Formularz zgłoszeniowy

Transkrypt

1 Formularz zgłoszeniowy Projektu Im wcześniej tym lepiej! nr WND- POKL /13 realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet III. Wysoka jakość systemu oświaty, Działanie 3.3. Poprawa jakości kształcenia, Poddziałanie Modernizacja treści i metod kształcenia- projekty konkursowe. DANE SZKOŁY: Nazwa szkoły Adres szkoły Dane kontaktowe szkoły Rodzaj szkoły.. województwo miejscowość.. ulica i numer.. kod pocztowy poczta. nip. regon.. telefon szkoła publiczna szkoła niepubliczna o uprawnieniach szkoły publicznej imię i nazwisko Dyrektor szkoły numer telefonu. 1

2 Informacje szczegółowe o szkole (wypełnia Dyrektor szkoły) 1. Liczba uczniów szkoły uczęszczających do klas pierwszych szkoły podstawowej w roku szkolnym 2013/2014: Liczba klas pierwszych szkoły podstawowej w r. szk. 2013/2014: Prognozowana liczba klas pierwszych, które w r. szk. 2014/15 będą objęte Innowacyjnym Programem Nauczania : Prognozowana liczba uczniów klas pierwszych, którzy w r. szk. 2014/15 będą objęte Innowacyjnym Programem Nauczania Liczba nauczycieli delegowanych do wdrażania Innowacyjnego Programu Nauczania 6.Średnia wyników egzaminu 6-klasisty w poszczególnych klasach w r. szk.2013/14, a)l.ucz w kl.-.średnia wyników b)l.ucz w kl.-.średnia wyników c)l.ucz w kl.-.średnia wyników DANE KANDYDATA NA UCZESTNIKA (nauczyciela): Imię Nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna PESEL Stanowisko Wykształcenie brak (brak formalnego wykształcenia) podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) ponadgimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej) pomaturalne (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) wyższe magisterskie (pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym) DANE KONTAKTOWE Adres zamieszkania (w rozumieniu Kodeksu Cywilnego)* Ulica Miejscowość Powiat Nr domu/mieszkania Kod pocztowy i poczta Województwo 2

3 Obszar Tel. Komórkowy miejski (obszar położony w granicach administracyjnych miast) wiejski (obszar położony poza granicami administracyjnymi miast obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejskowiejskiej) podpis Kandydata na Uczestnika (nauczyciela) podpis i pieczęć imienna Dyrektora Szkoły 3

4 OŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE SPEŁNIANIE KRYTERIÓW GRUPY DOCELOWEJ Projektu Im wcześniej tym lepiej! Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: 1. Zapoznałem się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie Im wcześniej tym lepiej!, akceptuję jego warunki i zgodnie z wymogami oświadczam, że jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim. 2. Spełniam kryteria grupy docelowej: a) jestem nauczycielem/nauczycielką nauczania początkowego szkoły podstawowej z obszarów wiejskich i wiejsko-miejskich na terenie województwa lubelskiego; b) w roku szkolnym 2014/2015 w planie dydaktycznym szkoły przydzielono mi nauczanie początkowe klas I-III w co najmniej jednej klasie szkoły podstawowej lub dyrektor mojej szkoły wstępnie zobowiązał się do przydzielenia mi nauczania tej klasy c) posiadam umiejętności w zakresie obsługi komputera i Internetu, które oceniam następująco, wg podanej skali (zaznaczyć właściwe): pełna biegłość w obsłudze komputera; biegła znajomość programów biurowych (np. Word oraz Excel), swoboda w poruszaniu się w wybranym programie graficznym (np. AdobePhotoshop, Corel lub inne), umiejętność samodzielnej instalacji nowego oprogramowania, umiejętność obsługi programów typu antywirus i firewall, codzienna praca z wykorzystaniem Internetu, sprawdzanie poczty mailowej co najmniej dwa razy dziennie; biegłość w obsłudze komputera; swoboda obsługi edytora tekstu (np. Word), umiejętność samodzielnej instalacji nowego oprogramowania, codzienna praca z wykorzystaniem Internetu, sprawdzanie poczty mailowej co najmniej raz dziennie; swoboda w obsłudze komputera; umiejętność wykorzystania edytora tekstu (np. Word), umiejętność samodzielnej instalacji nowego oprogramowania, codzienna praca z wykorzystaniem Internetu, sprawdzanie poczty mailowej co najmniej raz dziennie; swoboda w obsłudze komputera; umiejętność wykorzystania edytora tekstu (np. Word), codzienna praca z wykorzystaniem Internetu, sprawdzanie poczty mailowej co najmniej raz dziennie. 3. Podejmuję się uczestnictwa w jednym 24-godzinnym szkoleniu (3spotk.x8h) dotyczącym wdrożenia innowacyjnych programów nauczania o niestandardowym charakterze z wykorzystaniem technologii informacyjno-komunikacyjnych (TIK), organizowanym w weekendy na terenie woj. lubelskiego, w sierpniu 2014 roku. 4. Zgłaszam chęć udziału w projekcie Im wcześniej tym lepiej! współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Priorytetu III. Wysoka jakość systemu oświaty, Działanie 3.3. Poprawa jakości kształcenia, Poddziałanie Modernizacja treści i metod kształcenia- projekty konkursowe, POKL realizowanym przez NS Konsulting, Sp. z. o. o. na terenie woj. lubelskiego. 5. Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym. 6. Zobowiązuję się, że w przypadku rezygnacji z uczestnictwa w projekcie niezwłocznie poinformuję o tym fakcie Organizatora Projektu. Rezygnacja z uczestnictwa w Projekcie jest możliwa do dn. 30 czerwca 2014 roku. 7. Zostałem/am poinformowany/a, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. 4

5 8. Następująco motywuję swój udział w projekcie: Moją chęć uczestnictwa w projekcie oceniam wg podanej skali ( właściwe zaznaczyć) (przyczyna chęci uczestnictwa w projekcie, oczekiwania względem szkoleń realizowanych w ramach projektu, Innowacyjnego programu nauczania, korzyści płynące z udziału w projekcie w opinii nauczyciela) 1- Niska 2- Średnia 3- Wysoka Uzasadnij 10. Moją determinację uczestnictwa w projekcie oceniam wg podanej skali ( właściwe zaznaczyć) 1- Niska 2- Średnia 3- Wysoka Uzasadnij..... podpis Kandydata na Uczestnika (nauczyciela)... podpis i pieczęć imienna Dyrektora Szkoły 5