Dodatkowe punkty.. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. Do projektu Małopolski Uniwersytet Kompetencji szkolenia językowe i komputerowe dla Małopolan

Transkrypt

1 Data wpływu do Organizatora: Dodatkowe punkty.. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Do projektu Małopolski Uniwersytet Kompetencji szkolenia językowe i komputerowe dla Małopolan Wybieram kurs: ECDL Start (szkolenie komputerowe) TOEIC (kurs języka angielskiego) 1. Imię i nazwisko 2. PESEL Wiek w chwili przystępowania do projektu 4. (ukończone x lat) 5. Wykształcenie lub rodzaj ukończonej szkoły (np. Liceum, Szkoła Podstawowa, Szkoła Policealna, itp.) 6. Ulica DANE TELEADRESOWE 7. Nr budynku 8. Nr lokalu 8. Miejscowość 10. Kod pocztowy 9. Województwo 12. Powiat 10. Obszar miejski wiejski 11. Telefon 15. DANE DOTYCZACE SYTUACJI EKONOMICZNEJ I ZAWODOWEJ 12. Dochód w rodzinie poniżej 500 zł na osobę Tak Nie 13. Jestem bezrobotna/y (zarejestrowana/y w Urzędzie Pracy) 14. Jestem nieaktywna/y zawodowo (bezrobotna/y niezarejestrowana/y w Urzędzie Pracy) 15. Jestem zatrudniony/samozatrudniony w: DANE UCZESTNIKA 3. Miejsce urodzenia Tak Tak Nie Nie Nazwa zakładu pracy Adres zakładu pracy Status pracodawcy prowadzę własną działalność gospodarczą mikroprzedsiębiorstwo (od 2 do 9 pracowników) małe przedsiębiorstwo (od 10 do 49 pracowników) średnie przedsiębiorstwo (od 50 do 249 pracowników) duże przedsiębiorstwo (powyżej 249 pracowników) administracja publiczna organizacja pozarządowa inne, jakie?... 1 Powiat zatrudnienia NIP zakładu pracy Zajmowane stanowisko Staż pracy zawodowej

2 Kandydat deklaruje chęć uczestnictwa w szkoleniu (proszę wybrać wyłącznie jeden rodzaj szkolenia zaznaczając x): 1 Dziennym (średnio 2 x 4 godziny dydaktyczne, w dni robocze, z zapewnionym cateringiem kawowym ) 3 Zaocznym (w soboty, 6 godzin dydaktycznych z zapewnionym cateringiem kawowoobiadowym ) Preferowane miejsce szkolenia: Miejscowość :. STOPIEŃ OBSŁUGI KOMPUTERA LUB ZNAJOMOŚCI JĘZYKA ANGIELSKIEGO (niepotrzebne skreślić): zerowy podstawowy średniozaawansowany lub wyższy DLA UCZESTNIKÓW KURSU KOMPUTEROWEGO Wybieram moduły (należy wybrać 3 moduły): Użytkowanie komputerów Przetwarzanie tekstów Arkusze kalkulacyjne Podstawy technik informatycznych Grafika menedżerska i prezentacyjna Bazy danych Oświadczam, że: Zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji do Projektu Małopolski Uniwersytet Kompetencji szkolenia językowe i komputerowe dla Małopolan nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, potwierdzam prawdziwość przekazanych przeze mnie informacji. 2

3 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU Ja, niżej podpisany/a... (Imię i nazwisko składającego oświadczenie) PESEL:.. zamieszkały/a:.. oświadczam, iż: - jestem osobą w wieku lata, - posiadam wykształcenie co najwyżej średnie, tzn. mam ukończoną szkołę: podstawową gimnazjalną ponadgimnazjalną (np. zasadniczą szkołę zawodową) średnią (zdany egzamin maturalny) pomaturalną (np. policealne studium) - zamieszkuję tereny wiejskie lub miasto do 50 tys. mieszkańców w Województwie Małopolskim, - dochód na 1 członka w mojej rodzinie wynosi (niepotrzebne skreślić): mniej 500 zł na osobę więcej niż 500 zł na osobę - mieszkam na terenie (niepotrzebne skreślić): wiejskim miejskim - jestem osobą (niepotrzebne skreślić): bezrobotną pracująca lub samozatrudnioną - mam ukończone 50 lat (skreślić jeśli nie dotyczy) nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, potwierdzam prawdziwość przekazanych przeze mnie informacji. 3

4 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisany/a... (Imię i nazwisko składającego oświadczenie) PESEL:.. zamieszkały/a:.. Telefon kontaktowy:... oświadczam, iż: wyrażam chęć i zgodę na uczestnictwo w Projekcie pn. Małopolski Uniwersytet Kompetencji szkolenia językowe i komputerowe dla Małopolan - Nr Projektu POKL /13 zostałem/am poinformowany/a, ze projekt Małopolski Uniwersytet Kompetencji szkolenia językowe i komputerowe dla Małopolan jest finansowany z budżetu państwa oraz ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał Ludzki, Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Poddziałanie Podwyższanie kompetencji osób dorosłych w zakresie ICT i znajomości języków obcych; zapoznałem/łam się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie i akceptuję jego warunki; należę do grupy osób uprawnionych do skorzystania ze wsparcia zgodnie z Regulaminem uczestnictwa w projekcie oraz zgłaszam chęć wzięcia udziału w szkoleniu oferowanym przez Projekt Małopolski Uniwersytet Kompetencji szkolenia językowe i komputerowe dla Małopolan ; - zamieszkuję na terenie woj. Małopolskiego, na terenach wiejskich lub miast do 50 tys. mieszkańców, - mam ukończone 25 lat, nie więcej jednak niż 64 lata, - posiadam co najwyżej wykształcenie średnie. nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, potwierdzam prawdziwość przekazanych przeze mnie informacji. 4

5 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu pn. Małopolski Uniwersytet Kompetencji szkolenia językowe i komputerowe dla Małopolan oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu Małopolski Uniwersytet Kompetencji szkolenia językowe i komputerowe dla Małopolan, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej Wojewódzki Urząd Prawy w Krakowie, Kraków, Plac Na Stawach 1, Beneficjentowi realizującemu Projekt - Fundacji Studentów i Absolwentów Uniwersytetu jagiellońskiego BRATNIAK, ul. Piastowska 47, Kraków. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU 5