-IV)x...%-V VII Zysk netto III-VI VIII. Spłata innych zobowiązań... W skali m-ca w zł W skali roku w zł

9 a. Wyliczenie przychodów Ad.I.1... Ad.I.2... b. Wyliczenie kosztów Ad.II.1... Ad.II.2... Ad.II.5... Ad.II.6... Ad.II.8...

10 VI. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków: weksel z poręczeniem wekslowym (aval), poręczenie z prawa cywilnego, gwarancja bankowa, blokada rachunku bankowego, zastaw na prawach lub rzeczach albo akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika.* *właściwe należy podkreślić... data i czytelny podpis Niniejszym oświadczam, iż informacje zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i upoważniam Powiatowy Urząd Pracy w Czarnkowie do ich sprawdzenia oraz do przetwarzania Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z przyznaniem dotacji i kontroli realizacji umowy (zgodnie z Ustawą z dnia roku o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.). Załączniki do wniosku - obligatoryjne:... data i czytelny podpis 1. Załącznik nr 1 oświadczenie w sprawie spełniania warunków do otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej, 2. Załącznik nr 2 Informacja o otrzymanej pomocy publicznej i pomocy de minimis w zakresie wynikającym z art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 oraz z 2008r. Nr 93, poz. 585 oraz z 2010r. Nr 18, poz. 99), 3. Załącznik nr 3 dokumentacja proponowanej formy zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków np. Poręczenie z prawa cywilnego: Poręczyciel pobiera rentę lub emeryturę decyzja o przyznaniu świadczenia wraz z ostatnią waloryzacją i dokumentem potwierdzającym jego aktualną wysokość odcinek ZUS oraz oświadczenie majątkowe poręczyciela i współmałżonka. Poręczyciel uzyskujący dochody z tyt. zatrudnienia zaświadczenie o zatrudnieniu i wysokości zarobków potwierdzone przez pracodawcę oraz oświadczenie majątkowe poręczyciela i współmałżonka.. W przypadku zatrudnienia na czas określony okres zatrudnienia nie może być krótszy niż 2 lata od dnia podpisania umowy. Poręczyciel prowadzący działalność gospodarczą (z wyłączeniem prowadzących działalność gospodarczą w formie ryczałtu i karty podatkowej) wpis do ewidencji działalności gospodarczej, deklaracja PIT za rok ubiegły w stosunku do roku, w którym jest składany wniosek, oświadczenie o uzyskiwanych dochodach z prowadzonej działalności gospodarczej wraz z dokumentami potwierdzającymi wysokość dochodów ( np. PIT, VAT, rejestry, ewidencja podatkowa) oraz oświadczenie majątkowe poręczyciela i współmałżonka - wg wzoru. Weksel z poręczeniem wekslowym aval jw.

11 Blokada środków na rachunku bankowym - pismo z banku zawierające informacje o aktualnym stanie środków finansowych na rachunku, okresie trwania lokaty, możliwości ustanowienia blokady środków na rachunku lokaty na rzecz Powiatowego Urzędu Pracy. Minimalna wymagana wysokość środków na rachunku bankowym wynosi 1,3 krotność wnioskowanej kwoty dotacji, lokata powinna zostać założona na okres co najmniej 16 m-cy. Gwarancja bankowa pismo z banku o możliwości udzielenia gwarancji. Akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika wykazanie posiadanego majątku oraz uzyskiwanych dochodów. Zastaw na prawach lub rzeczach - majątek, ruchomości podlegające zastawieniu z wykazaniem ich wartości. 4. oświadczenie majątkowe wnioskodawcy i współmałżonka zawierające informacje na temat majątku osobistego i zobowiązań, 5. faktury pro-forma oraz oferty cenowe na planowany zakup finansowany ze środków Funduszu Pracy, 6. w przypadku planowania sfinansowania ze środków Funduszu Pracy rzeczy używanej o wartości powyżej 3 500,00 zł bezrobotny jest zobowiązany dołączyć do wniosku: dokumenty potwierdzające wartość rynkową nowej i używanej rzeczy o identycznych lub podobnych parametrach ( np. katalog, oferta e-sklepu, pierwsza faktura zakupu itp.), oświadczenie zbywającego, iż sprzedawana rzecz nie była finansowana ze środków publicznych, oświadczenie wnioskodawcy, iż w stosunku do zbywającego, nie jest współmałżonkiem, krewnym i powinowatym w linii prostej, rodzeństwem ani powinowatym w linii bocznej, jeśli nie prowadzi działalności gospodarczej. 7. inne dokumenty ustalone przez Urząd związane z rodzajem planowanej działalności i planowanym rodzajem wydatków. Załączniki do wniosku fakultatywne: 1. Kserokopia aktu własności lokalu bądź umowy: najmu, użyczenia, dzierżawy, decyzji lokalizacyjnej, zgody właściciela. 2. Kopie dokumentów świadczącym o kwalifikacjach do prowadzenia wnioskowanej działalności. 3. Kserokopia przyrzeczenia koncesji dotyczy działalności gospodarczej wymagającej koncesji. 4. Wstępne umowy z podwykonawcami lub odbiorcami, przedłożenie porozumienia. Pouczenie 1. Wniosek należy wypełnić czytelnie wpisując treść w każdym wyznaczonym punkcie. Wszystkie poprawki należy nanieść poprze skreślenie i zaparafowanie.

12 2. Rozpatrzeniu będzie podlegał tylko wniosek kompletny i prawidłowo sporządzony, gdyż stanowi on podstawę przyznania dotacji, a następnie integralna część umowy. 3. Wnioski wypełnione nieczytelnie bądź nie zawierające kompletu załączników obligatoryjnych nie będą rozpatrywane. 4. Złożenie wniosku nie gwarantuje otrzymania środków. 5. Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się w Urzędzie na obowiązkowe wizyty w wyznaczonych terminach. 6. O uwzględnieniu lub odmowie uwzględnienia wniosku wnioskodawca zostanie powiadomiony w terminie 30 dni od dnia złożenia wniosku i innych niezbędnych do jego rozpatrzenia dokumentów. 7. Od negatywnego stanowiska Powiatowego urzędu Pracy nie przysługuje odwołanie. 8. Od momentu złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy osoba ubiegająca się o pomoc nie może dokonać wpisu do ewidencji działalności gospodarczej ani też jej prowadzić.

13 Załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej Oświadczenie w sprawie spełnienia warunków do otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej: Oświadczam, iż: 1. Nie korzystałem(am) / korzystałem(am) * dotychczas z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 2. Nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej oraz nie prowadziłem(am) działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej 3. Wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem. 4. Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 m-cy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 5. Nie byłem(am) karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny. 6. Rezygnuję z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy po dniu jej rozpoczęcia, 7. Nie złożyłem(am) wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej do innego starosty lub wniosku o założeniu lub przystąpieniu do spółdzielni socjalnej, 8. w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku: a) nie odmówiłem bez uzasadnionej przyczyny, przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy; b) z własnej winy nie przerwałem szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie; c) po skierowaniu podjąłem szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inna formę pomocy określoną w ustawie, 9. Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzymam pomoc publiczną. Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym oświadczenia są prawdziwe.... data i czytelny podpis Pouczenie: W przypadku złożenia niezgodnego z prawdą oświadczenia oraz wykorzystania niezgodnie z przeznaczeniem przyznanych środków, prowadzenia działalności przez okres krótszy niż 12 miesięcy lub naruszenia innych warunków umowy osoba otrzymująca pomoc zobowiązana jest do zwrotu otrzymanej kwoty wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia ich otrzymania, w ciągu 30 dni od dnia otrzymania wezwania starosty.... data i czytelny podpis * odpowiednie podkreśli Miejscowość data

14 Załącznik nr 4 do wniosku o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE Imię i nazwisko Adres Data i miejsce urodzenia.. PESEL.. W związku z ubieganiem się o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Czarnkowie oświadczam, że: 1. Jestem zatrudniony / właścicielem/ zarejestrowany w PUP *... (nazwa i adres miejsca pracy) 2. Moje przeciętne miesięczne dochody wynoszą: z tytułu zatrudnienia (netto)... (brutto).. z tytułu prowadzenia własnej działalności gospodarczej (netto)... (brutto). inne dochody: kwota (netto) źródło dochodu (netto)... (brutto). 3. Posiadam składniki majątkowe ( w przypadku wspólnoty majątkowe ze współmałżonkiem należy podać również majątek wspólny): Lp. Nazwa składnika majątku Rok produkcji / budowy Oznaczenie (marka, typ, nr seryjny) Wartość w zł.

15 4. Ciążą na mnie następujące zobowiązania wobec banków oraz innych osób prawnych i fizycznych: spłata kredytu (pożyczki) Kwota pozostająca do spłaty Cel kredytu Przewidywany termin zakończenia spłaty Instytucja kredytująca przeciętne wydatki miesięczne z tytułu czynszu, opłat za energię, gaz itp... obciążenia z tytułu świadczeń alimentacyjnych i innych wyroków sądowych... inne (proszę wymienić z jakiego tytułu) Czy w Pana/Pani małżeństwie występuje wspólnota majątkowa: Tak / Nie * ( w przypadku występowania rozdzielczości majątkowej do oświadczenia należy dołączyć dokumenty potwierdzające w/w stan) 6. Współmałżonek** ( należy wypełnić w przypadku wspólnoty majątkowej): Imię i nazwisko Adres Data i miejsce urodzenia.. PESEL.. Jest zatrudniony /właścicielem* Średnie miesięczne dochody: z tytułu zatrudnienia ( nazwa i adres miejsca pracy) (netto)... (brutto)..

16 z tytułu prowadzenia własnej działalności gospodarczej (netto)... (brutto). inne dochody: kwota (netto) źródło dochodu (netto)... (brutto). 7. Liczba osób pozostająca na utrzymaniu (nie wliczając siebie):...w tym dzieci... Inne uwagi: Wiarygodność podanych we wniosku danych stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej z art.233 k.k. za złożenie fałszywych zeznań. Do wniosku załączam: dnia... (miejscowość) (podpis składającego oświadczenie)... (podpis współmałżonka)* * niepotrzebne skreślić Pozycję która Pana(nią) nie dotyczy należy skreślić, pozostawienie pustych (niewypełnionych) pól w oświadczeniu równa się z jego niekompletnym i nieprawidłowym wypełnieniem. * wypełnić w przypadku gdy występuje wspólnota majątkowa