Forum Grup Zawodowych Al. Jerozolimskie 47/ Warszawa

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Forum Grup Zawodowych Al. Jerozolimskie 47/ Warszawa"

Nadzieja Chmiel
7 lat temu
Przeglądów:

1 1) Forum Grup Zawodowych Al. Jerozolimskie 47/ Warszawa Strona 1 z 2-2) na z w o z oraz wykupu a oraz w trwania o zapisy Jako z w kwoty z 93 Jako z po kwoty o w oraz w z na z na na w i w z na oraz z W w w i warunki z W u w na na w stanu z - w w ryzyka na o i w z na w ryzyka i na zawarta prawa z i a o prawa z Data Towarzystwo z przy -676 w XIII

2 1) Strona 2 z 2 na i w Grupy w (w i z w przy w i wykonania oraz - w i O wyrazi w z Grupy w (w z z w przy na oraz z Grupy w w za Inny Inny Deklaruj ch przyst pienia w poczet Cz onków Wspieraj cych Stowarzyszenia Forum Grup Zawodowych z siedzib w Warszawie. O wiadczam, i zapozna em/am si z tre ci Statutu dost pnego na stronie internetowej Stowarzyszenia pod adresem O wiadczam, i jestem Cz onkiem Wspieraj cym Stowarzyszenia Forum Grup Zawodowych. Akceptacja regulaminu O wiadczam, i zapozna em/am si z Regulaminem wiadczenia us ug drog elektroniczn i regulaminem p atno ci sk adki i akceptuj w ca o ci ich postanowienia. Przyjmuj do wiadomo ci, i regulaminy te stanowi integraln cz zawieranych z U ytkownikiem umów o wiadczenie us ug drog elektroniczn. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych O wiadczam, i wyra am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezb dnych do zawarcia umowy ubezpieczenia i przyst pienia do Stowarzyszenia FGZ z siedzib w Warszawie , Al. Jerozolimskie 47/12, zgodnie z przepisami ustawy z 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z po. zm.). Podanie danych jest dobrowolne. Ka dy ma prawo dost pu do swoich danych oraz ich poprawiania. Zgoda na przesy anie dokumentów w formie elektronicznej O wiadczam, i wyra am zgod na prowadzenie ze Stowarzyszeniem FGZ korespondencji w formie elektronicznej, w tym na z o enie wniosku o przyst pienie do ubezpieczenia oraz deklaracji wst pienia do Stowarzyszenia w charakterze cz onka wspieraj cego, oraz na otrzymywanie Certyfikatu i dokumentu potwierdzaj cego wst pienie do Stowarzyszenia. Zgoda marketingowa Wyra am zgod na przesy anie na mój adres oraz adres korespondencyjny ofert handlowych przez Stowarzyszenie FGZ lub podmioty wspieraj ce dzia alno Stowarzyszenia. Wyra am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie FGZ z siedzib w Warszawie , Al. Jerozolimskie 47/12, jako administratora danych osobowych, w celu marketingowym oraz analitycznym, a tak e w celu przedstawienia mi oferty handlowej Stowarzyszenia lub podmiotów wspó pracuj cych ze Stowarzyszeniem. Data Towarzystwo z przy -676 w XIII

3 [nowe logo] Forum Grup Zawodowych Al. Jerozolimskie 47/ Warszawa Strona 1 z 2 Obywatelstwo nie ani nie planowane takie (z wyrostka nie o lub (tzw. renta z przez organ o lub nie rozpoznano u z lub oskrzelowa lub inna trzustki lub zaburzenia na z na na Max za oraz oraz przelewania na Towarzystwa z przez we wniosku o na

4 Strona 2 z Inny Inny Deklaruj ch przyst pienia w poczet Cz onków Wspieraj cych Stowarzyszenia Forum Grup Zawodowych z siedzib w Warszawie. O wiadczam, i zapozna em/am si z tre ci Statutu dost pnego na stronie internetowej Stowarzyszenia pod adresem O wiadczam, i jestem Cz onkiem Wspieraj cym Stowarzyszenia Forum Grup Zawodowych. Akceptacja regulaminu O wiadczam, i zapozna em/am si z Regulaminem wiadczenia us ug drog elektroniczn i regulaminem p atno ci sk adki i akceptuj w ca o ci ich postanowienia. Przyjmuj do wiadomo ci, i regulaminy te stanowi integraln cz zawieranych z U ytkownikiem umów o wiadczenie us ug drog elektroniczn. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych O wiadczam, i wyra am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezb dnych do zawarcia umowy ubezpieczenia i przyst pienia do Stowarzyszenia FGZ z siedzib w Warszawie , Al. Jerozolimskie 47/12, zgodnie z przepisami ustawy z 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z po. zm.). Podanie danych jest dobrowolne. Ka dy ma prawo dost pu do swoich danych oraz ich poprawiania. Zgoda na przesy anie dokumentów w formie elektronicznej O wiadczam, i wyra am zgod na prowadzenie ze Stowarzyszeniem FGZ korespondencji w formie elektronicznej, w tym na z o enie wniosku o przyst pienie do ubezpieczenia oraz deklaracji wst pienia do Stowarzyszenia w charakterze cz onka wspieraj cego, oraz na otrzymywanie Certyfikatu i dokumentu potwierdzaj cego wst pienie do Stowarzyszenia. Zgoda marketingowa Wyra am zgod na przesy anie na mój adres oraz adres korespondencyjny ofert handlowych przez Stowarzyszenie FGZ lub podmioty wspieraj ce dzia alno Stowarzyszenia. Wyra am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie FGZ z siedzib w Warszawie , Al. Jerozolimskie 47/12, jako administratora danych osobowych, w celu marketingowym oraz analitycznym, a tak e w celu przedstawienia mi oferty handlowej Stowarzyszenia lub podmiotów wspó pracuj cych ze Stowarzyszeniem.

Kwestionariusz medyczny Nazwa Ubezpieczajcego/Pracodawcy Dane osoby składajcej kwestionariusz Imi i Nazwisko Data urodzenia Zawód wykonywany PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) Tel.

5 Kwestionariusz medyczny Nazwa Ubezpieczajcego/Pracodawcy Dane osoby składajcej kwestionariusz Imi i Nazwisko Data urodzenia Zawód wykonywany PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) Tel. komórkowy Składka ochronna Podgrupa nr Wysoko składki w kwocie/w % mojego miesicznego wynagrodzenia brutto Pytania dotyczce stanu zdrowia Wzrost cm Waga kg W zwizku ze złoon Deklaracj przystpienia do Umowy Grupowego Ubezpieczenia na ycie prosimy o udzielenie odpowiedzi na ponisze pytania, dotyczce stanu zdrowia. Jeeli odpowied na którekolwiek z pyta jest twierdzca, prosimy o podanie poniej (w polu Uwagi) dodatkowych informacji, dotyczcych: wyników wykonanych bada, rodzaju schorzenia, czasu trwania choroby, okresu i sposobu leczenia, stopnia powrotu do zdrowia. W okienku obok właciwej odpowiedzi naley postawi znak X. 1. Czy w cigu ostatnich 5 lat chorował Pan/chorowała Pani na nastpujce choroby? choroba nowotworowa, choroba wiecowa, zawał serca, wada serca, udar mózgu, przemijajce niedokrwienie mózgu (TIA), nadcinienie ttnicze, cukrzyca, astma oskrzelowa lub inna przewlekła choroba układu oddechowego, przewlekła choroba wtroby, trzustki lub nerek, zaburzenia psychiczne, choroba Jeeli chorował Pan/chorowała Pani na którkolwiek z powyszych chorób, prosimy o podanie dodatkowych informacji dotyczcych: 1) rodzaju schorzenia 2) czasu trwania choroby 3) sposobu leczenia 4) stopnia powrotu do zdrowia 2. Czy w cigu ostatnich 5 lat był Pan leczony/ była Pani leczona w szpitalu (z wyjtkiem usunicia wyrostka robaczkowego, pcherzyka ółciowego, migdałków, hemoroidów, łagodnych torbieli, przeprowadzenia artroskopii, operacji przepukliny, przegrody nosa, zamy, leczenia złamania koci, usunicia zba, porodu) lub czy jest planowane takie leczenie? Jeeli odpowied jest twierdzca, prosimy o podanie dodatkowych informacji, o przyczynie i przebiegu leczenia, ewentualnie udostpnienie kopii karty wypisowej: 3. Czy w cigu ostatniego roku odczuwał Pan/ odczuwała Pani którekolwiek z poniszych dolegliwoci: bóle w klatce piersiowej, omdlenia, krwioplucie, obecno krwi w stolcu, duszno, wyczuwalny guzek lub powikszenie jednego sutka, gorczk, której przyczyny nie wyjaniono, postpujc utrat masy ciała? Jakie? Kiedy? Wykonane badania diagnostyczne? 4. Czy w cigu ostatnich 5 lat wykonywano u Pana/ wykonywano u Pani jakiekolwiek inwazyjne badania diagnostyczne (np. biopsja, angiografia, koronarografia, bronchoskopia, endoskopia przewodu pokarmowego lub dróg moczowych) lub zalecano Panu/ zalecano Pani wykonanie tego rodzaju bada diagnostycznych? Kiedy? Jakie? Szczegóły? 5. Czy w cigu ostatnich 5 lat wykonywał Pan/ wykonywała Pani badania, których wyniki odbiegały od normy? Kiedy? Jakie? Szczegóły? 6. Uwagi: Generali ycie Towarzystwo Ubezpiecze S.A. z siedzib przy ul. Postpu 15B, Warszawa, zarejestrowana w Sdzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sdowego pod numerem KRS 25952,kapitał zakładowy PLN, w pełni opłacony, NIP Spółka naley do Grupy Generali figurujcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26.

6 Owiadczenia kocowe 1. Owiadczam, e wypełniajc niniejszy kwestionariusz w sposób pełny i zgodny z prawd wykorzystałem(am) posiadan przeze mnie wiedz dotyczc stanu mojego zdrowia Przyjmuj do wiadomoci, e zgodnie z postanowieniem art. 834 kodeksu cywilnego, w okresie pierwszych trzech lat mojej przynalenoci do ubezpieczenia, Generali ycie T.U. S.A. (zwane dalej Towarzystwem) moe by zwolnione z obowizku wypłaty wiadcze okrelonych warunkami umowy w przypadku podania informacji niepełnych, nieprawdziwych lub zatajenia choroby. Wyraam zgod na wykorzystanie moich danych osobowych przez osoby do tego upowanione przez Towarzystwo oraz na zasiganie przez Towarzystwo informacji dotyczcych mojego stanu zdrowia zarówno we wszystkich placówkach słuby zdrowia, z których usług korzystałem(am) i bd korzystał(a), jak i wszystkich lekarzy, przez których byłem(am) leczony(a) lub z konsultacji, których korzystałem(am), bd korzystał(a). Przyjmuj do wiadomoci, e dane zawarte w niniejszym kwestionariuszu mog stanowi podstaw do obnienia sumy ubezpieczenia lub podwyszenia kosztu ryzyka ubezpieczeniowego. Owiadczam, e dane osobowe łcznie z danymi o stanie zdrowia zawarte w kwestionariuszu s podane przeze mnie dobrowolnie i wyraam zgod na ich przetwarzanie, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r Nr 101, poz. 926, z pón. zm.). Data wypełniania kwestionariusza Podpis osoby wypełniajacej kwestionariusz Wypełnia Towarzystwo Decyzja osoby upowanionej do oceny ryzyka medycznego lub lekarza Konsultanta Towarzystwa: Standardowe ryzyko medyczne Ryzyko medyczne podwyszone z moliwoci standardowego ubezpieczenie osoby składajcej kwestionariusz Ryzyko medyczne znacznie podwyszone, nie pozwalajce na standardowe ubezpieczenie osoby składajcej kwestionariusz Inne Zastosowany loading: Data przekazania kwestionariusza Podpis Odebrał

Podobne dokumenty

Deklaracja przystąpienia Pracownika

Deklaracja przystąpienia Pracownika do Umowy Grupowego Ubezpieczenia na Życie CERTUM/CERTUM MAX 1) (DP7_C/CM_GL ZG2) Niniejszą Deklarację Pracownik zobowiązany jest przekazać niezwłocznie Ubezpieczającemu.