PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW

Transkrypt

1 ul. Siedmiogrodzka 1 lok Warszawa tel tel. / fax biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wyboru ubezpieczenia na życie GENERALI. PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW Niniejszy komplet dokumentów zawiera: - deklarację członkowską Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki, - deklarację celu / ulotkę informacyjną - grupowego ubezpieczenie na życie GENERALI, - deklarację przystąpienia do ubezpieczenia GENERALI, - druki przelewu / wpłaty składek. Proszę o złożenie podpisu w miejscach oznaczonych " ", a także zwrócenie uwagi na oświadczenia / pytania, które pojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia GENERALI, również oznaczone " udzielenia odpowiedzi TAK / NIE. " i wymagające Załączone dokumenty winny być wydrukowywane JEDNOSTRONNIE i tylko w takiej formie są przyjmowane celem zgłoszenia do ubezpieczenia. Przekazanie dokumentów nieuzupełnionych (we wszystkich wymaganych polach) bądź wydrukowanych nie jednostronnie może skutkować nie zgłoszeniem do ubezpieczenia w deklarowanym terminie. Składkę za ubezpieczenie prosimy wpłacić niezwłocznie, najlepiej w dniu wygenerowania się niniejszego kompletu dokumentów. Wpłata na koncie Stowarzyszenia WRN powinna pojawić się na koncie SWRN nie później niż 2 dni przed deklarowaną datą początku okresu ubezpieczenia. Numer konta do wpłat pierwszej składki: Komplet dokumentów w oryginale (wraz z potwierdzeniem płatności składki) powinien zostać dostarczony do Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki przed deklarowaną datą przystąpienia do ubezpieczenia. Dokumenty należy wysłać na poniższy adres: Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300, Warszawa lub przekazać opiekunowi w odpowiednim czasie umożliwiającym dostarczenie przez opiekuna dokumentów do Stowarzyszenia przed rozpoczęciem ochrony. Zespół Stowarzyszenia WRN

2 DEKLARACJA CELU - GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE GENERALI Dlaczego warto przystąpić do ubezpieczenia... Ubezpieczenie skonstruowane jest na warunkach grupowego ubezpieczenia, a co za tym idzie wysokość opłacanej składki jest znacznie niższa niż w ubezpieczeniu indywidualnym. Ochrona ubezpieczeniowa w ramach poniższego zakresu działa przez 24 godziny na dobę na całym świecie. Karencje (ograniczenie odpowiedzialności): 3 miesiące - śmierć Ubezpieczonego, pobyt ubezpieczonego w szpitalu (dla osób dokupujących ubezpieczenie GENERALI jako kolejny produkt w ramach członkostwa w SWRN - karencja wynosi 6 m-cy), 6 miesięcy - śmierć Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu, śmierć współmałżonka, śmierć dziecka, poważne zachorowanie Ubezpieczonego, osierocenie dziecka, trwały uszczerbek na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu, 10 miesięcy - urodzenie dziecka, urodzenie dziecka martwego, śmierć rodziców, śmierć teściów. Karencja nie ma zastosowania do zdarzeń będących następstwem nieszczęśliwego wypadku. Brak odpowiedzialności za śmierć ubezpieczonego, która nastąpiła w okresie 3 lat od początku ochrony w wyniku chorób zdiagnozowanych lub leczonych przed datą objęcia ochroną ubezpieczeniową. Zakres ubezpieczenia zgodny z OWU Certum Max nr L z dnia 23 luty 2005 r. Zgon ubezpieczonego w wyniku: Skumulowane wysokości świadczeń: a) wypadku komunikacyjnego zł b) nieszczęśliwego wypadku zł c) zł d) choroby / śmierci naturalnej zł Trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku: a) nieszczęśliwego wypadku - za 1% / za 100% 320 zł / zł b) udaru mózgu lub zawału serca - za 1% / za 100% 180 zł / zł Poważne zachorowanie ubezpieczonego (zawału serca, udaru mózgu, nowotworu złośliwego, niewydolności nerek, leczenia operacyjnego choroby wieńcowej (by-pass), przeszczepu dużych narządów, utraty wzroku, guzów mózgu, oparzenia, operacji aorty, angioplastyki naczyń krwionośnych, operacji zastawek serca, anemii aplastycznej, choroby Creutzfelda-Jakoba, zakażenia wirusem HIV) Osierocenie dziecka przez ubezpieczonego zł Zgon współubezpieczonych: a) współmałżonka ubezpieczonego w wyniku NW zł b) współmałżonka ubezpieczonego zł c) dziecka ubezpieczonego zł d) rodziców oraz teściów ubezpieczonego zł Urodzenie się martwego dziecka zł Urodzenie się dziecka ubezpieczonemu 600 zł Dzienne świadczenie szpitalne za: (min. pobyt w szpitalu 4 dni) a) pobyt ubezpieczonego w szpitalu w wyniku wypadku/dzień b) pobyt ubezpieczonego w szpitalu w wyniku choroby/dzień zł 1-14 dzień - 60 zł dzień - 30 zł 1-14 dzień - 36 zł dzień - 30 zł c) OIOM - dodatkowo 1-5 dzień - 60 zł Miesięczna składka łączna: (w tym składka członkowska w wysokości 6 zł): 41 zł Imię i nazwisko: PESEL: Adres: Oświadczam, że przed wyrażeniem zgody na przystąpienie do ubezpieczenia zostały mi dostarczone przez Stowarzyszenie WRN właściwe warunki ubezpieczenia na trwałym nośniku, za jaki uważa się plik pdf, płytę CD lub format drukowany. data własnoręczny czytelny podpis Oświadczam, że jestem zainteresowany/a przystąpieniem od dnia /dzień /miesiąc /rok do ubezpieczenia proponowanego przez GENERALI Życie. Niniejszym zobowiązuję się wpłacać składkę ubezpieczeniową z góry (do 15 dnia każdego miesiąca) na konto bankowe Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki, ul. Giełdowa 4A lok. 82, Warszawa, prowadzone przez Bank Millenium, o numerze: Jestem świadomy (a), że brak wpłaty w wymaganym terminie powoduje wygaśnięcie ochrony. Jednocześnie upoważniam Stowarzyszenie WRN do przekazywania składki do GENERALI Życie w terminach określonych w polisie. Przyjmuję również do wiadomości, że w rocznicę ubezpieczenia wysokości świadczeń oraz składki mogą ulec zmianie. O ewentualnej zmianie warunków dany ubezpieczony będzie odpowiednio wcześniej poinformowany przez Stowarzyszenie WRN. Wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo Ubezpieczeniowe do SWRN informacji na temat zgłoszonych i wypłaconych świadczeń z tytułu mojego ubezpieczenia. Tym samym, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w rozumieniu ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz..U. nr 101/2002, poz. 926 z późniejszymi zmianami) przez Stowarzyszenie wspierania Rozwoju Nauki i podmioty współpracujące; w tym Nestor Sp. z o.o., Nestor Serwis, Multi Profit Sp. z o.o., Generali Życie. data własnoręczny czytelny podpis * Niniejsza ulotka nie stanowi podstawy do określania zobowiązań z tytułu umowy ubezpieczenia

3 Deklaracja przystąpienia Członka Grupy Otwartej do Umowy Grupowego Ubezpieczenia na Życie CERTUM/CERTUM MAX 1) PROSIMY O WYPEŁNIANIE OBU STRON DEKLARACJI DRUKOWANYMI LITERAMI Nr polisy Nazwa Grupy Otwartej Strona 1 z 2 Nazwa Ubezpieczającego Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki ul. Giełdowa 4A lok. 82, Warszawa Dane Członka Grupy Otwartej Imię i nazwisko Data urodzenia PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) Obywatelstwo 2) (jeśli inne niż polskie) Zawód wykonywany Członek SWRN Data przystąpienia do Grupy Otwartej 3) Adres do korespondencji Ulica, nr domu, nr mieszkania Miejscowość Kod pocztowy Kraj (jeśli inny niż Polska) Tel. komórkowy Podany numer telefonu komórkowego służy także do wysłania w formie SMS informacji dotyczących obsługiwanych umów ubezpieczenia np. klucza aktywacyjnego niezbędnego do zarejestrowania się w Koncie Klienta Składka ochronna Podgrupa nr: 2 Oświadczenia osoby Przystępującej do Umowy Oświadczenie o stanie zdrowia osoby przystepującej do Umowy Oświadczam, że w okresie ostatnich 5 lat stan mojego zdrowia nie uległ istotnemu pogorszeniu, czyli: a) nie byłem(am) leczony(a) szpitalnie, ani nie jest planowane takie leczenie ( z wyjątkiem usunięcia wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego, migdałków, hemoroidów, łagodnych torbieli, przeprowadzenia artroskopii, operacji przepukliny, przegrody nosa, zaćmy, leczenia złamania kości, usunięcia zęba, porodu); b) nie stwierdzono odchyleń od normy w wykonanych badaniach diagnostycznych, powodujących konieczność podjęcia leczenia trwającego dłużej niż 1 miesiąc. Jednocześnie oświadczam, że: a) nie posiadam orzeczenia o częściowej niezdolności do pracy lub służby (tzw. Renta z tytułu niezdolności do pracy) wydanego przez właściwy organ według przepisów o ubezpieczeniu społecznym lub zaopatrzeniu społecznym; b) nie oczekuję na wykonanie zaleconych przez lekarza badań diagnostycznych (za wyjątkiem badań okresowych, związanych z wykonywaną pracą); c) nie rozpoznano u mnie którejkolwiek z wymienionych chorób lub stanów chorobowych przewlekłych: choroba nowotworowa, choroba wieńcowa, zawał serca, wada serca, udar mózgu, przemijające niedokrwienie mózgu(tia), cukrzyca, astma oskrzelowa lub inna przewlekła choroba układu oddechowego, przewlekła choroba wątroby, trzustki lub nerek, zaburzenia psychiczne, choroba alkoholowa, zakażenie wirusem HIV. W przypadku braku możliwości podpisania powyższego Oświadczenia o stanie zdrowia do niniejszej Deklaracji należy dołączyć wypełniony kwestionariusz medyczny. Podpis Członka Grupy Otwartej 1. Oświadczam, że zgodnie z moją wiedzą i przekonaniem wszystkie informacje zawarte w niniejszej deklaracji są prawdziwe i wyczerpujące. Ja, niżej podpisana (y) wyrażam zgodę, aby wszystkie oświadczenia złożone w tej deklaracji oraz innych dokumentach przedłożonych Generali Życie T.U. S.A. w związku z Umową, stanowiły podstawę objęcia mnie ochroną ubezpieczeniową na podstawie tej Umowy. Podpisując deklarację, oświadczam, że chcę skorzystać z zastrzeżenia na moją rzecz ochrony ubezpieczeniowej na zasadach określonych w Umowie i wyrażam jednocześnie zgodę na jej warunki, w tym na wysokość sumy ubezpieczenia. Upoważniam Ubezpieczającego do wyrażania w moim imieniu wymaganej zgody na zmianę warunków zastrzeżonej na moją rzecz ochrony ubezpieczeniowej. 2. Oświadczam, że przed przystąpieniem do Umowy zostały mi doręczone oraz zapoznałam (em) się z warunkami, o których stanowi Umowa zawarta pomiędzy Ubezpieczającym a Generali Życie T.U. S.A. (zwaną dalej Towarzystwem), w tym z Ogólnymi Warunkami Grupowego Ubezpieczenia na Życie CERTUM/CERTUMMax 1), Skorowidzem, zakresem ochrony oraz wysokością sum ubezpieczenia wynikających z Umowy. 3. Oświadczam, że w dniu wypełniania niniejszej Deklaracji: 4. a) jestem hospitalizowany Tak Nie b) przebywam na ponad 14- dniowym zwolnieniu lekarskim 4) Tak Nie W przypadku zaznaczenia w pkt. a) lub w pkt. b) odpowiedzi TAK, konieczne jest dołączenie do niniejszej Deklaracji dokumentacji potwierdzającej okres i warunki objęcia ochroną z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia. Dotyczy wyłącznie osób przystępujących w dacie zawarcia Umowy. Oświadczam, że w ciągu ostatnich 12 miesięcy przebywałem na zwolnieniu lekarskim trwającym nieprzerwanie 4 tygodnie lub więcej Tak Nie W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK, do niniejszej Deklaracji należy dołączyć wypełniony Kwestionariusz medyczny (dostępny u Ubezpieczającego, w oddziałach lub na stronie www. generali.pl). Dotyczy osób przystępujących do Umowy po upływie 3 miesięcy od daty nabycia prawa. 5. Komunikat informacyjny. Ubezpieczycielem i administratorem danych osobowych pozostaje Generali Życie T.U. S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Postępu 15b. Pani/Pana dane będą przetwarzane w celu zawarcia i wykonania Umowy oraz - w ramach usprawiedliwionego celu administratora - dla potrzeb marketingu produktów i usług własnych administratora. O ile Pani/Pana wyrazi odrębną zgodę dane mogą być przetwarzane dla celów marketingowych także w przyszłości albo udostępnione do podmiotów z Grupy Generali w Polsce (w szczególności: Generali T.U. S.A.. Generali Finanse Sp. z o.o., Generali PTE S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Postępu 15B) w celach marketingowych. Podanie danych jest dobrowolne i przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do danych oraz ich poprawianie, jak również prawo odwołania zgody. Podpis Członka Grupy Otwartej Podpis osoby upoważnionej przez Pośrednika DATA Objaśnienia 1) Wybierz właściwą wersję produktu. 2) W przypadku posiadania podwójnego obywatelstwa, z których jedno jest amerykańskie, należy podać obywatelstwo amerykańskie. 3) O ile Ubezpieczający nie określił inaczej w odrębnych zapisach, datą nabycia prawa przystąpienia do Umowy jest późniejsza za dat: data początku okresu ubezpieczenia lub data przystąpienia do Grupy Otwartej. 4) Nie dotyczy przebywania na zwolnieniu lekarskim z powodu sprawowania opieki nad chorym Członkiem Rodziny. Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą przy ul. Postępu 15B, Warszawa, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 25952,kapitał zakładowy PLN, w pełni opłacony, NIP Spółka należy do Grupy Generali figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26.

4 Deklaracja przystąpienia Członka Grupy Otwartej do Umowy Grupowego Ubezpieczenia na Życie CERTUM/CERTUM MAX 1) PROSIMY O WYPEŁNIANIE DRUKOWANYMI LITERAMI Nr polisy Nazwa Grupy Otwartej Strona 2 z 2 Zgody i Upoważnienia* *O ile nie wyraża Pan/Pani zgody na którekolwiek z poniższych upoważnień, prosimy o jego skreślenie. 1. Wyrażam zgodę na doręczenie wszelkiej dokumentacji związanej z Umową ubezpieczenia oraz korespondencji kierowanej przez Generali Życie T.U. S.A. w trakcie trwania Umowy, na wskazany przeze mnie adres lub za pośrednictwem serwisu informacyjno-transakcyjnego Konto Klienta. 2. Upoważniam podmioty prowadzące działalność leczniczą do udzielenia na wniosek Generali Życie T.U. S.A., pełnej informacji, w tym dokumentacji, dotyczącej mojego stanu zdrowia - z wyłączeniem wyników badań genetycznych - w tym historii choroby, jak również przyczyny śmierci, w celu dokonania oceny ryzyka lub prowadzenia postępowania celem ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń lub wysokości świadczenia; niniejsze upoważnienie nie wygasa z dniem mojej śmierci. 3. Upoważniam Narodowy Fundusz Zdrowia do udzielenia na wniosek Generali Życie T.U. S.A., danych o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności oraz wysokości odszkodowania lub świadczenia. 4. Upoważniam Generali Życie T.U. S.A. do udostępnienia na żądanie innego zakładu ubezpieczeń przetwarzanych przez Generali Życie T.U. S.A. moich danych osobowych, w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji danych podanych przez Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego lub osobę na rzecz której ma zostać zawarta Umowa, ustalenia prawa do świadczenia z tytułu Umowy i wysokości tego świadczenia, a także do udzielenia posiadanych informacji o przyczynie śmierci lub informacji niezbędnych do ustalenia prawa uprawnionego do świadczenia z tytułu Umowy lub jego wysokości. Uposażeni (łączna wartość powinna wynosić 100%) Uposażonych można również wskazać/zmienić za pośrednictwem Konta Klienta Jako Uposażonych do otrzymania świadczenia z tytułu Umowy Podstawowej w wysokości kwoty odprawy pośmiertnej wyznaczam osoby uprawnione zgodnie z Art. 93 Kodeksu Pracy. Jednocześnie upoważniam Pracodawcę do przekazania Towarzystwu informacji o danych osób uprawnionych wraz z podaniem wysokości należnego im świadczenia. Jako Uposażonego/Uposażonych do otrzymania części świadczenia z tytułu Umowy Podstawowej pozostałej po zaspokojeniu roszczeń osób uprawnionych do wysokości kwoty odprawy pośmiertnej, o której mowa powyżej lub/i z tytułu Umów Dodatkowych dotyczących mojej śmierci wyznaczam: Imię i nazwisko Adres Data urodzenia % świadczenia Oświadczenie o pozostawaniu w związku nieformalnym Oświadczam, że pozostaję z PESEL/Data urodzenia (w przypadku w związku Panem/Panią obcokrajowców) nieformalnym. (Imię i Nazwisko Partnera) Wskazanie Partnera oznacza, że ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umów Dodatkowych dotyczących Współmałżonka będą objęte zdarzenia dotyczące wyłącznie Partnera - również wówczas, gdy Ubezpieczony formalnie pozostaje lub będzie pozostawał na dzień zdarzenia w związku małżeńskim z inną osobą. Wskazanie Partnera jest możliwe wyłącznie w przypadku umów, gdzie strony Umowy przewidziały taką możliwość. Pozostałe oświadczenia 1. Wyrażam zgodę na udostępnienie i dalsze przetwarzanie moich danych osobowych, w tym objętych tajemnicą ubezpieczeniową, podmiotom należącym do Grupy Generali w Polsce (w szczególności: Generali T.U. S.A., Generali Finance Sp. z o.o., Generali PTE S.A. z siedzibami w Warszawie, przy ul. Postępu 15B) w celach marketingowych tych podmiotów. 2. Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Generali Życie T.U. S.A oraz podmiotów z Grupy Generali w Polsce drogą elektroniczną, w tym za pośrednictwem telekomunikacyjnych urządzeń końcowych, informacji promocyjnych i handlowych dotyczących produktów i usług podmiotów z Grupy Generali w Polsce. 3. Zostałam(em) poinformowana(y), że Generali Życie T.U. S.A. udostępnia za pośrednictwem strony internetowej konto.generali.pl serwis informacyjno-transakcyjny o nazwie Konto Klienta. Data Podpis Członka Grupy Otwartej Podpis osoby upoważnionej przez Pośrednika Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą przy ul. Postępu 15B, Warszawa, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 25952,kapitał zakładowy PLN, w pełni opłacony, NIP Spółka należy do Grupy Generali figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26.

5 DEKLARACJA CZŁONKOWSKA STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI Zarejestrowanego pod numerem KRS: w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy KRS Nazwisko: Imię: ID członka: PESEL: Wykształcenie: Aktualnie wykonywany zawód: Adres korespondencyjny: Nr tel. komórkowego: Nr tel. stacjonarnego: Adres Osoba rekomendująca / polecająca nowego członka: OŚWIADCZENIE Wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, oraz zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień, w szczególności opłacania składki członkowskiej określonej w deklaracjach celów. Jednocześnie wyrażam zgodę na wysyłanie przez stowarzyszenie wszelkich powiadomień drogą elektroniczną, a odnośnie informacji o Walnym Zgromadzeniu poprzez zamieszczenie na stronie internetowej. Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 październik 1997r. nr 133, poz.883) z późniejszymi zmianami wyrażam zgodę na używanie przez Stowarzyszenie oraz podmioty z nim współpracujące moich danych osobowych, zawartych w niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych przez Stowarzyszenie. data własnoręczny czytelny podpis NABYCIE CZŁONKOSTWA (wypełniają władze Stowarzyszenia) Z dniem (rok - miesiąc - dzień) na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią: Agnieszka Murawska, numer PESEL: w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Zarząd Stowarzyszenia

6 Pierwszą składkę za ubezpieczenie prosimy wpłacić niezwłocznie, najlepiej w dniu wygenerowania się niniejszego kompletu dokumentów. Wpłata na koncie Stowarzyszenia WRN powinna pojawić się na koncie SWRN nie później niż 2 dni przed deklarowaną datą początku okresu ubezpieczenia. Przykład: zgłoszenie do ubezpieczenia od 1 stycznia, zaksięgowanie składki w dniu do godziny nr rachunku odbiorcy: nazwa odbiorcy Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki odbiorca: Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki ul. Giełdowa 4A lok Warszawa nazwa odbiorcy cd. nr rachunku odbiorcy kwota: nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie (wpłata) ul. Giełdowa 4A lok. 82, Warszawa * waluta kwota P L N zleceniodawca: nazwa zleceniodawcy nazwa zleceniodawcy tytułem tytułem: Ubezpieczenie na życie GENERALI + składka członkowska SWRN Ubezpieczenie na życie GENERALI + składka członkowska SWRN opłata... opłata pieczęć, data, podpis (y) zleceniodawcy Terminy płatności KOLEJNYCH składek - do 15 dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc ochrony np. do 15 stycznia za miesiąc luty.