Związek Zawodowy aszynistów Kolejowych w Polsce Biuro Rady Krajowej

Transkrypt

1 Związek Zawodowy aszynistów Kolejowych w Polsce Biuro Rady Krajowej ul. Grójecka 17; Warszawa rkzzm@wp.pl; hltp/jwww.zzm.org.pl tel teljfax Warszawa, dnia 20 listopada 2014 r. Kol. Przewodniczący organizacji zakładowych i międzyzakładowych oraz Kół ZZM Kol. prowadzący sprawy ubezpieczeń członków ZZM w TUnŻ AXA S.A. W załączeniu przesyłam Aneks do Umowy Generalnej z TUzŻ AXA S.A., podpisany zgodnie z Uchwałą Rady Krajowej Nr 97/10/14 wprowadzający zmiany w sprawie uproszczenia procedur wypłaty odszkodowania z tytułu uszczerbku na zdrowiu oraz umożliwienia indywidualnej kontynuacji. W 2 Aneksu jest informacja o preferencyjnych warunkach (okienku) przystępowania do. Dodatkowo w najbliższych dniach wskazane przez Towarzystwo "Zosie" będą mogły również tworzyć tzw. grupy "Open", szczegóły zostaną podane osobom wskazanym. Zwi~ek Zawodowy Maszynistów Kolejowych w Polsce ~ Organizacja członkowska Zrzeszona w strukturach KRS: Sąd Rejonowy dla m.si Warszawy XII WydZiał Gospodarczy KRS REGON: ; NIP:

2 Aneks do Umowy Generalnej w sprawie grupowego na życie "Optymalny Wybór AXA" z dnia 27 lutego 2009 r. (dalej "Umowa Generalna") zawarty dnia 19 listopada 2014 r. (dalej "Aneks") pomiędzy: AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń Spółką Akcyjną z siedzibą w Warszawie (00-867) przy ul. Chłodnej 51, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy - Sąd Gospodarczy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 41216, posiadającą kapitał zakładowy w wysokości PLN - wpłacony w całości, której nadano NIP , REGON , reprezentowaną przez: Konrada Zakrzewskiego - Dyrektora Zarządzającego ds. Ubezpieczeń Grupowych Aleksandrę Polakowską - Szymańską - Dyrektora Departamentu Zarządzania Produktami Grupowymi zwaną dalej "Towarzystwem" a Radą Krajową Związku Zawodowego Maszynistów Kolejowych w Polsce z siedzibą w Warszawie (02-021) przy ul. Grójeckiej 17, wpisanym do rejestru stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XIX Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 47314, któremu nadano NIP , reprezentowaną przez: Leszka Miętka - Prezydenta ZZM Krzysztofa Ciećkę - Wiceprezydenta ZZM zwaną dalej "Ubezpieczającym", zwanymi dalej łącznie "Stronami". 1 Zmiany w Umowie Generalnej W Umowie Generalnej wprowadza się następujące zmiany:

3 1. Przepis 3 ust. 7 otrzymuje następujące brzmienie: 7. Zakres i sumy dla poszczególnych podgrup 1) Podgrupa 1- osobyktórenie ukończyły50rokużyciapracujący w wykonywanym zawodzie Zakres Umowa Podstawowa $mierć Ubezpieczonego zł podstawowa 22,35 zł Zakres Umowy Dodatkowe dodatkowa $mierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku $mierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku przy pracy $mierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku w komunikacji Trwała niezdolność do pracy w wykonywanym zawodzie Uszczerbek lub uszkodzenie ciała Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku wariant 1: 1% SU za 1% uszczerbku zł 4,29 zł zł 1,66 zł zł 1,50 zł zł 10,70 zł zł 4,99 zł Uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu wariant 1: 1% SU za 1% uszczerbku zł 4,95 zł Poważne zachorowanie Ubezpieczonego 6000 zł 4,26 zł Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu (rozszerzony o OlOM, rekonwalescencję) Operacje medyczne Ubezpieczonego $mierć współmałżonka lub partnera Ubezpieczonego $mierć współmałżonka lub partnera Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku $mierć rodziców Ubezpieczonego $mierć rodziców współmałżonka Ubezpieczonego 8000 zł 5,44 zł 2500 zł 1,94 zł zł 2,96 zł zł 0,41 zł 2000 zł 7,66 zł 2000 zł 6,05 zł 2

4 Urodzenie dziecka Ubezpieczonego 800 zł 0,62 zł AXA24 Zgodnie z DWU 1,22 zł * w wyniku choroby zostanie wypłacone świadczenie w wysokości 50% Sumy Ubezpieczenia tj zł, w wyniku nieszczęśliwego wypadku zostanie wypłacone świadczenie w wysokości 100% Sumy Ubezpieczenia tj zł 2) Podgrupa 2 - osoby które nie ukończyły 50 roku życia pracujący w wykonywanym zawodzie Zakres Umowa Podstawowa Smierć Ubezpieczonego zł podstawowa 20,29 zł Zakres Umowy Dodatkowe dodatkowa Smierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku Śmierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku przy pracy Smierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku w komunikacji zł 4,37 zł zł 1,53 zł zł 1,37 zł Trwała niezdolność do pracy w wykonywanym zawodzie zł 8,90 zł Uszczerbek lub uszkodzenie ciała Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku wariant 1: 1% SU za 1% uszczerbku zł 4,82 zł Uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu wariant 1:1% SU za 1% uszczerbku zł 4,78 zł Poważne zachorowanie Ubezpieczonego 5000 zł 3,65 zł Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu (rozszerzony o OlOM, rekonwalescencję) 8000 zł 5,56 zł Operacje medyczne Ubezpieczonego 2500 zł 1,98 zł Smierć współmałżonka lub partnera Ubezpieczonego zł 2,60 zł Smierć współmałżonka lub partnera Ubezpieczonego w następstwie zł 0,41 zł 3

5 nieszczęśliwego wypadku $mierć rodziców Ubezpieczonego 2000 zł 7,81 zł $mierć rodziców współmałżonka Ubezpieczonego 2000 zł 6,17 zł Urodzenie dziecka Ubezpieczonego 600zł 0,51 zł AXA24 Zgodnie z DWU 1,25 zł * w wyniku choroby zostanie wypłacone świadczenie w wysokości 50% Sumy Ubezpieczenia tj zł, w wyniku nieszczęśliwego wypadku zostanie wypłacone świadczenie w wysokości 100% Sumy Ubezpieczenia tj zł 3) Podgrupa 3 - współmałżonkowie oraz pełnoletnie dzieci członków Ubezpieczającego Zakres Umowa Podstawowa $mierć Ubezpieczonego zł podstawowa 9,03 zł Zakres Umowy Dodatkowe dodatkowa $mierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku zł 1,63 zł $mierć Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu zł 1,60 zł $mierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku w komunikacji zł 0,72 zł Uszczerbek lub uszkodzenie ciała Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku wariant 1: 1% SU za 1% uszczerbku zł 5,63 zł Uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu wariant 1: 1% SU za 1% uszczerbku zł 5,59 zł Poważne zachorowanie Ubezpieczonego 2000 zł 1,87 zł Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu (rozszerzony o OlOM, rekonwalescencję) 4800 zł 4,79 zł $mierć współmałżonka lub partnera Ubezpieczonego 5200 zł 1,54 zł 4

6 Smierć współmałżonka lub partnera Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku 5200 zł 0,30 zł Smierć rodziców Ubezpieczonego 660zł 3,24 zł Smierć rodziców współmałżonka Ubezpieczonego 660zł 2,60 zł AXA24 Zgodnie z DWU 1,46 zł 4) Podgrupa 4- członkowie Ubezpieczającego określeni w przypadkach w 22ust.2. Zakres Umowa Podstawowa Smierć Ubezpieczonego zł podstawowa 11,82 zł Zakres Umowy Dodatkowe dodatkowa Smierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku zł 2,19 zł Smierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku przy pracy zł 1,05zł Smierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku w komunikacji zł 0,94 zł Uszczerbek lub uszkodzenie ciała Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku wariant 1: 1% SU za 1% uszczerbku zł 4,96 zł Uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu wariant 1: 1%SU za 1% uszczerbku zł 4,92 zł Poważne zachorowanie Ubezpieczonego 2800 zł 2,21 zł Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu (rozszerzony o OlOM, rekon walescencję) 4800 zł 4,21 zł Operacje medyczne Ubezpieczonego 1600 zł 1,39 zł Smierć współmałżonka lub partnera Ubezpieczonego 9600 zł 2,35 zł Smierć współmałżonka lub partnera Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku 9600 zł 0,34 zł 5

7 Śmierć rodziców Ubezpieczonego 1600 zł 6,48 zł Smierć rodziców współmałżonka Ubezpieczonego 1600 zł 5,13 zł Urodzenie dziecka Ubezpieczonego 1100zł 0,73 zł AXA24 Zgodnie z DWU 1,28 zł 5) Podgrupa 5 - osoby które ukończyły 50 rok życia pracujący w wykonywanym zawodzie Zakres Umowa Podstawowa Smierć Ubezpieczonego zł podstawowa 23,34 zł Zakres Umowy Dodatkowe Smierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku zł dodatkowa 4,48 zł Smierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku przy pracy zł 1,74 zł Smierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku w komunikacji zł 1,56 zł Trwała niezdolność do pracy w wykonywanym zawodzie w wyniku nieszczęśliwego wypadku zł 7,57 zł Uszczerbek lub uszkodzenie ciała Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku wariant 1: 1% SU za 1% uszczerbku zł 5,21 zł Uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu wariant 1: 1%SU za 1% uszczerbku zł 5,17 zł Poważne zachorowanie Ubezpieczonego 6000 zł 4,44 zł Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu (rozszerzony o OlOM, rekonwalescencję) 8000 zł 5,69 zł Operacje medyczne Ubezpieczonego 2500 zł 2,03 zł Smierć współmałżonka lub partnera Ubezpieczonego zł 3,09 zł Smierć współmałżonka lub partnera Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku zł 0,43 zł 6

8 Smierć rodziców Ubezpieczonego 2000 zł 8,00 zł Śmierć rodziców współmałżonka Ubezpieczonego 2000 zł 6,32 zł Urodzenie dziecka Ubezpieczonego 800 zł 0,65 zł AXA24 Zgodnie z DWU 1,28 zł 6) Podgrupa 6- osoby które ukończyły 50 rok życia pracujący w wykonywanym zawodzie Zakres Umowa Podstawowa Śmierć Ubezpieczonego zł podstawowa indywidua/na 21,06 zł Zakres Umowy Dodatkowe dodatkowa indywidua/na Śmierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku zł 4,54 z/ Śmierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku przy pracy zł 1,58 zł Smierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku w komunikacji zł 1,42 zł Trwała niezdolność do pracy w wykonywanym zawodzie w wyniku nieszczęśliwego wypadku zł 6,32 zł Uszczerbek lub uszkodzenie ciała Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku wariant 1: 1% SU za 1% uszczerbku zł 5,01 zł Uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu wariant 1: 1% SU za 1% uszczerbku zł 4,97 zł Poważne zachorowanie Ubezpieczonego 5000 zł 3,79 zł Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu (rozszerzony o OlOM, rekonwalescencję) 8000 zł 5,77 zł Operacje medyczne Ubezpieczonego 2500zł 2,06 zł Śmierć współmałżonka lub partnera Ubezpieczonego zł 2,70 zł Śmierć współmałżonka lub partnera Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku zł 0,43 zł 7

9 Smierć rodziców Ubezpieczonego Smierć rodziców współmałżonka Ubezpieczonego Urodzenie dziecka Ubezpieczonego AXA zł 2000 zł 600 zł Zgodnie z DWU 8,11 zł 6,41 zł 0,53 zł 1,30 zł 2. Przepis 9 otrzymuje następujące brzmienie: 9[USZCZERBEK LUB USZKODZENIE CIAłA UBEZPIECZONEGO W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU] 1. Zakres obejmuje uszczerbek lub uszkodzenie ciała Ubezpieczonego, powstałe bezpośrednio w następstwie nieszczęśliwego wypadku, zaistniałego w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej Ubezpieczonemu. 2. Ochrona ubezpieczeniowa udzielana danemu Ubezpieczonemu z tytułu uszczerbku lub uszkodzenia ciała wygasa z dniem wypłaty świadczenia, którego kwota wraz z sumą świadczeń wypłaconych z tytułu uszczerbku na zdrowiu danemu Ubezpieczonemu łącznie odpowiada 100% uszczerbku na zdrowiu. 3. W przypadku uszczerbku lub uszkodzenia ciała powstałego nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu wysokości 1 procentu sumy za każdy 1 procent uszkodzenia ciała. w następstwie świadczenie w uszczerbku lub 4. świadczeń wypłacanych z tytułu uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego, wynikających z objęcia ochroną ubezpieczeniową danego Ubezpieczonego, w związku z jednym nieszczęśliwym wypadkiem nie może przekroczyć kwoty świadczenia odpowiadającej 100% uszczerbku lub uszkodzenia ciała. 5 Kolejne świadczenie wypłacane danemu Ubezpieczonemu nie może być wyższe mi kwota świadczenia wynikająca z różnicy pomiędzy wysokością świadczenia należnego w przypadku 100% uszczerbku, a sumą świadczeń wypłaconych dotychczas danemu Ubezpieczonemu na podstawie niniejszej umowy. 6. Świadczenie z tytułu uszczerbku na zdrowiu nie zostanie wypłacone w przypadku, gdy nieszczęśliwy wypadek powodujący uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego jest następstwem zdarzeń wymienionych w 27 ust. 1pkt 1 i ust 2 niniejszej umowy. 7. Procent uszczerbku na zdrowiu ustalany jest zgodnie z Tabelą uszczerbków lub uszkodzeń ciała obowiązującą w Towarzystwie. Tabela uszczerbków stanowi załącznik do niniejszej umowy (załącznik nr 3). 8

10 8. Warunkiem rozpatrzenia świadczenia jest dostarczenie dokumentacji potwierdzającej zajście zdarzenia. Procent uszczerbku lub uszkodzenia medycznej ciała ustalany jest na podstawie dokumentacji medycznej 9. Jeżeli na podstawie dokumentacji" medycznej uszczerbku lub uszkodzenia nie jest możliwe ustalenie procentu ciała, Towarzystwo zastrzega sobie prawo do zlecenia wykonania badań medycznych w celu zakwalifikowania zdarzenia do odpowiedniej pozycji wskazanej w tabeli o której mowa w ust 7 Badania medyczne przeprowadzane są przez lekarza wskazanego przez Towarzystwo i na koszt Towarzystwa. 3. Przepis 20 pkt. 1O otrzymuje następujące brzmienie: 10. Z zastrzeżeniem postanowień ust 3, Ubezpieczony ma prawo przystąpienia do grupowego na życie dla osób kontynuujących ubezpieczenie" Optymalny Wybór AXA" w przypadku: 1) zaprzestania prowadzenia działalności przez Ubezpieczającego, 2) wypowiedzenia umowy przez Ubezpieczającego 3) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu umowy grupowego z powodu ukończenia przez Ubezpieczonego wieku określonego umową, 4) wystąpienia z grupowego prowadzonego przez Ubezpieczającego w związku z urlopem wychowawczym, macierzyńskim lub urlopem bezpłatnym, 11. Prawo przystąpienia ubezpieczenie do grupowego "Optymalny dzieci Ubezpieczonych Wybór AXA" na życie dla osób kontynuujących dotyczy również współmałżonków członków Ubezpieczającego, o ile w stosunku i pełnoletnich do Ubezpieczonego członka Ubezpieczającego zachodzi jedna z przesłanek wymienionych w ust. 10 pkt 1) - 4) niniejszego paragrafu 12. O ile spełnione są wszystkie poniższe warunki; prawo Ubezpieczonego grupowego Wybór AXA" na życie dla osób kontynuujących realizowane jest w formie grupowej umowy do przystąpienia do ubezpieczenie, " Optymalny zawartej z Towarzystwem na uzgodnionych warunkach: 1) Ubezpieczony objęty był ochroną ubezpieczeniową z tytułu niniejszej umowy generalnej nieprzerwanie przez okres co najmniej 6 miesięcy, 2) Ubezpieczony deklarację przekazał uczestnictwa kontynuujących Towarzystwu popisaną do ubezpieczenie grupowego "Optymalny oraz prawidłowo Wybór AXA" na życie wypełnioną dla osób w terminie 1 miesiąca od daty zakończenia ochrony z tytułu umowy, 3) Towarzystwo może zaakceptować deklarację złożoną w terminie 6 miesięcy od daty wygaśnięcia odpowiedzialności Ubezpieczony z tytułu umowy pod warunkiem, że udzielił informacji o swoim stanie zdrowia w zakresie zawartym 9 w

11 deklaracji uczestnictwa. Towarzystwo zastrzega sobie prawo do odmowy objęcia ochroną ubezpieczeniową danego Ubezpieczonego, jeśli ocena ryzyka ubezpieczeniowego na podstawie informacji zawartych w deklaracji uczestnictwa wykazala, że odbiega ono od standardowego; 4) zostala oplacona zostala skladka lączna w pelnej wysokości na konto Towarzystwa. 2 Preferencyjne warunki przystępowania do Umowy 1. Z zastrzeżeniem ust. 2 i 3 wobec członków Ubezpieczającego, którzy złożą albo złożyli deklaracje uczestnictwa w terminie umożliwiającym zgodnie z Umową Generalną objęcie danego członka Ubezpieczającego ochroną ubezpieczeniową od dnia r., r. oraz r. Towarzystwo nie stosuje karencji wynikających z postanowień 28 Umowy Generalnej. 2. W okresie: a. 6 miesięcy od dnia objęcia Ubezpieczonego o którym mowa w ust. 1, ochroną ubezpieczeniową na wypadek śmierci współmałżonka, b. 6 miesięcy od dnia objęcia Ubezpieczonego o którym mowa w ust. 1, ochroną ubezpieczeniową na wypadek trwałej niezdolności do pracy w wykonywanym zawodzie, c. 9 miesięcy od dnia objęcia Ubezpieczonego o którym mowa w ust. 1,ochroną ubezpieczeniową na wypadek urodzenia się dziecka, Towarzystwo stosuje karencję liczoną od daty początku ochrony ubezpieczeniowej określonej w świadectwie uczestnictwa. 3. W stosunku do przystępujących osób o których mowa w ust. 1 Towarzystwo zastrzega sobie prawo do oceny stanu zdrowia (załącznik nr 1). 4. W przypadku braku możliwości podpisania się pod oświadczeniem (załącznik nr 1) Ubezpieczony zobowiązany jest do wypełnienia skróconego kwestionariusza medycznego (załącznik nr 2). 5. Towarzystwo zastrzega sobie prawo odmowy objęcia ochroną ubezpieczeniową w przypadku negatywnej oceny medycznej. 3 Postanowienia końcowe 1. Zgodnie z 25 ust. 6 Umowy Ubezpieczenia Ubezpieczający w imieniu wszystkich Ubezpieczonych objętych ochroną z tytułu Umowy Ubezpieczenia oświadcza, że 10

12 wyraża zgodę na zmianę warunków Umowy Ubezpieczenia. Ubezpieczający oświadcza, że wszyscy Ubezpieczeni upoważnili Ubezpieczającego do dokonania tej czynności i nie odwołali tego upoważnienia, lub wyrazili zgodę na zmianę warunków Umowy Ubezpieczenia. 2. Pozostałe postanowienia Umowy Ubezpieczenia pozostają bez zmian. 3. Aneks wchodzi wżycie zdniem r. 4. Aneks został sporządzony w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron. Ubezpieczający: Towarzystwo: Zarządzający pieczeń Grupo 11

13 Załącznik nr 1 (imię i nazwisko) (PESEL) OŚWIADCZENIE Oświadczam że: w okresie ostatnich 5 lat nie zdiagnozowano lub nie leczono u mnie: nowotworu, choroby wieńcowej, udaru mózgu, cukrzycy, marskości wątroby; nie planuję poddać się leczeniu, hospitalizacji lub operacji w związku z którąkolwiek z wymienionych wyżej chorób; nie mam orzeczonej częściowej lub całkowitej niezdolności do pracy, umiarkowanej lub znacznej niepełnosprawności lub nie staram się o takie orzeczenia; w dniu podpisania deklaracji nie przebywam na zwolnieniu lekarskim dłuższym niż 14-dniowe (nie dotyczy ciąży) oraz nie pobieram świadczenia rehabilitacyjne; w ciągu ostatnich 12 miesięcy nie przebywałem(am) na zwolnieniu lekarskim dłuższym niż 30 kolejno następujących po sobie dni (nie dotyczy ciąży i porodu). (miejscowość i data) (podpis)

14 IIwięcej/niż standard Skrócony kwestionariusz medyczny - dotyczy grupowego Optymalny Wybór/Optymalny Wybór AXA Dane Ubezpieczającego _._ Nazwa Dane Ubezpieczonego Nazwisko Imię/Imiona L...JL...J Wiek Zawód wykonywany L...J Płeć ("K" - kobieta, "M" - mężczyzna) _ Dane medyczne Wzrost Waga Ciśnienie tętnicze L-JL-JL-J cm _ L...JL...JL...J_k_g _ / L...JL...JL...J L...JL...JL...J _ Pytania 1. Czy aktualnie jest Pan(i) w trakcie leczenia lub przyjmuje leki od dłuższego czasu? 2_ Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) w przeszłości lub choruje obecnie na: chorobę serca i/lub układu krążenia, układu oddechowego, układu pokarmowego, układu nerwowego, choroby umysłowe, cukrzycę, nowotwór, chorobę nerek, krwi, tarczycy lub innych gruczołów wydzielania wewnętrznego, układu kostno-stawowego, inne choroby niewymienione powyżej? Jeśli "Tak", prosimy podać jakie? Tak D Tak D 3. Czy przebył(a) Pan(i) uraz, złamanie, które pozostawiły trwałe następstwa, lub czy przebył(a) Pan(i) zabieg, operację lub był(a) w szpitalu? Jeśli.,Tak", prosimy o załączenie kserokopii kart wypisowych ze szpitala. 4. Czyjest Pan(i) osobą niepełnosprawną lub czy starał(a) się/posiada Pan(i) rentę? Tak D Tak D 5_ Czy pali Pan(i) papierosy? Okres palenia: Tak D od do Liczba wypalanych papierosów L...JL...JL...JL...JL...JL...JL...JL...J _ 6. Czy spożywa Pan(i) alkohol systematycznie? Jeżeli "Tak", to jaki alkohol? W jakich ilościach miesięcznie? TakD 7. Czy uprawia Pan(i) sporty ekstremalne (np. lotniarstwo, spadochroniarstwo itp.)? 8. Czyma Pan(i) wadę wzroku lub słuchu? 9. Czy kiedykolwiek Pana(i) wniosek o ubezpieczenie na życie został odroczony, odrzucony lub przyjęty na warunkach niestandardowych? TakD Tak D TakD Dotyczy mężczyzn. 10. Czy był Pan zwolniony ze służby wojskowej? Jeśli "Tak", prosimy o załączenie kserokopii książeczki wojskowej. Tak D AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna Warszawa, tel , fax , Orgall rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st Warszawy. XII Wydział Gospodarczy KRS. Nr KRS NIP KapItał zakładowy: II wplacony w całoscl

15 Wyjaśnienia do pytań, na które udzielono odpowiedzi" Tak" Oświadczenie D Dotyczy OWU GF/02/06/21 Oświadczam, że wypełniając dobrowolnie niniejszy kwestionariusz w sposób pełny, zgodny z prawdą wykorzystałem(am) posiadaną przeze mnie wiedzę dotyczącą stanu mojego zdrowia. będę leczony(a) lub z konsultacji których korzystalem(am), będę korzystać w przyszłości. Upoważniam lekarzy, szpital oraz inne osoby, aby poufnie udzieliły AXA Życie Towarzystwu Ubezpieczeń S.A. informacji związanych z umową. Przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z postanowieniem 37 Ogólnych warunków grupowego na życie z funduszem Optymalny Wybór (o indeksie GF/02/06/21), w okresie trzech lat od daty objęcia mnie ochroną ubezpieczeniową, AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. ponosi odpowiedzialność ograniczoną do wysokości sumy wartości rachunku podstawowego i rachunku dodatkowego, w przypadku podania przeze mnie informacji niezgodnych z prawdą lub zatajenia informacji, o które AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. zapytywało, a w przypadku zdarzeń ubezpieczeniowych objętych dodatkowym zakresem Towarzystwo może być zwolnione z odpowiedzialności w tym zakresie. Jeżeli odpowiedzi nie są napisane moim charakterem pisma, oświadczam że zostały przeze mnie zweryfikowane i pozostają w zgodzie z prawdą, co zaświadczam własnoręcznym podpisem. Wyrażam zgodę na zasięganie przez Towarzystwo informacji dotyczących mojego stanu zdrowia zarówno we wszelkich placówkach służby zdrowia, z których usług korzystalem(am) i będę korzystać w przyszłości, jak i u wszystkich lekarzy, u których byłem(am), D Przyjmuję do wiadomości, że mam prawo wglądu do moich danych osobowych oraz ich poprawiania. Dotyczy OWU GGF/04/01/01 Oświadczam, że wypełniając dobrowolnie niniejszy kwestionariusz w sposób pełny, zgodny z prawdą wykorzystałem(am) posiadaną przeze mnie wiedzę dotyczącą stanu mojego zdrowia. Przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z postanowieniem 12 Ogólnych warunków grupowego na życie Optymalny Wybór (o indeksie GGF/04/01/01), w przypadku zatajenia informacji, o które zapytywało mnie Towarzystwo, lub gdyby informacje przeze mnie podane były niezgodne z prawdą, w okresie trzech lat od daty objęcia mnie ochroną ubezpieczeniową, AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. jest wolne od odpowiedzialności z tytułu umowy podstawowej. W przypadku zawarcia umowy dodatkowej postanowienia zdania poprzedniego stosuje się odpowiednio do wyłączenia odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu umowy dodatkowej względem mnie lub innych osób, których życie lub zdrowie jest przedmiotem. Zgodnie z 13 ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa, o których mowa powyżej, nie mają zastosowania do wypłaty świadczeń z tytułu klauzuli dodatkowej. Wyrażam zgodę na zasięganie przez Towarzystwo informacji dotyczących mojego stanu zdrowia zarówno we wszelkich placówkach służby zdrowia, z których usług korzysta- D Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 oraz art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 1997 r. nr 133, poz. 883) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Chłodnej 51 w celach związanych z działalnością ubezpieczeniową. Zgoda na przetwarzanie moich danych obejmuje także przetwarzanie tych danych w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania tych danych. łem(am) i będę korzystać w przyszłości, jak i u wszystkich lekarzy, u których bylem(am), będę leczony{a) lub z konsultacji których korzystałem(am), będę korzystał(a) w przyszłości. Upoważniam lekarzy, szpital oraz inne osoby, aby poufnie udzieliły AXA Życie Towarzystwu Ubezpieczeń S.A. informacji związanych z umową. Jeżeli odpowiedzi nie są napisane moim charakterem pisma, oświadczam że zostały przeze mnie zweryfikowane i pozostają w zgodzie z prawdą, co zaświadczam własnoręcznym podpisem. Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1) i ust. 2 oraz art. 27 ust. 2 pkt 1) ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 1997 r. nr 133, poz. 883) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Chłodnej 51 w celach związanych z działalnością ubezpieczeniową. Zgoda na przetwarzanie moich danych obejmuje także przetwarzanie tych danych w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania tych danych. Przyjmuję do wiadomości, że mam prawo wglądu do moich danych osobowych oraz ich poprawiania. Dotyczy OWU GOW/07/11/01 Oświadczam, że wypełniając dobrowolnie niniejszy kwestionariusz w sposób pełny, zgodny z prawdą wykorzystałem(am) posiadaną przeze mnie wiedzę dotyczącą stanu mojego zdrowia. będę leczony(a) lub z konsultacji których korzystałem(am), będę korzystał(a) w przyszłości. Upoważniam lekarzy, szpital oraz inne osoby, aby poufnie udzieliły AXA Życie Towarzystwu Ubezpieczeń S.A. informacji związanych z umową. Przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z postanowieniem 25 Ogólnych warunków grupowego na życie Optymalny Wybór (o indeksie GOW/07/11/01), w przypadku zatajenia informacji, O które zapytywało mnie Towarzystwo, lub gdyby informacje przeze mnie podane były niezgodne z prawdą, w okresie trzech lat od daty objęcia mnie ochroną ubezpieczeniową, AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. jest wolne od odpowiedzialności z tytułu umowy podstawowej. W przypadku zawarcia umowy dodatkowej postanowienia zdania poprzedniego stosuje się odpowiednio do wyłączenia odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu umowy dodatkowej względem mnie lub innych osób, których życie lub zdrowie jest przedmiotem. Jeżeli odpowiedzi nie są napisane moim charakterem pisma, oświadczam że zostały przeze mnie zweryfikowane i pozostają w zgodzie z prawdą, co zaświadczam własnoręcznym podpisem. Wyrażam zgodę na zasięganie przez Towarzystwo informacji dotyczących mojego stanu zdrowia zarówno we wszelkich placówkach służby zdrowia, z których usług korzystałem(am) i będę korzystać w przyszłości, jak i u wszystkich lekarzy, u których byłem(am), Miejscowość Data Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1) i ust. 2 oraz art. 27 ust. 2 pkt 1) ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku O ochronie danych osobowych (Dz.U. z 1997 r. nr 133, poz. 883) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Chłodnej 51 w celach związanych z działalnością ubezpieczeniową. zgoda na przetwarzanie moich danych obejmuje także przetwarzanie tych danych w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania tych danych. Przyjmuję do wiadomości, że mam prawo wglądu do moich danych osobowych oraz ich poprawiania. JI Czytelny podpis Ubezpieczonego