Powiatowy Urząd Pracy w Elblągu

Transkrypt

1 (data wpływu do Urzędu wpisuje PUP) Wpisano do rejestru pod nr... (wpisuje PUP Elbląg) Powiatowy Urząd Pracy w Elblągu Podstawa prawna: WNIOSEK o dofinansowanie bezrobotnemu podjęcia działalności gospodarczej w tym kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem tej działalności 1) Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013 r. poz. 674 z późn. zmianami); 2) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012 r. poz. 457); I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY (bezrobotny/ absolwent CIS/ absolwent KIS) 1. Imię (imiona) i nazwisko.. 2. Adres zamieszkania.. 3. Adres do korespondencji.. 4. Telefon Dowód osobisty: seria.. nr.. wydany przez..... data wydania 6. PESEL.. NIP Data i miejsce urodzenia. 8. Stan cywilny.. 9. Wykształcenie. zawód wyuczony.... 1

2 10. Data rejestracji w PUP w Elblągu. 11. Dotychczasowe korzystanie z aktywnych form w PUP w Elblągu (np. staż, szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych itp.) Odbyte szkolenia, kursy (związane z podjęciem działalności gospodarczej) Przebieg dotychczasowego zatrudnienia: Okres Nazwa i adres pracodawcy Stanowisko od do 14. Współmałżonek (imię i nazwisko, zawód wykonywany, miejsce pracy) Nazwa banku i numer posiadanego konta osobistego (w przypadku posiadania konta). 16. Czy wnioskodawca prowadził wcześniej działalność gospodarczą? (jeśli TAK, proszę podać kiedy, jaką oraz o przyczynę rezygnacji z jej prowadzenia, a także kserokopię ostatniej decyzji o wykreśleniu działalności gospodarczej z ewidencji)

3 II. WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA... PLN (słownie.. ) (środki mogą być przyznane do wysokości nie wyższej niż 6-krotność przeciętnego wynagrodzenia) III. OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. (Przedmiot działania): Rodzaj planowanej działalności:.. 3. Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z polską Klasyfikacją Działalności (PKD) Informacje na temat planowanej działalności (opisać cechy i zalety planowanego przedsięwzięcia, jaka jest jego przewaga nad konkurencja itp.) Uzasadnienie podjęcia planowanej działalności (opisać): Planowane działania promocyjne Planowany termin rozpoczęcia działalności.. 3

4 8. Cele firmy w I roku prowadzenia działalności 9. Cele firmy długookresowe 10. Planowana ilość pracowników do zatrudnienia (właściwe zaznaczyć): a) praca będzie wykonywana osobiście przez właściciela/kę b) pracownicy stali c) pracownicy sezonowi Miejsce wykonywania planowanej działalności gospodarczej (adres): 12. Forma użytkowania lokalu (np. umowa dzierżawy, umowa najmu lokalu, umowa użyczenia, akt własności itp.). IV. FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU DOFINANSOWANIA (właściwe podkreślić) 1. poręczenie a)... (imię i nazwisko, adres, źródło uzyskiwania dochodu) b)... (imię i nazwisko, adres, źródło uzyskiwania dochodu) UWAGA! W przypadku w/w poręczenia współmałżonek poręczyciela musi wyrazić pisemną zgodę na poręczenie w obecności pracownika PUP w Elblągu! Do wniosku winny być dołączone oświadczenia poręczycieli na drukach dostępnych w PUP w Elblągu. Inne: 2. blokada rachunku bankowego, 3. weksel z poręczeniem wekslowym, 4. gwarancja bankowa, 5. zastaw na prawach lub rzeczach, 6. akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika. 4

5 V. DZIAŁANIA (podjęte lub planowane) NA RZECZ URUCHOMIENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1. Stan zaawansowania prac w zakresie: a) pozyskania lokalu.. b) posiadania ewentualnych kontaktów (np. zapewnienia współpracy, wstępne zamówienia, dostawcy surowców, odbiorcy produktów lub usług itp.) c) posiadania doświadczenia związanego z planowaną działalnością gospodarczą d) uzyskania niezbędnych pozwoleń.. e) inne 2. Wkład własny: a) działka o pow. w m2.wartość szacunkowa w PLN.. b) budynek lub lokal w m2 wartość szacunkowa w PLN.. c) lokal wynajęty w m2.... miesięczna wysokość czynszu w PLN.. d) środki transportu (jakie, ich wartość). e) maszyny, urządzenia (jakie, ich wartość) f) środki pieniężne (gotówka)... g) inne (podać jakie)

6 VI. KALKULACJA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA L.p. 1. Rodzaj kosztów Środki własne w PLN Środki brutto z EFS w PLN Razem PLN Ogółem planowane wydatki PLN Uwagi Komisji dotyczące kalkulacji kosztów: 6

7 VII. SPECYFIKACJA WYDATKÓW DO PONIESIENIA W RAMACH DOFINANSOWANIA PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Lp. Rodzaj wydatków Typ, model (podać jeśli jest to możliwe) Uzasadnienie zakupu Ogółem w PLN środki mogą zostać przeznaczone na: a) zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, narzędzi i wyposażenia jednoznacznie związanych z rodzajem planowanej działalności gospodarczej wraz z niezbędnymi programami i licencjami, towarów (maksymalnie do 30% wnioskowanej kwoty), usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej b) zakup środka transportu (jedynie taki samochód, który będzie wykorzystywany w sposób ciągły i jednoznaczny do przewożenia maszyn, narzędzi i materiałów w ramach wnioskowanej działalności gospodarczej lub świadczenia usług oraz jest niezbędny do prowadzenia tej działalności) do 60% kwoty dotacji. W przypadku zakupu rzeczy używanych konieczne będzie przedłożenie wyceny rzeczoznawcy powołanego na koszt Wnioskodawcy (nie dotyczy zakupu samochodu). 7

8 VIII. PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Lp. WYSZCZEGÓLNIENIE A. PRZYCHODY RAZEM (ilość x cena jednostkowa) 1. Ze sprzedaży produktów 2. Ze sprzedaży usług 3. Ze sprzedaży towarów i materiałów 4. Pozostałe przychody (wymienić jakie) B. KOSZTY RAZEM 1. Zakup towaru do handlu 2. Zakup surowców/materiałów części zamiennych 3. Wynagrodzenie pracowników (liczba pracowników x płaca brutto) 4. Narzuty na wynagrodzenie pracowników 5. Amortyzacja środków trwałych (stopa amortyzacji x wartość środka trwałego : 12 miesięcy) 6. Koszt najmu lokalu lub podatek od nieruchomości 7. Transport (zakup paliwa, oleju, smarów, obowiązkowe składki ubezpieczeniowe, remonty itp.) 8. Energia, co, gaz, woda 9. Zużycie materiałów i przedmiotów nietrwałych (narzędzia, ubrania robocze, środki czystości itp.). 10. Usługi zewnętrzne (np. księgowość, drobne remonty) 11. Reklama 12. Poczta, Internet, telefon 13. Ubezpieczenie firmy 14. Opłaty skarbowe, administracyjne, licencje, koncesje 15. Ubezpieczenie zdrowotne społeczne 16. Podatek od nieruchomości, gruntu 17. Inne koszty C. ZYSK BRUTTO(A-B) D. PODATEK DOCHODOWY E. ZYSK NETTO (C-D) ŚREDNIO w MIESIĄCU w PLN ROCZNIE w PLN 8

9 IX. INFORMACJE DLA WNIOSKODAWCY 1. Zostałem/łam poinformowany/a, że w przypadku wykorzystania środków niezgodnie z przeznaczeniem lub naruszeniem innych warunków umowy zobowiązany/a będę do zwrotu otrzymanego dofinansowania wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania środków, w terminie 30 dni od dnia otrzymania wezwania. 2. Zostałem/łam poinformowany/a, że do dnia podpisania umowy dotyczącej przyznania dofinansowania nie mogę rozpocząć prowadzenia działalności gospodarczej, jak również dokonywać zakupów wymienionych w kalkulacji kosztów ujętych w złożonym wniosku. 3. Zostałem/łam poinformowany/a, że w przypadku odzyskania zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 roku od podatku od towarów i usług (podatku od zakupionych w ramach przyznanego dofinansowani maszyn, urządzeń i innych przedmiotów wymienionych w specyfikacji wydatków) zobowiązany/a będę do zwrotu równowartości odzyskanego podatku... (miejscowość, data).. X. OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA WNIOSKODAWCY Ja.... legitymujący/a się dowodem (imię i nazwisko) osobistym seria.....nr...wydanym przez... wyrażam zgodę na zaciągnięcie zobowiązania wynikającego z ubiegania się o środki finansowe na podjęcie działalności gospodarczej przez moją żonę/mojego męża.. (imię i nazwisko wnioskodawcy).. (miejscowość, data) XI. WYMAGANE DOKUMENTY:.. ( czytelny podpis współmałżonka wnioskodawcy) 1. kompletnie i czytelnie wypełniony wniosek, 2. kserokopie dokumentów potwierdzających kwalifikacje do podjęcia i prowadzenia planowanej działalności gospodarczej (dyplom ukończenia szkoły, zaświadczenia o ukończonych kursach, szkoleniach, świadectwa pracy itp.) oryginały do wglądu, 3. dokument potwierdzający uprawnienie do lokalu, w którym będzie prowadzona działalność (umowa najmu, przedwstępna umowa najmu, umowa użyczenia, akt własności itp.), 4. Oświadczenia wnioskodawcy (załącznik nr 1), 5. Oświadczenie o pomocy de minimis, 6. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, 7. Zaświadczenie z PUP w Elblągu dotyczące statusu osoby bezrobotnej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, 8. Dokumenty potrzebne do zabezpieczenia spłaty dofinansowania w razie niewywiązania się z warunków umowy (zgodnie z pkt 4 wniosku). 9

10 UWAGA! Urząd może zażądać innych dokumentów i informacji umożliwiających rozpatrzenie wniosku. Wniosek niekompletny, nieczytelnie i nieprawidłowo wypełniony nie będzie rozpatrzony! 1. Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą i stanem faktycznym. Wiarygodność danych wyszczególnionych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem.. (miejscowość, data).... XII. Opinia Zespołu ds. rozpatrywania wniosków: Pozytywna - przyznano dofinansowanie w wysokości zł... (słownie)... Negatywna - nie przyznano dofinansowania Uzasadnienie: (miejscowość, data).. (podpis Dyrektora/Zastępcy Dyrektora PUP w Elblągu) 10

11 Oświadczenia Wnioskodawcy Załącznik nr 1 Oświadczam, że: 1. Nie otrzymałem (am) bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej W okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku nie posiadałem/am wpisu do ewidencji działalności gospodarczej W okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej nie podejmę zatrudnienia W okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem/am karany/a za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz.553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 roku o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2002 roku Nr 197, poz z późn. zm.) Zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej bez jej zawieszania Nie złożyłem/am wniosku o przyznanie dofinansowania lub wniosku o przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, do innego Starosty. Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą (wpisać miejscowość i datę) 11